Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
происшествия или при выполнении транспортировки пострадавшего в ближайший травматологический или общехирургический стационар.
Чаще других шоком осложняются повреждения таза (в
20% случаев), при травме живота – в 15%, груди, позвоночника, бедра – в 5%, при переломах голени – в 2–3%. В целом, шоковое состояние наблюдается у 2,5% пострадавших,
госпитализированных с травматическими повреждениями
различной локализации и характера. Для возникновения
шока большое значение имеет фон, на котором он развивается: депрессия психики, переохлаждение, перегревание,
истощение, фоновая патология и т.п.
В симптоматике шока различают две фазы: эректильную и торпидную.
Эректильную фазу практическим врачам удается наблюдать не часто, т.к. она быстротечна, длится считанные
минуты, часто просто не диагностируется и не дифференцируется с возбуждением, вызванным испугом, алкогольным
опьянением, отравлением, расстройством психики и т.п.
Эректильная фаза проявляется в следующем. Пострадавший в сознании, лицо бледное, взгляд испуганный, беспокойный. Четко выражено двигательное и речевое возбуждение. Пациент жалуется на боль, громко кричит, настойчиво
требует к себе внимания. При попытке собрать анамнез (обстоятельства травмы) путается, мысли сбивчивые, эйфоричен и не отдает себе отчета о тяжести своего состояния, не
адекватен. Пациент может внезапно вскочить с носилок или
каталки, предпринять попытки к бегству. Удержать его трудно, т.к. он оказывает сильное сопротивление. Мускулатура
напряжена, отмечается гиперстезия, рефлексы сухожильные повышены, дыхание учащенное, неравномерное. Пульс
напряженный, АД может даже некоторое время быть повышенным вследствие выброса «стрессового адреналина».
310
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Точно установлено, что, чем ярче выражена эректильная фаза шока, тем более тяжело будет протекать следующая
(торпидная) фаза – глубокого угнетения всех регуляторных
систем организма.
Торпидная фаза проявляется глубоким психическим
угнетением, безучастным отношением ко всему окружающему, резком снижении реакции на боль, при сохраненном,
как правило, сознании. Отмечается падение артериального
и венозного давления. Пульс учащен, слабого наполнения,
температура тела понижена, дыхание частое и поверхностное. Кожа холодная, покрыта липким потом. Наблюдается
жажда.
Патогенез торпидной фазы объясняется тем, что все
функциональные звенья соединяются воедино. В ответ на
сверхсильное раздражение, поступающее в центральную
нервную систему, резко усиливается функция симпато-адреналовой системы, что приводит сначала к рефлекторному
спазму, а затем к атонии периферических сосудов, которая
завершается повышенной проницаемостью стенок сосудов
и плазмопотерей.
В конечном итоге резко уменьшается объем ОЦК, возникает гиповолемия. В сердце не поступает достаточного
количества крови, ударный и минутный объем снижаются.
Формируется универсальный симптом шока – гипотония,
которая приводит к циркуляторной гипоксии, что резко нарушает функцию жизненно важных органов: мозга, почек,
печени и т.п. При прогрессировании клиники и неоказании
экстренной помощи пострадавшему, может возникнуть терминальное состояние.
Исходя из сугубо исторических, а в большей степени
педагогических целей, считаем весьма уместным довести
до сведения студентов то классическое описание торпидной фазы шока, которое приводит Н.И.Пирогов в «Началах
общей военное-полевой хирургии» (1865). «С оторванной
311
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном
пункте неподвижно. Он не кричит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело его холодное, лицо бледное, как у трупа. Взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцем, с
частыми промежутками. На вопросы окоченелый или вовсе
не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом,
дыхание также едва приметно…».
Первая степень (легкая) шока обычно развивается
при травмах средней тяжести. Для нее характерны бледность
кожных покровов, заторможенность, мышечная дрожь, учащенное дыхание (до 25 в минуту), пульс до 90–100 ударов в
минуту, снижение АД до 100/60мм рт.ст.
