Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ми последствиями для пациентов, нуждающихся в хирургической помощи. Принципиально следует выделять следующие группы:
Радикальные операции – это такие вмешательства,
которые позволяют достичь оптимальных (радикальных)
результатов лечения (аппендэктомия, холецистэктомия,
грыжесечение, удаление доброкачественных опухолей, удаление инородных тел из различных органов или полостей,
некоторые виды ампутаций и мн.др.).
Паллиативные вмешательства осуществляются с
главной целью облегчить страдания больного, если причину заболевания устранить не представляется возможным.
Например, при стенозе антрального отдела желудка вследствие неоперабельного рака можно (и нужно) наложить гастроэнтероанастомоз для прохождения пищи. К этой категории следует отнести резекцию желудка или толстой кишки
при уже имеющихся метастазах в другие органы, которые
удалить невозможно. Паллиативные вмешательства, чаще
всего, используются в онкологической практике.
По срочности выполнения разливают экстренные,
срочные, отсроченные и плановые операции.
Экстренные операции нужно выполнять немедленно,
их задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Примерами могут служить следующие патологические состояния:
острая дыхательная недостаточность, обусловленная закупоркой верхних дыхательных путей из-за попадания туда
различных инородных тел или аспирации рвотных масс,
массивное кровотечение (ранение магистральных сосудов
или их аррозия), внезапная остановка сердца, при которой
необходимо выполнить прямой массаж сердца и др. Некоторые хирурги считают нужным среди экстренных операций
выделять еще подгруппу так называемых неотложных вме-
шательств, то есть таких экстренных, которые нельзя отло-
360
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
жить ни на сколько. Неотложные вмешательства являются,
по сути, разновидностью реанимационного пособия.
К срочным операциям относятся те, которые нельзя от-
ложить на длительный срок в связи с неуклонным прогрессированием хирургической патологии, угрожаемой жизни
пациента. Практика показывает, что отложить срочные операции позволительно лишь на тот срок, который необходим
для верификации диагноза и проведения необходимой предоперационной подготовки больного. К этой категории относятся все острые хирургические заболевания брюшной
полости (острый аппендицит, перфоративная язва желудка
или двенадцатиперстной кишки, деструктивный холецистит, панкреонекроз, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и т.п.). Срочные операции показаны и при некоторых видах закрытой травмы живота.
Каждый хирург знает незыблемый постулат: если речь
идет о хирургическом заболевании или ранении, при котором необходима срочная операция, в его распоряжении не
более 2 часов (от момента постановки диагноза до начала
операции).
Отсроченные операции занимают промежуточное место между срочными и плановыми операциями. Как правило, больные поступают в экстренном порядке, им показана
операция, которую вовсе не обязательно выполнять в пределах первых 2 часов.
Поскольку есть необходимость выполнения каких-либо дополнительных методов аппаратного дообследования,
на которое необходимо определенное время. Например,
механическая желтуха, остановившееся кровотечение желудочно-кишечного тракта и др. Операция в подобных
случаях просто отсрочена на сутки или более. Длительное
откладывание (отсрочка) может привести к невозможности
выполнения полноценного радикального вмешательства
361
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
вследствие прогрессирования патологического процесса,
поэтому недопустима.
Плановые операции – это такие вмешательства, которые можно осуществить через несколько дней, а иногда и
недель после установления полного клинического диагноза и без какого-либо ущерба для больного. При плановых
операциях всегда имеется достаточно времени для полноценной подготовки к вмешательству. Типичными примерами плановых операций являются вмешательства по поводу
хронического холецистита, язвенной болезни желудка и
12-п. кишки, варикозном расширении вен нижних конечностей, плановые грыжесечения, операции на сосудах при
облитерирующем атеросклерозе и др.
Среди пациентов, нуждающихся в плановых вмешательствах, особую категорию составляют онкологические
больные, которых не рекомендуется готовить к операции
более двух недель.
Операции могут быть одно-, двух-, а также многомоментными (s. многоэтапными). В большинстве случаев операции одномоментные (одноэтапные). Например, в связи с
тяжелым состоянием больного при механической желтухе
на первом этапе следует выполнить паллиативную операцию – декомпрессию желчевыводящей системы (наложение
стомы или внутреннего билио-дигестивного анастомоза), а
после ликвидации желтухи уже вторым этапом выполняется необходимое радикальное вмешательство (какие–либо
реконструкции, удаление опухолей и т.д.).
В зависимости от объема и травматичности выделяют следующие операции: малого объема и травматичности,
среднего объема и травматичности, большого объема и травматичности. Примером первой подгруппы может служить
аппендэктомия, грыжесечение (кроме диафрагмальных и
послеоперационных грыж). Вероятность возникновения осложнений при этих операциях невелика. Примерами второй
362
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
подгруппы являются вмешательства на желчном пузыре,
органосохраняющие операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, большие послеоперационные грыжи и другие
вмешательства, на выполнение которых не требуется более
2–3 часов. Примерами операций большого объема могут
служить реконструктивные операции на желчевыводящих
путях, на магистральных сосудах, а также экзартикуляции
конечностей и многие другие.
