Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
трудности диагностики, высокий риск инфекционных осложнений, затруднения оттока раневого отделяемого.
Резаные раны. Возникают в результате непосредственного воздействия острого оружия на поверхность кожи.
Образуются ровные гладкие края раны, зияние которой определяется эластичностью тканей и направлением
линии разреза. Одновременно могут повреждаться сосуды,
нервы, мышцы и сухожилия.
Рваные раны характеризуются неправильной формой
краев.
Рубленые раны образуются при опускании острого
оружия на кожу под углом. Края раны оказываются разошедшимися и зазубренными, сопутствует сотрясение глубоко лежащих тканей.
Ушибленные раны возникают в том случае, если часть
тела вступает в контакт с жестким препятствием в виде костей.
Укушенные раны. Вследствие укуса животным или
человеком в рану могут поступать высоковирулентные возбудители раневой инфекции. Hа этом основании не следует
пренебрегать даже небольшими укушенными ранами. Крысы, мыши, куницы, белки и кошки являются переносчиками
болезни укуса крыс – содоку. Бешенство переносят собаки
и лисицы. Змеиные укусы, несмотря на небольшие размеры
раны, из-за возможного развития параличей (нейротоксин)
и гемолитических осложнений особенно опасны. Укусы насекомых вызывают местный отек, покраснение и центральный некроз в месте укуса.
Скальпированные раны характеризуются небольшой
глубиной и значительной площадью с дефицитом тканей.
Огнестрельные раны – пулевые, осколочные, минновзрывные и другие подробно рассматриваются в курсе
военно-полевой хирургии.
120
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Раздавленные (размозженные) раны – образуются
вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры. Эти раны,
как правило, имеют неровные края. На участке кожи большей или меньшей величины нарушается питание.
При попадании кожи между жесткими поверхностями происходит ее сильное повреждение, возникает некроз,
вследствие чего в последующем может потребоваться кожная пластика.
Хирургические раны. При каждой операции происходит разъединение тканей. В асептических условиях после
окончания вмешательства края операционной раны могут
быть адаптированы без оставления просветов, на них накладывают швы. Главное отличие операционных ран – их
стерильность, что, впрочем, бывает не всегда.
По наличию микрофлоры в ране: – асептические (операционные), бактериально загрязненные (контаминированные). Различают первичное бактериально загрязненные (в
момент ранения) и вторичное (микробное загрязненные в
процессе лечения), инфицированные раны, в которых развивается инфекционный процесс с местными признаками
воспаления и общей реакцией организма.
По виду ранящего оружия – ножевые, огнестрельные
и другие раны.
По отношению к полостям организма раны могут
быть непроникающими и проникающими. Проникают раны
в брюшную, плевральную полость, полость черепа, полость
сустава. Проникающие раны могут быть без повреждения
внутренних органов и с повреждением.
Абсолютными признаками проникающих ран бывает пролабирование внутренних органов из полостей в рану
(сальник, кишечник), истечение содержимого этой полости
(желчь, химус, кал, моча, ликвор, синовиальная жидкость).
О проникающем ранении свидетельствует нарушение функ-
121
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ции органов данной полости (перитонит, гемоперитонеум,
гемоторакс, нарушение сердечной деятельности, функции
легких, головного мозга).
По характеру раневого канала: – сквозные раны (имеют входное и выходное отверстие), – слепые раны (имеют
только входное отверстие), а также касательные раны.
По количеству ран: – одиночные и множественные.
По протяженности: – изолированные (расположенные
в пределах одной анатомической области или одного органа) и сочетанные (одновременное повреждение нескольких
анатомических областей или органов).
По количеству поражающих факторов различают:
простые ранения, когда воздействует только один механический фактор, и комбинированные, воздействие нескольких
факторов (механический, термический, радиации, боевых
отравляющих веществ и др.).
