Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Электроожоги возникают от действия электротока на
ткани, являются результатом возрастающего сопротивления
тканей. Исход повреждения зависит от величины напряжения тока, сопротивления ткани и места положения контакта.
Характер местных повреждений зависит от электропроводности ткани, от возраста, пола пострадавшего (сопротивление току больше у взрослых мужчин).
Формы местных поражений (электроожогов):
˗ контактные поражения – истинные электроожоги
(поражения тканей на пути движения тока, в местах входа
и выхода);
˗ поражения от пламени вольтовой дуги – термические
ожоги (возникают при коротком замыкании в электросети);
˗ смешанные и комбинированные поражения.
Клиника электроожогов. «Знаки тока» – электрометки и ожоги различных размеров, форм и глубины проникновения в местах контакта с электротоком. Обычно площадь
повреждения не превышает 10% поверхности тела. Внешний вид ран – черный или белый струп, окаймленный ободком из мелких пузырей, наполненных серозной жидкостью,
центральная часть кажется вдавленной. По частоте поражения первое место занимают кисти рук, второе – голова (преимущественно свод черепа). Электроожоги всегда глубокие,
повреждений I и II степени не бывает, III степень – некроз
кожи и подкожной клетчатки, IV степень – некроз мышц и
костей.
Первая помощь при поражении электрическим током
заключается в немедленном прекращении воздействия тока
на организм. При этом важно принять меры самозащиты,
чтобы не получить смертельное поражение током. Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при не
отключенном электрическом токе недопустимо. После отключения пострадавшего от тока, необходимо немедленно
приступить к реанимационным мероприятиям.
330
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Общее лечение электроожогов включает нормализацию функции внутренних органов и систем, предупреждение и лечение осложнений.
Введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Трансфузионная терапия шока с учетом нарушенной
гемодинамики, микроциркуляции, расстройств мочеотделения. Кислородная терапия, назначение антибиотиков, пероральное введение белковых жидкостей.
Консервативное лечение. Первая помощь – асептические повязки, при комбинированных поражениях (переломы, ушибы, вывихи) – иммобилизация стандартными шинами или подручными средствами, введение обезболивающих
средств. В приемном покое стационара необходимо сделать
ЭКГ. В первые дни при влажном струпе применяют сухие
или влажно–высыхающие повязки, при сухом плотном струпе для перевязок используют сухие асептические повязки
Оперативное лечение. Вследствие глубокого некроза
струп сдавливает и ухудшает питание подлежащих тканей,
увеличивая зону некроза, поэтому показана некротомия
(рассечение) при циркулярных электроожогах, признаках
сдавления магистральных сосудов, прогрессировании тромбоза сосудов, некрозах конечности. Имеет диагностическое
значение – определение глубины поражения и жизнеспособности тканей. Ранними считаются некрэктомии, произведенные в первые 7 дней после травмы. Восстановление
кожного покрова путем кожной пластики является оптимальным методом.
Особенности химических ожогов. Химические ожоги являются результатом действия на ткани веществ, обладающих выраженным прижигающим действием (крепкие
кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфор и мн.
др.). Большинство химических ожогов кожных покровов
производственные, а химические ожоги слизистых полости
рта, пищевода желудка и т.д. – бытовые.
331
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Воздействия крепких кислот, солей тяжелых металлов
на ткани приводит к свертыванию (коагуляции) и потому
ожог называется коагуляционным. Щелочи не свертывают
(не коагулируют) белков, а растворяют их, омыливают жиры
и потому формируется колликвационный некроз.
Отморожения (congelatio) – совокупность клиниче-
ских симптомов, возникающих под воздействием низких
температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы
стопы. Нижняя граница температуры, при которой наступает гибель тканей, не может быть точно уставленной.
Отморожения могут происходить не только при отрицательных температурах, но и в весенне-осенний сезонный
период при повышенной влажности при низких положительных температурах. Отморожению чаще подвергаются
периферические части тела. Первое место по частоте поражения занимает I палец стопы, 2-е место – пальцы кисти.