Травматичность операции определяется следующими
факторами: механическим повреждением в области оперативного вмешательства, неизбежной кровопотерей, нарушением питания тканей и органов (особенно жизненно
важных), болевыми раздражениями и пр. Каждый хирург
должен стремиться выполнить оперативное пособие с минимальной травматичностью и минимальной кровопотерей.
Следует заметить, что градация по объему и травматичности весьма условна. Даже самая простая операция,
выполняемая неумело плохо подготовленным хирургом,
может превратиться в очень сложную и травматичную процедуру. Особо следует опасаться ятрогенных повреждений.
По инфицированности все операции подразделяют на
чистые, условно чистые и загрязненные (контаминированные).
Чистые операции не сопровождаются вскрытием внутренних органов, отсутствуют признаки воспаления и не нарушается асептичность по ходу вмешательства.
Условно чистые, то есть операции, где просвет полых
органов вскрывается, однако содержимое их не изливается
в брюшную полость.
К загрязненным (контаминированным) относятся такие, во время которых происходит истечение содержимого
органов в брюшную полость или происходит непредвиденное вскрытие гнойника (парааппендикулярного абсцесса и
363
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
др.), а также при повреждении полых органов во время закрытой или открытой травмы живота.
Различают абсолютные и относительные показания
к операциям. Абсолютные показания определяются тогда,
когда только операция может предотвратить летальный исход.
Относительные показания определяются тогда, когда данное хирургическое заболевание не представляет непосредственной угрозы жизни пациента. К этой подгруппе
относятся все косметические операции.
По доступу различают: классический, минидоступ,
лапароскопический.
По объему кровопотери: операции с легкой, средней
и тяжелой кровопотерей. Этот показатель имеет исключительное значение для ведения послеоперационного периода
и дальнейшей реабилитации больных.
Кроме того, принято выделять первичные и повторные операции, а также типичные и атипичные.
В некотором роде особняком стоят, так называемые,
симультанные операции. Это операции, выполняемые в
один и тот же операционный день одним этапом, но по поводу разных хирургических патологий. Например, грыжесечение по поводу пупочной грыжи и варикозного расширения
вен нижней конечности. В данном случае нозологии разные
и потому операция симультанная. Если одновременно выполняются грыжесечения по поводу двухсторонних косых
паховых грыж (диагноз одинаковый) – операция симультанной считаться не может.
Требования к операции: минимальная травматичность,
хороший адекватный доступ, тщательный гемостаз, соблюдение асептики, подсчет салфеток перед зашиванием операционной раны.
364
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Участники операции: хирург (хирурги), ассистенты
хирурга, операционная сестра (сестры), анестезиолог, анестезистка, санитарки.
Интраоперационные осложнения (хирургические,
анестезиологические). За это звено медицинской помощи
отвечают все участники операционной бригады, в особенности оперирующий хирург и анестезиолог, осуществляющий обезболивание. Особое значение профилактике интраоперационных осложнений следует уделять у экстренных
больных.
Вопросы тестового контроля
по теме «Хирургическая операция»
1. Хирургическая операция – это: а) специфическое
медицинское механическое воздействие на ткани и органы,
б) преследует диагностическую, лечебную или профилактическую цель, в) выполняемая хирургом-профессионалом,
г) любое воздействие на органы и ткани, д) выполняемое
любым медицинским работником.
2. К диагностическим операциям относятся:
а) биопсия, б) медиастиноскопия, в) артроскопия, г) аппендэктомия, д) тромбэктомия.
3. К лечебным операциям относятся: а) биопсия, б) медиастиноскопия, в) некрэктомия, г) аппендэктомия, д) тромбэктомия.
4. Что обычно входит в состав премедикации: а) промедол 2 % 1мл, б) атропин 0,1 % 1мл, в) димедрол 1 % 1мл,
г) строфантин 0,05 % 1мл, д) преднизолон 60мг.
5. Для обработки операционного поля используют:
а) 5 % спиртовой раствор йода, б) 1% спиртовой раствор
йода, в) 1% раствор бриллиантового зеленого, г) 5% раствор
спирт-таннина, д) 1% раствор хлоргексидина.
6. Минимальный объем оперативного вмешательства показан при: а) повторных операциях, б) операциях
365
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
по жизненным показаниям, в) хронических заболеваниях,
г) у больных трудоспособного возраста, д) кровотечении.
7. Радикальные операции – это: а) которые позволяют
достичь оптимальных результатов. б) облегчить страдания
больного, если причину заболевания устранить невозможно, в) нужно выполнять немедленно, задержка угрожает
жизни больного, г) нельзя отложить на длительный срок в
связи с неуклонным прогрессированием болезни, д) можно
отложить на какой–то срок
8. Операции, требующие вскрытия просвета желудочно–кишечного тракта, относятся к: а) асептическим, б) неасептическим, в) гнойным, г) экстренным, д) срочным.
9. По времени выполнения выделяют следующие виды
операций: а) плановые, б) экстренные, в) лечебные, г) одномоментные, д) пробные.