По наличию осложнений: – раны, протекающие без
осложнений и со всевозможными осложнениями (местными и общими). Осложнения ран в зависимости от временного фактора бывают ранними и поздними.
Самым распространенными осложнениями является
кровотечение и геморрагический шок. Различают первичные кровотечения, наступающие в момент ранения, ранние
вторичные кровотечения, возникающие в первые часы или
сутки после ранения, а также поздние, возникающие в результате расплавления тромба или аррозии стенки сосуда
при развитии раневой инфекции.
Наиболее опасными ранними осложнениями являются острая кровопотеря, шок, анемия. Поздние осложнения:
нагноение ран, вторичные кровотечения, общая гнойная инфекция (сепсис, анаэробная инфекция, столбняк).
Раневой процесс – это сложный комплекс местных и
общих реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. Течение раневого
122
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
процесса подразделяется на три фазы (М.И.Кузин и соавт.):
1 фаза – воспаления, 2 фаза – регенерации, 3 фаза – организации рубца и эпителизации.
Первая фаза воспаления подразделяется на 2 периода:
а) период сосудистых изменений, б) период очищения раны
от некротических (погибших) тканей. В 1 фазе раневого
процесса наблюдаются: изменение проницаемости сосудов
с последующей экссудацией, а также миграция лейкоцитов
и других форменных элементов, набухание коллагена и синтез основного вещества. Имеет место ацидоз за счет кислородного голодания. В I фазе наряду с экссудацией идет
и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов
распада тканей. При обширных гнойных ранах резорбция
токсинов приводит к интоксикации организма.
С 1-го по 5-й день превалирует местная реакция, локализующая воспаление в пределах поврежденных тканей;
увеличение проницаемости капилляров, агрегация клеток
крови, миграция лейкоцитов и гемостатическая реакция.
Эти процессы протекают во взаимосвязи с активацией плазмокининовой системы, действием активных аминов, полипептидов, протеаз, простагландинов.
Под воздействием медиаторов воспаления происходит
миграция клеток в области раны. Первоначально преобладают полиморфные ядерные клетки, при нарастании ацидоза происходит их смена на моноцитарные клетки макрофагального ряда.
Разрушение нейтрофилов, выполняющих функцию
фагоцитоза, ведет к высвобождению протеолитических
ферментов, способствующих развитию тканевого отека.
Воспалительный процесс развивается уже через несколько
часов и вызывает локальный отек, боль и покраснение вокруг раны.
123
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
2 фаза – регенерации, то есть формирование грануляций – нежной соединительной ткани с новообразованными
капиллярами (5–14 день).
При отсутствии в ране микроорганизмов и инородных
тел фагоцитоз и протеолиз обеспечивают быстрое очищение
ее от нежизнеспособных тканей и переход раневого процесса во вторую фазу. Это выражается в очень интенсивном
образовании коллагена, в результате чего проявляется феномен раневой контракции (стягивание, сжимание, сжатие).
3 фаза – организация рубца и эпителизация, при которой нежная соединительная ткань трансформируется
в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев
раны.
Синхронизация процесса эпителизации и созревания
грануляционной ткани является важнейшим условием нормального течения заживления раны. Реорганизация рубца
характеризуется уменьшением числа фибробластов, снижением активности ферментов, упорядочением коллагеновых
волокон под воздействием коллагеназы и нарастающего
эпидермиса.
Виды заживления ран: первичным натяжением, вторичным натяжением и заживлением под струпом.
Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны без видимой промежуточной
ткани, путем соединительнотканной организации раневого канала. Заживление первичным натяжением возможно
лишь при наличии определенных условий: небольшая зона
повреждения, плотное соприкосновение краев раны, сохранение их жизнеспособности, отсутствие очагов некроза
и гематомы, а также асептичность. Последнее условие не
всегда обязательно, так как при наличии в ране микробных
тел в количестве ниже критического уровня 105 на 1 г. ткани
не всегда препятствует нормальному течению заживления.