Вторая степень (средней тяжести) характеризуется
уже более тяжелым общим состоянием организма: резкая
бледность, холодный липкий пот. Пациент заторможен, говорит тихо, медленно. Дыхание поверхностное до 30 в минуту, пульс – до 120, АД до 85/60мм рт.ст. Температура тела
понижена.
Третья степень (тяжелая) наблюдается при множественных повреждениях. Общее состояние тяжелое, кожа
и слизистые бледного или синюшного цвета, на вопросы
отвечает едва слышным голосом. Дыхание поверхностное,
частое. Пульс 120–130 в минуту, слабого наполнения, аритмичный. АД резко снижено – 60/30мм рт.ст.
Четвертая степень шока характеризуется тяжелейшим состоянием пострадавшего. Сознание и рефлексы отсутствуют, пульс нитевидный, временами не определяется,
дыхание редкое и поверхностное, АД ниже 60мм.рт.ст.
Очень важно отметить, что раннее выявление симптомов шока, проведение противошоковых мероприятий предупреждает его переход в более тяжелую стадию. На месте
происшествия должны осуществляться профилактические
противошоковые мероприятия: остановка кровотечения,
312
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
обезболивание, иммобилизация, ограждение пациента от
воздействия высоких или низких температур.
Эти крайне важные лечебные меры продолжают в
машине скорой помощи или лучше в специализированной
противошоковой машине СМП. Ошибочным считается введение лекарственных средств внутримышечно или подкожно. Единственно целесообразный метод введения лекарств
при шоке – внутривенный. Лечение травматического шока
осуществляют травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.
Первоочередной задачей инфузионной терапии при
шоке является восполнение ОЦК, прерывание шокогенной
импульсации, нормализация реологических свойств крови,
коррекция метаболических нарушений и лечение органных
расстройств. Прерывание шокогенной импульсации достигается введением наркотических или ненаркотических
анальгетиков, выполнение местных новокаиновых блокад.
Нормализация реологических свойств крови достигается внутривенным введением плазмозаменителей (реополиглюкин, рондекс, желатиноль, кристалоидов, глюкозы).
При сочетании травматического и геморрагического шока
необходимо введение эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы. Коррекция метаболизма сводится к нормализации окислительно–восстановительных процессов, что
достигается устранением гипоксии и респираторного ацидоза. Пострадавшему осуществляется инсуфляция кислорода, а в необходимых случаях – ИВЛ.
Наряду с этим показаны: витаминотерапия
(С-2000 мг, В
и В6 –5% –5–7 мл), антигистаминные препа-
1
раты (димедрол 1%–2мл, супрастин 2% – 2мл, пипольфен
2,5% – 2мл), минералы (хлористый кальций 10% –50мл,
хлористый натрий 10% – 200 мл, сернокислая магнезия 25%
–10мл, бикарбонат натрия – 4% – 100мл), а также гепарин
313
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
5–10 тыс. ЕД, ингибиторы протеаз (контрикал 40–60т. ЕД)
и др.
В случае перехода шока в терминальное состояние,
показан комплекс реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на нормализацию кровообращения и дыхания. В зависимости от конкретных мер он может включать временную или окончательную остановку
кровотечения, блокаду места переломов, шейную вагосимпатическую блокаду, транспортную иммобилизацию, оксигенацию, наркоз закисью азота, внутривенное введение противошоковых средств,
Выполнение по показаниям трахеостомии или ИВЛ,
искусственного дыхания, закрытого массажа сердца, или
дефибрилляции (по особым показаниям).
Оперативное вмешательство у пострадавших с травматическим шоком выполняются по жизненным показаниям в случае продолжающегося внутреннего кровотечения,
асфиксии и др. Его необходимо рассматривать как одно из
реанимационных мероприятий, без которого вся противошоковая терапия лишена прогностического смысла.
Основной принцип лечения повреждений органов брюшной полости – экстренное оперативное вмеша-
тельство. Под эндотрахеальным наркозом производится
лапароскопия или лапаротомия, ревизия органов брюшной
полости, и, в зависимости от выявленной патологии, производится оперативная коррекция.
