Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
помнит, что с ним произошло. Гемодинамика стабильная.
Ваш предварительный диагноз, дополнительные методы
исследования и план лечения?
4. Больной 34 лет три дня назад при резкой остановке
машины ударился головой, на мгновение потерял сознание,
но быстро очнулся, и даже продолжал вести машину. Но
сегодня состояние ухудшилось, появилась головная боль,
тошнота, была рвота. При осмотре больной заторможен,
анизокория зрачков, девиация языка влево. Ваш предварительный диагноз, дополнительные методы исследования,
план лечения?
5. Больной 47 лет вчера в пьяной драке получил удар в
подбородок. Сегодня жалуется на головную боль, истечение
какой-то жидкости из правого уха. Объективно – в сознании, нистагм, девиация языка. Ваш предварительный диагноз, дополнительные исследования и план лечения?
6. Больной 35 лет жалуется на боль в области лица после того, как в драке получил удар в нос. При осмотре обращают на себя внимание кровоподтеки вокруг глаз. Другой
симптоматики не выявлено. Ваш предварительный диагноз
и тактика?
7. Больной 29 лет жалуется на головную боль и наличие раны в волосистой части. Заболевание связывает с падением на скользкой дороге и ударом об угол кирпича. При
осмотре общее состояние средней тяжести, сознание ясное,
пульс 55. Местно в теменной области рана до 5 см, из которой выступает острый край кости. Ваш диагноз и тактика?
8. Пассажир легковой машины при автодорожном
столкновении ударился головой о лобовое стекло. Жалоб
не предъявляет, утверждает, что «здоров», ран на теле нет,
гемодинамика стабильная, не помнит обстоятельств происшествия. Ваш предварительный диагноз и тактика?
9. На голову прохожего 52 лет упала большая сосулька с крыши дома. Пострадавший самостоятельно добрался
290
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
домой, перевязал рану на голове, но на следующее утро его
состояние ухудшилось, родственники обратились за медицинской помощью. При осмотре больной заторможен, речь
нечеткая, имеется правостороннее ослабление рефлексов.
Ваш предварительный диагноз и тактика?
10. В травмпункт обратился пациент 28 лет, поскользнувшийся во время гололеда на улице. При падении пострадала правая рука и голова, жалуется на боль в области
правой кисти, головную боль, шум в ушах, легкое головокружение. Ваш предварительный диагноз?
Тема 3.4. Травма груди
Актуальность. Среди всех пострадавших с травмами
в мирное время пациенты с повреждениями груди составляют около 10%. Причем закрытые виды травмы наблюдаются в 9–10 раз чаще, нежели открытые. Еще важно то, что
крайне опасными являются не сами травмы груди, а её осложнения.
Цель – ознакомить студентов с клиникой, диагностикой, тактикой и лечением различных травм груди. Учебная
цель занятия направлена на формирование компетенции –
способность и готовность к оказанию первой врачебной помощи при неотложных состояниях, обусловленных закрытыми и открытыми повреждениями груди.
Студент должен знать: частоту встречаемости травм
грудной клетки; классификацию травм грудной клетки; симптоматику перелома ребер, ушиба грудной клетки, перелома
грудины; симптоматику подкожной эмфиземы, гематорокса,
пневмоторакса; правила обследования пострадавших; методы лабораторной, инструментальной и аппаратной диагностики; патофизиологические механизмы плевро-пуль-
291
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
монального шока; принципы лечения переломов ребер,
гемоторакса, пневмоторакса.
Студент должен уметь: оказывать (под руководством
врача-травматолога или преподавателя кафедры) первую
медицинскую помощь пострадавшим с травмой груди, организовывать транспортировку пострадавших в ближайший
травматологический стационар или специализированное
лечебное учреждение, владеть основами обезболивания и
иммобилизации, оформлять соответствующие сопроводительные документы, оформлять историю болезни, уметь докладывать на обходах и врачебных конференциях.
Конспект по теме
«Травма груди»
Травма груди нередко сопровождается нарушением
важнейшего физиологического акта организма – дыхания.