10. К основным опасностям операции относят: а) кровотечение, б) шок, в) инфицирование ран и полостей, г) повреждение жизненно важных органов, д) все перечисленное
верно.
11. Паллиативные вмешательства – это: а) позволяют
достичь оптимальных результатов, б) облегчить страдания
больного, в) требующие немедленного выполнения, г) нельзя откладывать на длительный срок, д) можно осуществить
после установления полного клинического диагноза и без
какого–либо ущерба для больного.
12. Экстренные операции – это: а) позволяют достичь
оптимальных результатов, б) облегчить страдания больного, в) нужно выполнять немедленно, их задержка угрожает
жизни больного, г) нельзя отложить на длительный срок,
д) можно отложить
13. Неотложные операции – это: а) позволяют достичь
оптимальных результатов, б) облегчить страдания больного, в) можно выполнить после дообследования больного,
366
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
г) нельзя отложить ни на какой срок, поскольку это смертельно опасно, д) нет правильного ответа.
14. Плановые операции – это: а) позволяют достичь
оптимальных результатов, б) облегчить страдания больного, в) требуют незамедлительного выполнения, г) можно отложить на несколько часов, д) можно осуществить в любой
отсроченный период.
15. По операционному доступу различают вмешательства: а) классические, б) старинные, в) миниинвазивные,
г) эндоскопические, д) фиброскопические.
Вопросы для блиц-собеседования
по теме «Хирургическая операция»
1. Дайте характеристику целесообразности диагностических операций.
2. Что такое эксплоративные вмешательства?
3. Классификация оперативных пособий по срочности
их выполнения
4. Дайте характеристику одно-, двух-, и много моментных операций.
5. Как следует классифицировать операции в зависимости от их продолжительности, объема и кровопотери?
6. Как следует классифицировать операции по фактору инфицированности?
7. Как следует понимать абсолютные и относительные
показания для операций?
8. Как следует классифицировать операции по фактору травматичности?
9. Исходя из каких соображений выбирается оперативный доступ?
10. Какие могут быть осложнения сердечно-сосудистого плана во время оперативного пособия?
11. Охарактеризуйте суть тромбоэмболических осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
367
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
12. Что такое симультанные операции?
13. Что следует подразумевать под малоинвазивными
операциями?
14. Чем отличаются типичные операции от нетипичных вмешательств?
15. В чем состоят преимущества эндоскопических
операций? Современные возможности эндоскопической хирургии?
Клинические ситуационные задачи
по теме «Хирургическая операция»
1. В приемный покой обратился пациент А., 48 лет,
которому предстоит плановая операция по поводу паховой грыжи. При осмотре больного хирург обнаружил, что
в области предполагаемого операционного поля волосы отсутствуют, имеется разлитая гиперемия кожи и единичные
красные узелки в области волосяных фолликулов. Больной объяснил, что, готовясь к операции, он самостоятельно сбрил волосы на животе за день до госпитализации. Как
должен поступить хирург?
2. В плановый операционный день одной бригаде
хирургов предстоит сделать операции у трех больных по
поводу полипа желудка, паховой грыжи и фиброаденомы
молочной железы. Составьте рациональную очередность
поступления больных в операционную.
3. В хирургическом отделении находится больная
52 лет, с хроническим калькулезным холециститом. При обследовании врач выявил у нее тромбофлебит нижних конечностей. Какие дополнительные методы обследования нужно назначить больной?
4. При осмотре больного 18 лет, на вторые сутки после
аппендэктомии врач выявил, что у пациента внезапно усилились боли в животе, появились бледность, тахикардия,
гипотония, эритропения. Какое осложнение возникло?
368
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
5. В порядке неотложной помощи в больницу поступили одновременно три пациента: мужчина 45 лет с профузным продолжающимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки; больная 76 лет с острым холециститом без
признаков перитонита и женщина 26 лет с подозрением на
острый аппендицит. Как должны поступить дежурные хирурги в порядке оказания им помощи?
6. В хирургическом отделении находится больной
55 лет, у которого язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки вызвала непроходимость выходного отдела желудка.
Дефицит массы тела за 5 месяцев составил 32 кг. Какова лечебная тактика должна быть у данного больного?
7. У больного с ожирением 3 степени выполнена операция по поводу перфоративного аппендицита. Через 4 ч. в
области послеоперационной раны появилась распирающая
интенсивная боль на фоне высокой температуры. При осмотре раны гноя нет. Какое осложнение следует иметь в виду?
8. Если у женщины 40 лет на вторые сутки после аппендэктомии развился отек правой нижней конечности, то в
чем, скорее всего, заключена его причина?
9. Что делать, если в первые часы после операции
больной испытывает затруднения при мочеиспускании?
10. Необходима ли специальная подготовка к операции больного с гигантской вентральной грыжей и если нужна, то в чем она должна заключаться?
Тема 4.3. Послеоперационный период
Актуальность. Плохо проведенный послеоперационный период, особенно первые дни после операции, может
привести к неблагоприятному исходу и удлинить послеоперационный период. В послеоперационный период все
направлено на восстановление физиологических функций
369
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025