124
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Заживление вторичным натяжением (синонимы: заживление через нагноение, заживление через гранулирование) происходит при наличии определенных условий: при
ранах с обширной зоной повреждения (если стенки и края
раны далеко отстоят друг от друга), при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ране
инфекции. Основным таким фактором является наличие дефекта тканей, не допускающего первичной склейки стенок
раны.
При заживлении раны под струпом речь идет о небольших повреждениях типа поверхностных экскориаций
только кожи или даже лишь эпидермиса, возникающих при
ссадинах, потертостях, небольших ожогах I и II степени.
Процесс заживления начинается свертыванием излившейся
крови, иногда одной лишь лимфы, которая подсыхает с образованием струпа. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса.
Весь процесс длится 3–7 дней, нередко протекает еще
быстрее. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия – его способность
выстилать живую ткань, отграничивая ее от внешней среды.
Клинические проявления – на первый план выступают местные проявления. Местными симптомами раны являются боль, зияние и кровотечение. Эти признаки имеют
место всегда, но выраженность их может быть различной.
Боль зависит от места расположения раны и функционального состояния нервной системы пострадавшего.
Наиболее болезненны раны при повреждении нервных стволов.
Имеют значение острота ранящего оружия, скорость
нанесения раны и характер повреждения. Рана, нанесенная
режущим предметом (резаная рана), при прочих равных условиях сопровождается меньшей болью, чем рваные или
размозженные раны. Боль при ранении может быть крат-
125
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ковременной и длительной. Боль существенно влияет на
состояние больного и ход выздоровления, поэтому борьба с
болью должна проводиться на всех этапах лечения.
Кровотечение является постоянным признаком, но выраженность его может быть различной. Сильнее всего кровоточат резаные раны, менее выражено кровотечение при
рваных, ушибленных и размозженных ранах.
Если раневой канал длинный и узкий (при колотых
и огнестрельных ранах), наружное кровотечение может
отсутствовать. В первую очередь это относится к проникающим ранам. Продолжительность и интенсивность кровотечения зависят от калибра поврежденного сосуда. Самопроизвольная остановка кровотечения из мелких сосудов
наступает через 7–15 мин. Кровотечение, продолжающееся
15–20 мин, свидетельствует о повреждении более крупного
сосуда или о нарушении свертывающей системы крови.
Зияние раны зависит от характера повреждения тканей, расположения и глубины раны. Расположение раны поперек эластических волокон приводит к большему зиянию.
Клиническая диагностика ранений, несмотря на кажущуюся простоту, может оказаться весьма сложной. Это
обусловлено топографо-анатомическими особенностями.
Необходимо уточнить локализацию, размеры раны, предполагаемый ход раневого канала. При осмотре раны оценивается форма и состояние ее краев и окружающих тканей,
выраженность раневого некроза. Большое значение в диагностике имеет характер отделяемого из раны: кровь, моча,
желчь, кишечное содержимое, гной и пр.
Дополнительные методы исследования в диагностике ран и раневого процесса играют значительную роль.
Инструментальная ревизия раны до ее хирургической обработки производиться не должна. Рентгенологическое
исследование позволяет выявить рентгеноконтрастные
инородные тела, повреждение костей и суставов, наличие
126
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
жидкостей в серозных полостях и свободного газа. Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать
повреждение полых органов живота, гемоторакс, пневмоторакс, повреждение костей черепа. Используются по показаниям УЗИ, КТ, ЯМРТ.
Во всех случаях необходимо производить бактериологическое исследование с целью определения причины инфекционного процесса.
Общие правила получения биологического материала:
биологический материал целесообразно получать до начала
антимикробной терапии. Материал для бактериологического исследования берут непосредственно из очага инфекции.
Необходимо соблюдать правила асептики, избегая контаминации биологического материала посторонней микрофлорой. Для взятия отделяемого из раны, следует использовать
стерильные ватные тампоны. Количество материала должно
быть достаточным для проведения исследования.