Для понимания основ диагностики и тактики следует руководствоваться классификацией травмы груди.
Классификация. Прежде всего, повреждения груди
делят на закрытые травмы груди (без повреждения внутренних органов грудной клетки и с повреждением органов) и
открытые. Кроме того, выделяют непроникающие (повре-
ждающие только грудную стенку без проникновение раневого канала в плевральную полость) и проникающие в
грудную полость. Причем в каждой из этих групп они могут
быть без повреждения кости или с повреждениями костей.
Травма груди может осложняться пневмотораксом, гемотораксом, внутрилегочной гематомой, подкожной эмфиземой,
плевро-пульмональным шоком, эмпиемой плевры, абсцессом легкого, флегмоной грудной стенки и др.
Переломы ребер. Возникают при воздействии прямой
травмы большой силы или падении с высоты. До 15-летнего
возраста переломы ребер практически не встречаются, благодаря их гибкости и эластичности. Одиночные переломы
292
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ребер вызывают нарушения дыхательной функции, более
резко проявляющиеся у лиц пожилого возраста.
Напротив, множественные переломы ребер приводят
к тяжелым расстройствам дыхания, так как нарушается каркасность грудной клетки и возникает парадоксальное дыхание.
Различают осложненные и неосложненные переломы
ребер. Признаками перелома ребер является локальная болезненность, крепитация отломков, затруднение дыхания.
Обычно больные жалуются на сильные боли в области перелома, которые усиливаются при вдохе и становятся трудно
выносимыми при кашле, чихании или поворотах туловища.
Пострадавшие неохотно разговаривают, так как даже
речевая нагрузка усиливает болевой синдром. Для облегчения своего состояния больные принимают вынужденное
положение: сидят, затаясь и наклонившись вперед, придерживая рукой травмированную зону грудной клетки.
Множественные переломы ребер могут вызвать значительное расстройство дыхания. При осложненных переломах ребер повреждается плевра и ткань легкого. Возникает резко выраженный болевой синдром, особенно при
движении, кашле. Отмечается отставание поврежденной
половины грудной клетки в акте дыхания, что без особого
труда устанавливается с помощью пальпации, перкуссии и
аускультации, а также рентгенографии. Прямыми признаками повреждения легочной ткани при переломах ребер являются кровохарканье и/или подкожная эмфизема.
Лечение на этапе первой врачебной помощи требует местного обезболивания: вводится в количестве 50–100
0,25–0,5% раствора новокаина или другого анестетика в
зону перелома. Тугое бинтование грудной клетки в настоящее время не применяется, т.к. оно еще больше затрудняет
дыхание.
293
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Переломы грудины относятся к довольно редким
повреждениям, особенно в молодом возрасте. Некоторые
авторы объясняют это тем, что хрящевые части ребер, сочленяющиеся с грудиной, в момент травмы исполняют роль
буфера. Сама грудина у молодых пациентов упругая и эластичная, благодаря чему амортизируется сила удара.
Чаще всего переломы грудины бывают поперечными,
крайне редко – косыми или продольными. Даже изолированные переломы грудины относятся к разряду тяжелых,
так как могут сопровождаться повреждением органов средостения. Обычно пострадавшие принимают вынужденную
позу – наклоняют туловище вперед, сутулятся, учащенно и
поверхностно дышат, боясь кашлять или чихать.
Диагностика перелома грудины при наличии смещения отломков не вызывает никаких сомнений. При пальпации грудины определяется ступенеобразный выступ в зоне
сместившихся фрагментов, а также припухлость, кровоподтек и локальная болезненность, а также и крепитация.
Завершающим этапом диагностики является рентгенологический метод исследования, который следует осуществлять в двух проекциях.
Больных с переломами грудины следует лечить в
стационаре. Амбулаторно можно лечить только больных
с переломами грудины без смещения отломков не сочетающимися с другими костными повреждениями. Для облегчения страданий следует ввести в область перелома
10–15 мл 1–2% раствора новокаина или иного анестетика.
Трудоспособность восстанавливается через 4–6 недель. В
особо показанных случаях используют шов грудины.