Эта проблема актуальна тем, что до сих пор не существуют надежные методы лечения. Зато значение мер
профилактики отморожений трудно переоценить. Следует
иметь в виду, что стационарное лечение требует длительного времени и заканчивается нередко ампутацией, потерей
трудоспособности и инвалидизацией, процент которой колеблется от 36 до 60.
В годы ВОВ потери от холодовой травмы в СА достигали 3% от общего количества санитарных потерь, а лечение
тяжелых отморожений занимало в 5–6 раз больше времени,
нежели лечение тяжелых ранений.
В мирное время отморожения встречаются реже, но
эта проблема приобретает особое значение в связи с интенсивным освоением районов Сибири, Дальнего востока,
Крайнего Севера (в особенности).
332
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
При температуре ниже - 30℃ решающее значение
имеет прямое действие холода (первичный крионекроз), а
при более высоких температурах (выше - 30℃) – влажность
воздуха.
Температура воздуха -20℃ + скорость ветра 20м/с соответствуют температуре -52℃ при безветренной погоде.
Вот самое простое объяснение – почему возникает так много отморожений? Описаны случаи глубоких отморожений
при температуре окружающего воздуха 0℃, но при повышенной влажности.
Совершенно необходимо классифицировать холодовую травму. Большинство ученых выделяют две формы:
острую и хроническую.
1. Острое поражение холодом:
˗ замерзание (общее охлаждение) – поражение всех
органов и систем;
˗ отморожение, развитие местных некрозов со вторич-
ными общими изменениями
2. Хроническое поражение холодом:
˗ ознобление;
˗ холодовой нейроваскулит.
Общее охлаждение (замерзание) является тяжелым
патологическим состоянием организма. Оно начинается при
снижении температуры тела 31–29℃. Протекает в виде трех
фаз.
Фаза приспособления. Температура тела 34–31℃. Пре-
обладают изменения в нервной системе и системе кровообращения, которые носят приспособительный (адаптивный)
характер.
Фаза ступорозная. Температура тела ниже 31–29℃.
Происходит прогрессивное угнетение функции нервной системы.
Фаза угасание жизненных функций. Температура тела
ниже 29℃. Происходит дальнейшее необратимое угнетение
333
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
основных функций организма, наступают судороги, окоченение. При достаточной длительности эта фаза приводит к
смерти.
Процесс умирания при замерзании имеет определенные особенности: потребность тканей в кислороде снижена,
поэтому наступление смерти значительно растянуто во времени. При согревании выявляется резкая «задолженность»
тканей в кислороде, что может значительно ухудшить прогноз.
Переход в состояние клинической смерти наблюдается при достижении температуры тела 24℃, что связано с
биологической блокадой дыхательного центра. Продолжительность клинической смерти с возможностью успешной
реанимации значительно превосходит обычную (5–7 минут)
и зависит от температуры тела и окружающей среды.
Классификация отморожений.
В зависимости от этиологического фактора различают:
1. Отморожение от воздействия сухого мороза (стра-
дают открытые участки тела).
2. Отморожение, возникающее при температуре выше
нуля (воздействие влажного холода).
3. Контактное отморожение, возникающее при суб-
критической температуре.
4. Синдром ознобления (хроническое отморожение
под влиянием систематических нерезких низких температур).
По глубине поражения в кратком изложении различа-
ют:
˗ I степень – признаки некроза кожи отсутствуют;
˗ II степень – некроз всех слоев эпителия;
˗ III степень – некроз всех слоев кожи с возможным
переходом на подкожную клетчатку;
˗ lV степень – омертвление тканей (конечностей) на
334
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
всю глубину, то есть тотальное омертвление.
I и II степень относятся к поверхностным отмороже-
ния, а III и IV – к глубоким поражениям.
По периодам различают:
˗ скрытый (дореактивный);
˗ реактивный.
Дореактивный период характеризуется состоянием
гипотермии. Реактивный период начинается после согревания. Морфологические изменения начинаются только в
реактивном периоде. Эту градацию в 1938 году предложил
Т.Я.Арьев.
