Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
(увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево),
пункции сустава с последующим бактериологическим исследованием синовиальной жидкости, а также данных инструментальных исследований.
Жидкость, полученную при пункции, направляют на
исследование мазка по Граму, на посев и на определение количества лейкоцитов.
Обнаружение микробов в мазке, положительный результат посева, а также наличие лейкоцитов в количестве
около 50тыс. на 1мл в сочетании с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов (даже при отрицательном посеве) является подтверждением гнойного артрита. При этом
следует учитывать, что число лейкоцитов в пунктате может
значительно варьироваться, и их малое количество не должно быть основанием для исключения гнойного артрита.
На рентгенограммах может выявляться отечность мягких тканей, расширение или сужение суставной щели (как
равномерное, так и неравномерное), эрозивные изменения
в субхондральной части кости и периартикулярный остеопороз.
В начальных стадиях болезни рентгенографическая
картина может соответствовать норме, поэтому отсутствие
изменений на рентгенограмме также не является основанием для исключения гнойного процесса в суставе.
Наряду с традиционной рентгенографией, применяются современные неинвазивные методы, позволяющие
оценить состояние мягких тканей: МРТ сустава и УЗИ сустава.
Пациенты подлежат немедленной госпитализации.
Назначается антибиотикотерапия. На ранних стадиях (при
синовиите
с отсутствием гноя) лечение консервативное. Накладывается гипсовая повязка, проводятся пункции сустава. При наличии гноя в суставе и выраженной интоксикации
180
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
показана немедленная артротомия с последующим дренированием сустава.
В послеоперационном периоде необходима надежная иммобилизация. В исходе лечения часто наблюдаются
ограничения движений, артрозы. Чтобы эти нежелательные
проявления свести к минимуму, необходимо полноценно
выполнять комплексную программу лечения в остром периоде. Всякое сокращение сроков лечения гнойно-воспалительных заболеваний суставов недопустимо.
Вопросы тестового контроля по теме
«Инфекция костей и суставов»
1. Место наибольшей болезненности (локальную точку) при панариции лучше всего определять: а) при осмотре,
б) пальпацией, в) с помощью пуговчатого зонда, г) ультразвуковым методом, д) рентгенографией.
2. Паронихией называется: а) воспаление околоногтевого валика, б) гнойное воспаление под ногтевой пластинкой, в) гнойный тендовагинит, г) гнойный межфаланговый
или пястнофаланговый артрит, д) воспаление всех тканей
пальца.
3. Подногтевой панариций: а) воспаление околоногтевого валика, б) гнойное воспаление под ногтевой пластинкой, в) гнойный тендовагинит, г) гнойный межфаланговый
или пястнофаланговый артрит, д) воспаление всех тканей
пальца.
4. Сухожильным панарицием называется: а) воспаление околоногтевого валика, б) гнойное воспаление под
ногтевой пластинкой, в) гнойный тендовагинит, г) гнойный
межфаланговый или пястнофаланговый артрит, д) воспаление всех тканей пальца.
5. Суставной панариций: а) воспаление околоногтевого валика, б) гнойное воспаление под ногтевой пластинкой,
в) гнойный тендовагинит, г) гнойный межфаланговый или
181
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
пястнофаланговый артрит, д) воспаление всех тканей пальца.
6. Пандактелитом называется: а) воспаление околоногтевого валика, б) гнойное воспаление под ногтевой пластинкой, в) гнойный тендовагинит, г) гнойный межфаланговый или пястнофаланговый артрит, д) воспаление всех
тканей пальца.
7. Обычно острый гематогенный остеомиелит начинается со следующих симптомов: а) сильная боль в очаге
поражения, б) лихорадка, в) субфебрильная температура,
г) головная боль, б) потеря аппетита.
8. Для травматического остеомиелита характерно:
а) занос микробов через кровь, б) является осложнением раневого процесса, в) чаще встречается у детей и подростков
мужского пола, г) нет половых и возрастных особенностей,
д) проявляется хорошо отграниченным гнойником с секвестральной коробкой.