Дальнейшее рассмотрение травм груди необходимо
проводить в аспекте главных и жизнеопасных осложнений,
среди которых следует выделять подкожную эмфизему,
пневмоторакс, гемоторакс.
294
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Подкожная эмфизема при травме груди возникает
при наличии следующих двух условий: повреждение легкого и повреждение париетальной плевры. В таком случае воздух из плевральной полости имеет возможность проникать
в подкожную клетчатку. Следует иметь в виду, что эмфизема
может также образовываться при ранении внутригрудного
отдела трахеи и бронхов без повреждения легких. Эмфизема может распространять и на область средостения и на
шею, что может приводить к возникновению удушья.
Клинически определить подкожную эмфизему нетрудно: при пальпации ощущается характерный хруст – «хруст
снега». То есть крепитация. При медиастинальной эмфиземе страдает общее состояние больного: оно, как правило,
тяжелое, выражено беспокойство пациента, вены шеи и
верхних конечностей вздувшиеся, отмечается цианоз, тяжелая одышка. На рентгенограмме определяются расширение
тени средостения и скопление воздуха в нём.
Воздух при подкожной эмфиземе рассасывается самостоятельно и каких-либо специальных лечебных мероприятий не требуется. При медиастинальной эмфиземе показано экстренное оперирование, направленное на устранение
имеющихся повреждений и расправлении коллабированного легкого.
Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной
полости. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Любой из них требует особого внимания врача,
поскольку может привести к непоправимым последствиям.
Закрытый пневмоторакс – воздух, скопившийся в
плевральной полости, не сообщается с атмосферой. Возникает это при небольшом и быстро закрывшемся раневом канале грудной стенки, или при осложненном переломе ребер
и небольшой ране легочной ткани. Вследствие этого количество воздуха в плевральной полости невелико и остаётся
неизменным в обе фазы дыхания. Частным случаем закры-
295
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
того (простого) пневмоторакса является спонтанный пневмоторакс.
Выраженность симптоматики зависит от объема, скопившегося в плевральной полости воздуха. Пострадавший
жалуется на боли в грудной клетке на соответствующей стороне, одышку.
Дыхание учащенное, может быть цианоз. При аускультации обнаруживается ослабление или полное отсутствие
дыхательных шумов на стороне поражения. При перкуссии определяется тимпанический звук. Рентгенологическое
исследование подтверждает диагноз. При значительном
скоплении воздуха показана плевральная пункция с аспирацией воздуха во втором–третьем межреберье спереди по
среднеключичной линии по верхнему краю ребра, чтобы не
повредить межреберные сосуды и удаление воздуха.
Открытый пневмоторакс – через рану грудной стенки атмосферный воздух беспрепятственно поступает в
плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится
давление в плевральной полости и в легком.
Легкое спадается, выключается из дыхания, при дыхании возникают маятникообразные смещения органов средостения (симптом баллотирования), отрицательно влияющие
на гемодинамику, т.к. смещается сердце, аорта, перегибаются крупные сосуды, бронхи, что приводит к развитию тяжелого шока.
Внешний вид у больных крайне встревоженный.
Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый и слабый.
При осмотре раны отмечается характерное присасывание
воздуха из раны, вместе с воздухом выделяется пенистая
кровь. Рентгенологически определяется газовый пузырь в
плевральной полости. Экстренная первая медицинская помощь сводится к немедленному переводу открытого пневмоторакса в закрытый с помощью наложения на рану груд-
296
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ной клетки окклюзионной повязки из прорезиненной ткани
(клеёнчатая упаковка от индивидуального перевязочного
пакета и т.п.).
Клапанный пневмоторакс. Он может быть как наружным, так внутренним. Внутренний клапанный пневмоторакс развивается при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. Лоскут
легочной ткани при этом представляет собой клапан. Поэтому при вдохе воздух проникает в плевральную полость,
а при выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани
и препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу. Объем воздуха в плевральной полости на пораженной
стороне нарастает, что ведет к повышению внутригрудного
давления.