Нативный материал доставляют в лабораторию в максимально короткие сроки, для большинства образцов не
позднее 1,5–2 часов после их получения.
Допускается непродолжительное хранение материала
в холодильнике. При использовании транспортных сред материал можно хранить в течение 24–48ч.
Лечение. Доврачебная помощь включает в себя остановку кровотечения, наложение асептической повязки, обезболивание, иммобилизацию. Основным методом лечения
ран является их хирургическая обработка, которая имеет
свои особенности.
Под этим понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий
для заживления ран и предупреждения раневой инфекции.
Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран (ПХО или ВХО).
127
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Под первичной хирургической обработкой понимают первое по счету оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, то есть по поводу самого
повреждения как такового. Главная задача первичной хирургической обработки ран – создать неблагоприятные условия для развития раневой инфекции и обеспечить, таким
образом, быстрое заживление самой раны. Данная операция
оказывается тем эффективнее, чем раньше она произведена.
По срокам операции различают первичную хирургическую обработку раннюю, отсроченную и позднюю. Под
ранней первичной хирургической обработкой понимают
операцию, произведенную до видимого развития инфекционного процесса. В большинстве случаев операции, произведенные на протяжении первых суток с момента ранения,
называются ранними.
Хирургическую обработку, произведенную на протяжении вторых суток, называют отсроченной. В тех случаях, когда первичная хирургическая обработка при наличии
развивающейся раневой инфекции (чаще это наблюдается
после 48 часов с момента ранения), операцию называют
поздней. Первичная хирургическая обработка ран при соответствующих показаниях должна производиться независимо от сроков, прошедших с момента ранения.
Под вторичной хирургической обработкой ран понимают оперативное вмешательство, предпринимаемое по
вторичным показаниям, то есть в связи с изменениями в
ране, вызванными раневой инфекцией. Вторичная хирургическая обработка производится в тех случаях, когда первичной обработкой не удалось предотвратить инфекционных
осложнений и некротических процессов в ране.
Основные принципы первичной хирургической обработки ран: хирургическая обработка ран слагается из рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязненных
участков поврежденных тканей, остановки кровотечения с
128
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
удалением из полости раны излившейся крови, кровяных
сгустков и инородных тел (ранящих снарядов, обрывков
одежды и пр.).
Следует подчеркнуть, что иссечение нежизнеспособных тканей раны без ее рассечения в большинстве случаев
не представляется возможным. Кроме того, определить границы жизнеспособных тканей в ранние сроки весьма трудно. Поэтому продольному рассечению тканей через раневой
канал по ходу кровеносных сосудов и нервов справедливо
придают большое значение.
Это позволяет не только раскрыть рану, более тщательно осмотреть ее и иссечь все пораженное (клетчатку,
мышцы), удалить костные отломки, инородные тела и гематому.
Необходимо путем обязательного широкого иссечения фасций ослабить возникающее напряжение тканей,
улучшить в них условия кровообращения. Щадящее отношение к естественным тканевым барьерам, исключающее
их дополнительную травматизацию: отказ от грубых лигатур, неумеренной электрокоагуляции, прошивания больших
мышечных массивов.
В тех случаях, когда хирургическая обработка проводится в ранах с признаками массивного загрязнения и в
гнойных ранах, целесообразно применение методов химических и физических воздействий.
Это применение современных антисептиков: пронтосан, лавасепт. Обработка ран пульсирующей струей, ультразвуковая кавитация ран, высокоэнергтическое лазерное
излучение, отрицательное давление, аргоноплазменная коагуляция. В завершение хирургической обработки, в какие
бы сроки она не производилась, должно быть обеспечено
адекватное дренирование раны с целью удаления раневого
отделяемого. В зависимости от фазы раневого процесса, ха-
129
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025