9. Острый гематогенный остеомиелит чаще поражает:
а) крупные трубчатые кости, б) губчатые кости, в) одинаково часто и те, и другие, г) кости кисти и стопы, д) суставные
поверхности костей.
10.Для токсической формы острого гематогенного
остеомиелита характерно: а) внезапное начало с выраженными симптомами интоксикации, б) слабо выраженная интоксикация, в) отсутствие местных проявлений воспаления,
г) боль, отек, ограничение движений в пораженной конечности, д) нет правильного ответа.
11.Для местной формы острого гематогенного остеомиелита характерно: а) внезапное начало с выраженными
симптомами интоксикации, б) слабо выраженная интоксикация, в) отсутствие местных проявлений воспаления,
г) боль, отек, ограничение движений в пораженной конечности, д) все ответы правильные.
182
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
12.Рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита появляются: а) раньше клинических
признаков, б) одновременно с клиникой, в) через 1–2 дня
от начала заболевания, г) через 7–14 дней, д) через месяц от
начала заболевания.
13.Симптом баллотирования надколенной чашечки
наиболее характерен для: а) костного панариция, б) пандактелита, в) гематогенного остеомиелита плеча, г) посттравматического остеомиелита костей голени, д) гнойного гонита.
14.Для ранней диагностики гнойного артрита наиболее информативно проведение: а) расспроса больного,
б) исследование красной крови, в) рентгенографии сустава,
г) пункции полости сустава, д) реовазографии конечности.
15. Тактика лечения гнойного артрита: а) госпитализация, б) амбулаторное лечение, в) антибиотикотерапия,
г) гипсовая повязка, д) пункция сустава.
Вопросы для блиц-собеседования по теме
«Инфекция костей и суставов»
1. Профилактика гематогенного остеомиелита.
2. Возбудители гематогенного остеомиелита.
3. Особенности протекания гнойных воспалений кисти у лиц пожилого возраста.
4. Динамика рентгенологических данных при гематогенном остеомиелите.
5. Факторы, способствующие переходу острого остеомиелита в хроническую форму.
6. Посттравматический отеомиелит. Особенности клиники. Прогноз.
7. Послеоперационный остеомиелит. Особенности
клиники.
8. Первичный и вторичный гнойный артрит.
9. Отдельные виды флегмон кисти.
183
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
10. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти.
11. Панариций. Определение, классификация, клиника, диагностика,
12. Обезболивание и техника операции в зависимости
от вида панариция.
13. Флегмоны кисти. Определение, классификация,
клиника, лечение.
14. Острый гематогенный остеомиелит. Определение,
этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
15. Хронический остеомиелит. Определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Клинические ситуационные задачи по теме
«Инфекция костей и суставов»
1. Девушку 17 лет беспокоят боли в области ногтевого
валика II пальца правой кисти, которые появились сутки назад. При осмотре – ногтевой валик отечен, гиперемирован,
пальпация его резко болезненно. Ваш диагноз и тактика лечения?
2. Пожилая женщина наколола палец иглой во время
шитья три дня назад. Сегодня плохо спала ночь, а при осмотре под ногтевой пластинкой просвечивает капля гноя. Ваш
диагноз и тактика?
3. Мужчина 37 лет жалуется на пульсирующие боли в
III пальце левой кисти, из-за которых не спал сегодняшнюю
ночь. При осмотре – малозаметная припухлость средней
фаланги III пальца левой кисти, небольшое ограничение
движений. Ваш диагноз и тактика?
4. Больной 54 лет жалуется на непрекращающуюся
боль в глубине III пальца левой кисти. При осмотре палец
в вынужденном положении, больной оберегает руку от дви-
184
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
жений и прикосновений. Напряженность мягких тканей.
При исследовании пуговчатым зондом определяется резкая
болезненность с тыльной и ладонной стороны. Ваш диагноз
и тактика?
