Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
13. Тактика хирурга при аррозивном и рецидивирующем кровотечениях?
14. Способы временной остановки наружных кровотечений.
15. Основные опасности аррозивных кровотечений
Клинические ситуационные задачи
по теме «Кровотечения. Методы их остановки»
1. У больного с флегмоной бедра на 8 сутки после операции началось кровотечение из раны. Как его классифицировать и остановить?
2. Вы оказались один на один с человеком, пострадавшим в результате уличной драки. У него имеется обильное
кровотечение из раны левого бедра. Как оказать первую помощь, используя сугубо подручные средства остановки кровотечения?
3. Во время автодорожной травмы у больного имеется
масса ушибов и ссадин в левой половине живота. Пациент
бледен, покрыт холодным потом. Ваш предположительный
диагноз и тактика?
4. Больному по поводу кровотечения из резаной раны
на бедре в травмпункте неделю тому назад была выполнена
ПХО, повреждений крупных сосудов не было обнаружено,
рана была зашита наглухо. В настоящее время налицо резкое увеличение бедра в объеме, при аускультации определяется систолический шум над опухолевидным образованием,
при пальпации образование отчетливо «пульсирует». Что
можно заподозрить у больного?
5. Во время лапаротомии у больного с ножевым ранением брюшной полости обнаружено кровотечение из раны
селезенки. Какое это кровотечение и как его остановить?
6. К вам обратился пациент с непрекращающимся кровотечением из лунки зуба после экстракции. Как остановить
это кровотечение?
50
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
7. У больного, оперированного накануне по поводу
острого аппендицита, возникла слабость, бледность, боли в
животе. О чем вы, прежде всего, подумаете?
8. В результате огнестрельного ранения повреждены
сосуды шеи слева: имеется истечение алой и темной крови
из раны. Ваш диагноз и первая помощь по остановке кровотечения?
9. По дороге в больницу распустился жгут, наложенный на бедро. Рана не кровоточит. Время прошло свыше
1,5 часов. Ваши непосредственные действия?
10. Ребенок получил колотую рану гвоздем в зоне проекции бедренной артерии. Рана совершенно не кровоточит.
Ваши действия?
Тема 1.4. Основы гемотрансфузиологии
Актуальность. Важнейшей составной частью современной медицины является гемотрансфузиология – раздел
науки изучающий переливание крови, ее компонентов и
препаратов, а также различных плазмозамещающих сред.
Задачи трансфузиологии многообразны. В клиническом
аспекте они включают в себя разработку показаний и противопоказаний для трансфузии, обоснование методов и тактики использования сред при лечении кровопотери, шока,
ожоговой болезни, анемий различного происхождения и
т.д. Практическое использование гемотрансфузионных
сред регламентировано постановлением Правительства РФ
от 22.06.2019 № 797 «Об утверждении Правил заготовки,
хранения, транспортировки и клинического использования
донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации», а также Приказом Минздрава России № 183 от
02.04.2013 г.
51
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Цель – ознакомить обучающихся с учением о группах
крови, методами определения групп крови по системам АВ0
и резус-принадлежности, методами проведения проб на совместимости, с показаниями и противопоказаниями к переливанию компонентов, препаратов крови и плазмозамещающих растворов, с ошибками, опасностями и осложнениями.
Студент должен знать: классификацию компонентов,
препаратов крови и плазмозаменителей; показания и противопоказания к их применению; ошибки, опасности и осложнения, наблюдаемые при переливании; условия хранения
компонентов крови и правила их транспортировки.
Студент должен уметь: определять группу крови по
системе АВ0 и резус-фактору; проводить пробы на совместимость крови донора и больного; уметь правильно собирать трансфузионный анамнез и оформлять показания для
использования различных лечебных сред, уметь заправить
систему для внутривенной инфузии и установить ее на муляже, а также владеть навыками оформления всей необходимой документации.
Конспект по теме
«Основы гемотрансфузиологии»
Трансфузиология прошла многовековой путь развития. Еще в далекой древности было установлено, что из-за
большой кровопотери человек умирает, поэтому предпринимались попытки каким-то образом возместить потерю
крови, а иногда и использовать кровь для лечения различных болезней. За много веков история трансфузиологии
прошла исключительно тернистый путь.
Переливание крови – это операция трансплантации
ткани (крови) от здорового человека (донора) больному (реципиенту).
Переливание крови без смертельных осложнений стало возможным после открытия групп крови
52
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
(1901 г. – К.Ландштейнер, 1906 г. – Я.Янский) и резус-фактора
(1940 г. – К.Ланштейнер и Винер). Установив различные изоагглютинационные свойства крови людей, Карл Ландштейнер первоначально выделил три разновидности (группы), а
Я.Янский вскоре открыл еще и четвертую группу крови.
Важным этапом в развитии гемотрансфузиологии явилось открытие А.Юстеном в 1914 году способа консервации
крови с помощью цитрата натрия (лимоннокислого натрия).
Особенно много внимания вопросам гемотрансфузиологии
уделялось в России. Достаточно назвать только одно важное
событие – открытие первого в мире НИИ переливания крови в Москве в 1926 г. В настоящее время гемотрансфузиология оформилась в самостоятельную науку и выделилась в
отдельную врачебную специальность.
Для определения групп крови человека необходимо
определить наличие в ней агглютиногенов, что достигается с помощью стандартных сывороток (прямой метод) с известными заранее агглютининами. Можно определить группу крови и с помощью стандартных эритроцитов (обратный
метод), которые позволяют установить наличие в крови тех
или иных агглютининов сыворотки. В настоящее время все
это достигается с помощью стандартных цоликлонов.