В дореактивном (скрытом) периоде кожа поврежденной конечности чаще всего бледная, холодная на ощупь.
Иногда имеет цианотичный оттенок. Чувствительность снижена, но может и отсутствовать. Пострадавший испытывает
жжение, парастезии, «онемение». Боль не всегда характерна
для этого периода. Ослаблена или отсутствует капиллярная
проба: при прокалывании кожи иглой – капля крови не появляется. Активные движения снижены. Прогнозировать
исход лечения в этот период очень сложно.
В процессе согревания (начинается второй – реактивный период) наблюдается потепление конечности, гиперемия (реактивная) или мраморность. Появляются боли, нарастает отек. В зависимости от тяжести появляются пузыри
с янтарным или геморрагическим выпотом. Иногда определяется рисунок тромбированных поверхностных вен. Следует отметить, что верифицировать степень поражения в
первые часы, а иногда и сутки, очень сложно.
По глубине поражения, как уже было отмечено выше,
Т.Я.Арьев (1938 г.) в подробном изложении предлагает выделять четыре клинических степени:
Отморожение Ⅰ степени. Это самая легкая степень холодовой травмы, возникающая при непродолжительном воздействии холода. Могут отмечаться боли от незначительных
335
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
до нестерпимых, усиливающиеся при движениях, а также
отек. При согревании бледность кожи сменяется на гиперемию или цианоз. Отек конечности и гиперемия начинают
уменьшаться на 3–4 день и к концу первой недели исчезают.
Пузырей нет. В дальнейшем у больных может довольно долго сохраняться повышенная чувствительность к холоду.
Отморожение II степени. Возникает при более выраженном воздействии холода и характеризуется частичным
некрозом кожи, который может наблюдаться в роговом,
зернистом или сосочково-эпителиальном слое. Образуются
пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Это является
наиболее характерным симптомом второй степени. Ростковый слой не повреждается, что обеспечивает самостоятельную регенерацию (эпителизацию), которая наступает через
2–3 недели.
После выздоровления рубцы на коже не образуются.
Ногти при второй степени могут отторгаться, но удаление
их болезненно. Сошедшие ногти отрастают вновь.
Отморожение III степени. На фоне мраморности и
отека появляются пузыри с геморрагическим содержимым.
Капиллярная проба и все виды чувствительности отсутствуют, конечность холодная на ощупь. Поскольку зона омертвления распространена на подкожно-жировую клетчатку
– регенерация дермы невозможна. Ногти безболезненно отторгаются, не регенерируют, а если и в редких случаях восстанавливаются, то приобретают очень деформированный
вид.
Некрозы могут протекать как по сухому, так и по
влажному типу. Последний протекает более тяжело, носит затяжной характер, сопровождается более выраженной
температурной реакцией и интоксикацией. В дальнейшем
после отторжения некротизированных тканей раневая поверхность через 2–3 недели покрывается грануляциями, а
затем начинает формироваться краевая эпителизация. Вос-
336
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
становление тканей завершается через 1–2 месяца, если не
присоединяется вторичная инфекция.
Отморожение IV степени. Местные изменения идут
по типу сухой или влажной гангрены. Граница поражения
проходит на уровне костей и суставов. Капиллярный пульс
и все виды чувствительности отсутствуют. Отек резко выражен. Ослаблена пульсация периферических артерий. Выражен болевой синдром. Если не присоединяется вторичная
инфекция, то через 2 недели формируется демаркационная
линия, что является показанием для выполнения некрэктомии или ампутации. Если это не делать, то через 1,5–2
месяца может наступить мумификация, а затем и самоампутация, после чего формируется гранулирующая культя
с выступающей в центре костью, что является показанием
для реампутации.
Хроническое поражение холодом. Ознобление – это
разновидность хронического поражения холодом, конкретно первой степени. Основной причиной ознобления является местное, как правило, многократное, воздействие холода
при температуре выше 0℃.
Предрасполагающими факторами ознобления являются большая влажность воздуха и ветер, а также всевозможные нарушения кровообращения в конечностях, обусловленные хронической ишемией.