5. Больной 15 лет жалуется на слабость, недомогание,
высокую температуру, озноб. В правом бедре сильная локализованная боль, носящая рвущий, сверлящий характер.
При осмотре: конечность полусогнута, деформации и видимых анатомических изменений кожи нет. Движения резко
болезненны. Ваш диагноз и тактика?
6. Женщина 35 лет жалуется на сильную боль в правой
голени, высокую температуру, озноб. В анамнезе две недели назад металлостеосинтез по поводу открытого многооскольчатого перелома костей голени. При осмотре голень
отечна, кожа гиперемирована, при пальпации резкая болезненность. Ваш диагноз и тактика?
7. Больной 68 лет жалуется на гнойное отделяемое из
свища, расположенного в средней трети левой голени. В
анамнезе огнестрельное ранение голени с повреждением
обеих костей 10 лет назад. При осмотре: конечность деформирована, движения несколько ограничены, по передней
поверхности свищ до 2 мм в диаметре, в котором стоит капля густого желтого гноя. Ваш диагноз и тактика?
8. Больной 66 лет жалуется постоянные ноющие боли
в левой голени в течение нескольких месяцев. Травмы и заболевания отрицает. При осмотре видимых изменений голени не выявлено. При рентгенографии: одиночная костная
полость округлой формы с капсулой в дистальном метафизе
большеберцовой кости, секвестров нет. Ваш диагноз и тактика?
9. Больной 30 лет жалуется на слабость, тошноту, высокую температуру, боли в правом тазобедренном суставе,
которые появились несколько дней назад после падения на
катке. При осмотре сустава: сглаженность контуров, легкая
185
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
гиперемия кожных покровов. Вынужденное полусогнутое
положение конечности, пассивные движения резко болезненны. Ваш диагноз и тактика?
10. Больная 56 лет жалуется на сильные боли в левом
коленном суставе, которые появились через несколько дней
после инъекции гидрокортизона в сустав по назначению
ревматолога. При осмотре: сустав отечен, кожа гиперемирована. Вынужденное полусогнутое положение конечности,
пассивные движения резко болезненны. Ваш диагноз и тактика?
Тема 2.4. Сепсис
Актуальность. Самый наивный вопрос медицины –
доказывать актуальность сепсиса. Сепсис актуален уже на
протяжении многих веков. Можно сказать, с тех пор, как в
1V веке Аристотель описал его и дал нынесуществующее
название. Особое значение этой проблемы определяется
тремя факторами: частотой развития, высокой летальностью и большой стоимостью лечения. В отделениях гнойной хирургической инфекции частота сепсиса колеблется от
3 до 19%, а летальность от 2 до 60% (в зависимости от вида
сепсиса), а при септическом шоке от 10 до 90%.
Цель – ознакомить студентов с классификацией сепсиса, клинической картиной хирургического сепсиса, его формами, диагностикой, тактикой, лечением, принципами профилактики.
Студент должен знать: синдром системного воспалительного ответа; этиологию и патогенез хирургического
сепсиса; классификации сепсиса, в том числе классификацию Боне; основы клинической и бактериологической диагностики; принципы современного лечения хирургического
сепсиса.
186
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Студент должен уметь: выявлять факторы риска синдрома системного воспалительного ответа; владеть методикой обследования больного с подозрением на сепсис.
Конспект по теме
«Сепсис»
Сепсис от греческого слова (Sepsis) – гниение, а точнее гнилокровие (согласно многовековой отечественной
терминологии) или по-другому – «заражение крови». Издревле сепсис считается одним из самых тяжелых и опасных заболеваний, уносящий огромное число хирургических
больных и раненых. Заболевание, вызываемое различными
(чаще неспецифическими) возбудителями и их токсинами,
проявляющееся своеобразной реакцией организма (синдром системного воспалительного ответа) с однотипной,
несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.
Отличие сепсиса от других инфекционных заболеваний в
том, что он не является заразной болезнью в эпидемиологическом отношении и не имеет определенных сроков инкубационного периода.