Ревизию органов брюшной полости необходимо проводить аккуратно и в определенной последовательности и,
по возможности, без дополнительной травматизации. Ревизию обычно начинают с верхнего этажа брюшной полости,
а именно с желудка. При показаниях, через желудочно-ободочную заднюю стенку желудка, 12-перстную кишку и поджелудочную железу. Петли тонкой кишки последовательно
извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость.
314
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Обнаружив повреждение петель кишечника, их окутывают марлевой салфеткой и временно оставляют на передней
брюшной стенке.
Только после окончания всей ревизии органов брюшной стенке и, не выявив никаких других повреждений, хирург возвращается к петлям, укутанным влажной салфеткой.
Производится оценка их жизнеспособности и принимается
решение об объеме необходимого вмешательства (ушивание, резекция или выведение стомы и др.).
Если обнаружен подозрительный участок стенки кишки, необходимо не только тщательно его осмотреть его, но и
проверить, не просачивается ли через него кишечное содержимое. Субсерозную гематому следует раскрыть, под ней
вполне вероятно может находиться раневое отверстие, которое следует немедленно ликвидировать.
Вопросы тестового контроля
по теме «Травма живота»
1. Клиническими признаками закрытой травмы живота
с повреждением полых органов являются: а) болезненность
при пальпации передней брюшной стенки, положительные
симптомы раздражения брюшины, б) болезненность при
пальпации передней брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, в) мягкий безболезненный
живот при пальпации, отсутствие притупления перкуторного звука в отлогих местах, г) мягкий безболезненный живот
при пальпации, отсутствие исчезновения печеночной тупости, д) рана передней брюшной стенки с вышедшей через
неё прядью большого сальника.
2. Гемоперитонеум – это: а) скопление крови в
плевральной полости, б) скопление воздуха в плевральной
полости, в) скопление крови в сердечной сумке, г) скопление
воздуха в брюшной полости, д) скопление крови в брюшной
полости.
315
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
3. Пневмоперитонеум – это: а) скопление крови в
плевральной полости, б) скопление воздуха в плевральной
полости, в) скопление крови в сердечной сумке, г) скопление
воздуха в брюшной полости, д) скопление крови в брюшной
полости.
3. Клиническими признаками закрытой травмы живота без повреждения внутренних органов являются: а)
болезненность при пальпации передней брюшной стенки,
б) положительные симптомы раздражения брюшины,
в) притупление перкуторного звука в отлогих местах, г) исчезновение печеночной тупости, д) мелена.
4. Клиническими признаками закрытой травмы живота с повреждением паренхиматозного органа являются:
а) озноб, подъем артериального давления, б) бледность, прогрессирующее снижение артериального давления, в) исчезновение печеночной тупости, г) иктеричность кожи и склер,
низкое артериальное давление, д) рана передней брюшной
стенки с вышедшей через нее прядью большого сальника.
6. В случае возникновения затруднений в дифференциальной диагностике закрытой травмы живота больного
следует: а) госпитализировать под наблюдение хирурга,
б) направить в диагностический центр, в) выполнить лапароскопию, г) выполнить лапаротомию, д) выполнить торакоскопию.
7. Симптом «серпа» выявляется при: а) обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости, б) рентгеноскопии
желудка, в) радиоизотопном сканировании печени, г) фиброгастроскопии, д) лапароскопии.
8. Клинически пневмоперитонеум проявится: а) исчезновением печеночной тупости, б) появлением печеночной
тупости, в) притуплением в отлогих местах, г) появлением
симптомов раздражения брюшины, д) появлением мышечного напряжения передней брюшной стенки.
316
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
9. Для выявления гемоперитонеума применяют:
а) флюорография лёгких, б) рентгеноскопии желудка, в) радиоизотопное сканирование печени, г) фиброгастроскопии,
д) лапароскопии.
10. Дополнительными методами исследования при
тупой травме живота являются: а) флюорография легких,
б) рентгеноскопия желудка, в) радиоизотопное сканирование печени, г) фиброгастроскопия, д) лапароскопия.
11. При закрытой травме живота с повреждением печени изменятся следующие показатели: а) билирубина,
б) мочевины, в) красной крови, г) общего белка крови,
д) СОЭ.