Озноблению подвергаются кожные покровы открытых частей тела (кончик носа, уши, веки, а также кисти).
Кожа на пораженных участках синюшная, иногда красного
цвета, блестит, холодная на ощупь.
Заболевание может протекать в форме дерматитов,
трещин, изъязвлений, плохо поддающихся лечению. В некоторых случаях ознобление рассматривается как профессиональное заболевание, например, у моряков, рыбаков торгового флота, обработчиков рыбы, строителей, словом, всех
337
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
тех профессий, где работа связана с пребыванием на холоде,
на ветру при повышенной влажности воздуха.
Траншейная стопа. Не всеми специалистами признается этот термин. Эта форма местной холодовой травмы
впервые была описана врачами, работавшими на фронтах
Первой мировой войны. Они обнаружили возникновение
тяжелых поражений стоп у солдат с непросыхающей обувью, длительное время находившихся на передовой в окопах, траншеях, заполненных водой, грязью, тающим снегом. Отсюда возникло название «траншейная стопа». Было
установлено, что названные поражения возникали не зимой,
а весной и осенью, когда температура воздуха колебалась от
0 до +10℃. Симптоматика «траншейной стопы» характеризуется «одеревенением» стоп, болью и жжением в пальцах
стоп, нередко возникают пузыри.
Было установлено, что зачастую плохие результаты
лечения «траншейной стопы» зависят не столько от самого фактора хронического воздействия холода, сколько от
неправильной первой помощи. В частности, категорически
нельзя применять растирание (особенно снегом), быстрое
согревание, особенно водным способом (ванны, бани и т.п.)
Сказанное относится и к острому отморожению. При
поступлении пострадавших в дореактивном периоде рекомендуется использовать ватно-марлевые теплоизолирующие повязки и параллельно со стимуляцией кровообращения. Последнее более важно, нежели согревание.
В чисто классическом аспекте «траншейная стопа» в
настоящее время утратила былое значение, и интерес к ней
имеет сугубо исторический и педагогический смысл. Остается добавить, что в нынешнее время стал более популярен
диагноз облитерирующий эндартериит, при котором одним
из ведущих этиологических факторов является хроническое
холодовое воздействие.
338
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Пациенты, перенесшие холодовую травму, должны
длительное время находиться на диспансерном наблюдении, т.к. все они в отдаленном периоде предъявляют жалобы,
так или иначе связанные с перенесенным ранее холодовым
воздействием. Наиболее часто это все трансформируется в
диагноз «облитерирующий эндартериит».
Холодовый нейроваскулит. Заболевание представляет собой сочетание артериита и неврита, развившихся в
результате длительного воздействия холода, сырости, длительного пребывания в неудобном положении. Название
«холодовой нейроваскулит» предложено Г.А.Орловым в
1973 году взамен других малопонятных терминов «окопная
стопа», траншейная стопа», «погруженная стопа», «стопа
шахтера». Важнейшим этиологическим фактором холодового нейроваскулита является вынужденное длительное
пребывание нижних конечностей в холодных и сырых условиях. Это приводит к нарушению кровообращения, резкому
снижению тканевого обмена, нарушению метаболизма белкового отека стенок капилляров и последующей их гибели,
возникновению эндофлебитов и тромбозов артерий.
Гистологически все это напоминает картину облитерирующего эндартериита, что порою является причиной
ошибочной диагностики.
Симптоматика заболевания проявляется отчетливой
зябкостью, болям в стопах, резко выраженной утомляемостью, прогрессирующей утратой мышечной силы.
Пациенты отмечают повышенную потливость, что
еще больше усиливает чувство зябкости. Вскоре формируется стойкий отек пальцев стоп, ослабевает дистальный
пульс. Болевой синдром становится постоянным, возникают трофические расстройства вплоть до образования трофических язв на кончиках пальцев. Существует мнение, что
холодовый нейроваскулит является предвестником облитерирующего эндартериита. Об этом свидетельствуют сход-
339
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025