Компрессия легкого приводит к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям гемодинамики. Нарастает дыхательная недостаточность. Резко набухают
вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема
на шею, лицо, туловище. Поэтому клапанный пневмоторакс
ещё носит название напряженного и является самым опасным для жизни больного.
Наружный клапанный пневмоторакс возникает в том
случае, когда мягкие ткани грудной клетки, через которые
проходит раневой канал, действуют как клапан: при вдохе
они размыкаются, и воздух свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу. В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывают пассивный дренаж по Бюлау.
Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости. Различают односторонний и двусторонний гемоторакс. Различают малый гемоторакс, когда объём излившейся крови не превышает 500мл (уровень жидкости ниже угла
лопатки). Средний – объем крови до 1000мл (уровень жидкости достигает угла лопатки). Большой – количество крови
297
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
в плевральной полости свыше 1000мл (жидкость занимает
всю или почти всю плевральную полость).
Местные и общие проявления при гемотораксе зависят от количества крови, излившейся в плевральную полость. Местные признаки удается обнаружить лишь при поступлении не менее 300мл – тогда выявляется притупление
перкуторного звука. Односторонний небольшой гемоторакс
не вызывает тяжелых нарушений, и через несколько дней
кровь рассасывается.
При двустороннем гемотораксе создается угроза смерти пострадавшего от асфиксии. Опасность гемоторакса состоит еще и в том, что он может при отсутствии надлежащего лечения превратиться в эмпиему плевры.
Диагностика повреждений груди. При осмотре можно видеть бледность кожных покровов из-за анемии, деформацию грудной стенки, поверхностное учащенное дыхание,
отставание соответствующей половины грудной клетки в
акте дыхания, флотацию участка грудной стенки, наличие
ран и т.п.
Пальпация грудной клетки дает возможность выявить
подкожную эмфизему, локальную болезненность в месте
перелома ребер. При перкуссии укорочение звука свидетельствует о наличии жидкости в плевральной полости и/
или ателектаза легких, тимпанит характерен для пневмоторакса. При аускультации отмечается ослабление или отсутствие дыхания, различные хрипы и шум трения плевры.
Рентгенологическое исследование – один из основных
методов диагностики повреждений груди – производят обзорную рентгеноскопию и графию в двух проекциях. УЗИ
помогает получить достоверную информацию о состоянии
плевральной полости.
Пункция плевральной полости является основным лечебно-диагностическим мероприятием у пострадавших с
подозрением на гемопневмоторакс. Плевральная пункция
298
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
по поводу пневмоторокса производится во II межреберье
по среднеключичной линии в положении больного сидя или
лёжа.
Пункция по поводу гидроторакса (гемоторакса) выполняется в VII межреберье по задне–подмышечной линии
в положении больного сидя. Под местной анестезией игла
вводится по верхнему краю нижележащего ребра с целью
исключения повреждения межреберных сосудов и нерва.
Торакоскопия показана при закрытых повреждениях, осложненных пневмотораксом, тампонадой сердца для
уточнения характера повреждения и выбора рациональной
лечебной тактики.
Основные принципы лечения повреждений груди.
С целью обезболивания применяют различные новокаиновые блокады: спирт-новокаиновая блокада мест переломов
ребер, паравертебральная новокаиновая блокада при множественных переломах ребер, шейная вагосимпатическая
блокада при плевропульмональном шоке, загрудинная блокада при переломах грудины.
Дренирование плевральной полости показано больным при неэффективности плевральных пункций. При неэффективности дренирования показано оперативное вмешательство (торакоскопия и/или торакотомия).
Вопросы тестового контроля по теме
«Травма груди»
1. Пневмоторакс – это: а) скопление крови в плевральной полости, б) скопление воздуха в плевральной полости,
в) скопление крови в сердечной сумке, г) скопление воздуха
в брюшной полости, д) скопление крови в брюшной полости.
2. Гемоторакс – это: а) скопление крови в плевральной полости, б) скопление воздуха в плевральной полости,
в) скопление крови в сердечной сумке, г) скопление воздуха
299
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025