12. При подозрении на закрытую травму живота пациенту показано: а) введение обезболивающих средств, б) постельный режим в домашних условиях, в) принимать жидкость и пищу, г) наложение шины Дитерихса, д) запретить
пить и есть.
13. Показанием к экстренной лапаротомии является:
а) гемоторакс, б) боль в животе, в) установленный диагноз
обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, г) обоснованное подозрение на повреждение органов
брюшной полости, д) желание пострадавшего.
14. При лапаротомии у пострадавшего с клиникой
гемоперитонеума выявлен разрыв селезёнки. Ему следует
выполнить: а) дренирование брюшной полости, б) спленэктомию и дренирование брюшной полости, в) резекцию селезёнки, г) гастростомию, д) эвакуацию крови из брюшной
полости.
15. На лапаротомии при ревизии брюшной полости
у пострадавшего выявлен разрыв стенки тонкой кишки до
1см. Следует выполнить: а) гемиколэктомию, б) двухрядный кишечный шов в поперечном направлении, в) двухрядный кишечный шов в продольном направлении, г) резекцию
участка тонкой кишки, д) колостомию.
317
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Вопросы для блиц-собеседования
по теме «травма живота»
1. Показания для экстренной лапароскопии при закрытой травме живота.
2. Классификация травматических повреждений живота.
3. Основные симптомы, свидетельствующие о наличии закрытой травмы паренхиматозных органов брюшной
полости.
4. Основные симптомы, свидетельствующие о наличии закрытых повреждений полых органов брюшной полости.
5. Методы дополнительного исследования пострадавших с травмой живота.
6. Тактика врача при наличии открытой травмы брюшной полости.
7. Этапы интраоперационной ревизии брюшной полости.
8. Механизм симптома Розанова «Ваньки-встаньки».
9. Способы выявления симптома исчезновения печеночной тупости.
10. Особенности анамнеза заболевания (обстоятельств
травмы) у пострадавших с различными повреждениями живота.
11. Ранние признаки перитонита, обусловленного повреждением полых органов живота.
12. Оценка жизнеспособности кишечника.
13. Тактика хирурга при разрыве селезенки.
14. Показания и правила осуществления реинфузии
крови, находящейся в брюшной полости.
15. Наиболее типичные осложнения при закрытой
травме живота.
318
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Клинические ситуационные задачи
по теме «Травма живота»
1. Доставлен пациент с места дорожно-транспортного
происшествия. Жалоб особых не предъявляет. Живот несколько вздут, ограничено участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, перкуторно – притупление в отлогих местах. Ваше мнение о данной ситуации?
2. После падения с высоты больной 25 лет жалуется на
сильную боль в животе. Сознание ясное, гемодинамика стабильная. При пальпации живота передняя брюшная стенка
напряжена, болезненная, симптомы раздражения брюшины
положительные. Ваш предварительный диагноз и план обследования?
3. Маляр-штукатур 25 лет упал на работе с высоты сутки назад. Жалуется на сильную боль в животе, отсутствие
мочеиспускания. Ваш предположительный диагноз?
4. При ревизии органов брюшной полости у пострадавшего выявлена рана печени до 3см длиной с активным
подтеканием крови, гемоперитонеум. Ваши действия?
5. На лапаротомии у пострадавшего в автодорожной
аварии выявлены гемоперитонеум, разрыв нисходящей поперечно-ободочной кишки, обширная гематома брыжейки
тонкой кишки с разрывом стенки подвздошной кишки, повреждение селезенки. Ваши действия?
6. Пациент 37 лет трое суток тому назад упал на улице
и ударился левым боком о поребрик. Почувствовал резкую
боль, обратился в травмпункт, был осмотрен врачом, после
чего ему была предложена госпитализация для наблюдения
и уточнения диагноза. От госпитализации больной отказался и ушел домой. Сегодня внезапно почувствовал резкую
слабость, головокружение, покрылся холодным потом, боли
во всей левой половине живота. СМП был доставлен в дежурный хирургический стационар. Что могло произойти с
пациентом? Что необходимо предпринять?
319
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025