В начале 2016 года вышли новые рекомендации по
диагностике и лечению сепсиса «Сепсис-3», что связано с
накоплением новых знаний о сепсисе как патологическом
процессе.
Сепсис – жизнеугрожаемая острая органная дисфункция, возникающая в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию. Критерий сепсиса – подозреваемая или документированная инфекция в сочетании с
остро возникшей органной дисфункцией, о развитие которой заключают по индексу шкалы qSOFA ≥2 балла.
Теории сепсиса: бактериологическая теория (И.В.Давыдовский, 1928), токсическая (В.С.Савельев, 1976), аллергическая (I.C. Royx), нейротрофическая (основана на
работах И.П. Павлова), цитокиновая теория (W. Ertel,1991).
187
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Последняя теория в настоящее время считается более приоритетной. Цитокины – вещества белковой природы, которые регулируют специфический и неспецифический иммунитет. Основная роль в активации цитокинового каскада
принадлежит фактору некроза опухолей (TNF), выделяемому макрофагами. TNF в свою очередь индуцирует вторичную секрецию интерлейкинов (IL1, IL-6, IL-8), что ведет к
поражению эндотелия и формированию ССВР.
После бурного начала септического процесса развивается иммунодепрессия, резко падает продукция IL-2 являющегося фактором роста Т-лимфоцитов.
Микроб может проникнуть экзогенно и может быть
активация эндогенной флоры. Источником общей гнойной
инфекции может быть любой воспалительный очаг различной локализации и величины. Сепсис с неустановленным
первичным очагом носит название криптогенного.
Очаги внедрения, откуда микроорганизмы постоянно
или периодически поступают в кровяное русло, носят название первичных септических очагов.
Существует взаимосвязь между локализацией первичного очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционный воспалительный процесс. Например,
если источником сепсиса явился гнойный процесс на коже
или в мягких тканях, то вероятным возбудителем будут стафилококки.
Если сепсис развился как следствие гнойного процесса в органах брюшной полости, то возбудителем чаще всего
будет энтерококк.
Патогенез сепсиса складывается из трех составляющих: возбудитель – вид, доза, вирулентность. Особенности
первичного очага инфекции – локализация, состояние. Реактивность организма больного.
Сепсисом могут заболеть и вполне здоровые люди при
проникновении в кровь сильно вирулентных микроорганиз-
188
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
мов. У ослабленных больных микроорганизмы с низкими
вирулентными свойствами способны вызвать генерализацию инфекции. В условиях нормально функционирующей
иммунной системы генерализация гнойной инфекции, как
правило, не возникает. Если же нарушаются ранние стадии
иммунной реакции с одновременным снижением активации
лимфоцитов, моноцитов, образованием специфических иммунных антител, то развивается системная воспалительная
реакция.
Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органно-системных расстройств.
Распространение инфекции из очага поражения происходит, как правило, гематогенным путем, при этом обычно
поражаются вены и развиваются восходящие тромбофлебиты, перифлебиты, дающие тромбоэмболии и способствующие развитию вторичных гнойных очагов. Факторы, облегчающие процесс генерализации воспаления и развития
шока: Генетические (гомозиготная аллель TNF-B2; D-14);
генотип LTA+250АА; полиморфизм TLR-4; негроидная
раса, пожилой возраст, мужской пол, алкоголизм, хронические болезни печени.
Вторичные (метастатические) очаги возникают в различных тканях и органах (подкожная клетчатка, паранефрит,
почки, печень, легкие, мозг, предстательная железа и др.).
Гнойные метастазы бывают одиночными и множественными. Они обычно представляют собой абсцессы различных
размеров, при развитии же в полостях (плевра, сустав и др.)
носят характер свободного гнойного экссудата.
Механизм развития бактериемии при ранних формах
сепсиса прост: это прямое попадание бактерий в кровь при
ранении или всасывание их из раны. Развитие же позднего
сепсиса при обширных гнойных ранах находит объяснение
189
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025