Основным источником крови (компонентов) для гемотрансфузии являются доноры. Слово донор происходит
от латинского «доноре» – дарить. Принято различать следующие категории доноров: активные кадровые доноры, резервные доноры, доноры-родственники, иммунные доноры,
доноры костного мозга, доноры стандартных эритроцитов,
доноры плазмофереза. Донором может в нашей стране стать
каждый здоровый человек в возрасте от 18 до 60 лет.
Трансфузиологическая служба России представляет
собой очень широкую сеть организаций, предназначенных
для обеспечения всех ЛПУ кровью, компонентами и препаратами, а также плазмозаменителями. В состав трансфу-
53
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
зионной службы входит гематологический научный центр
Академии медицинских наук, научно-исследовательские
институты министерства здравоохранения РФ, станции переливания крови в регионах, отделения и кабинеты переливания крови в различных ЛПУ.
Людей, добровольно дающих кровь (или орган) для
введения или пересадки, называют донорами. Пациентов,
получающих донорские органы и ткани, называют реципиентами. Существуют безвозмездные и кадровые (платные)
доноры. Последние систематически участвуют в донорстве
на протяжении многих лет, находятся под пристальным наблюдением медицины. Доноры, сдающие кровь регулярно,
называются активными. Они имеют донорские книжки и
дают расписку в том, что не болели гепатитом, сифилисом и
другими заболеваниями, которые могут передаваться трансфузионным путем.
Есть еще и доноры резерва – это лица, которые хотя бы
один раз уже сдали кровь и согласны в случае надобности
повторить это мероприятие.
Особую группу составляют иммунные доноры – лица,
в крови которых содержатся антитела к антигенам различных заболеваний, например COVID-19.
Основная группа таких доноров подвергается намеренной иммунизации, то есть введением (стафилококкового, столбнячного анатоксина и др.). Гипериммунную плазму
забирают у доноров и приготавливают затем иммунные препараты для лечения гриппа, столбняка, холеры, клещевого
энцефалита, дифтерии, неклостридиальной и клостридиальной анаэробной инфекции.
Донором может быть каждый дееспобный человек в
возрасте от 18 до 60 лет и прошедший тщательное медицинское обследование. Государство гарантирует ему защиту
прав и охрану здоровья. Взятие крови и ее компонентов допустимо только при условии, что здоровью донора не будет
54
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
принесен вред. Разовая доза кровосдачи не должна превышать 500 мл. У доноров, дающих кровь впервые, а также у
доноров до 20 лет и старше 50 лет рекомендуется осуществлять забор не более 300 мл. Повторная сдача крови разрешается не ранее чем через 2 месяца и при условии полного
восстановления физиологических параметров. Многолетний опыт донорства показал, что женщины лучше переносят процедуру взятия крови.
Лица, сдавшие кровь 40 и более раз, награждаются нагрудным знаком «Почетный донор России». Им полагаются
дополнительные льготы по оказанию медицинской помощи,
приобретению лекарств, оплате коммунальных услуг, получению путевок на санаторно-курортное лечение и т.д.
Противопоказания для донорства: СПИД, вирусные
гепатиты, сифилис, туберкулез, бруцеллез, туляремия, малярия, токсоплазмоз, эхинококкоз, слабое физическое развитие, сердечно–сосудистые заболевания (ГБ, ИБС, эндартериит, эндокардит, миокардит, пороки сердца),
К этому перечню следует добавить язвенную болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, анацидный гастрит,
цирроз печени, все диффузные поражения почек, психические заболевания, органические заболевания центральной
нервной системы, наркомания, алкоголизм, бронхиальная
астма и другие аллергические заболевания, отосклероз и
глухота, распространенные заболевания кожи (псориаз,
красная волчанка, пузырчатые дерматиты, пиодермия, фурункулез), периоды беременности и лактации, период менструации, лихорадочные состояния (при температуре 37° и
выше), анемия, повышенное содержание в крови билирубина.
Имеются четыре основные группы крови (l–ll–lll–lV).
Они отличаются содержанием (комбинацией) агглютиногенов А и В, содержащихся на эритроцитах, и агглютининов α
и ß, находящихся в плазме. В организме одного человека не
55
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
может быть наличие одноименных агглютиногенов и агглютининов, ибо в противном случае неизбежно произойдет реакция изогемагглютинации (склеивание эритроцитов). Вот
поэтому переливать компоненты крови всегда следует так,
чтобы одноименные агглютинины и агглютиногены не имели возможности встретиться. Поэтому в настоящее время
предпочтение отдается переливанию одногрупной крови.
Лишь в исключительных случаях и по особым показаниям допускается переливание резус–отрицательной крови 1
группы в количестве до 500 мл.
Группа крови и резус-принадлежность человека являются генетически обусловленными признаками, не меняющимися в течение жизни.
В крови человека обнаружено более 500 антигенов, которые находятся на поверхности эритроцитов, лейкоцитов и
тромбоцитов.
Комбинация этих антигенов образует более 1,5 млн
групп крови. Возможно, что у каждого человека своя группа
крови.
Однако в клинической практике в настоящее время
учитывается существование двух антигенных систем: система АВ0 и резус. Есть еще довольно значимые системы:
Kell, Du, Kidd, Luteran и другие.
Переливание компонентов крови выполняется только
врачом: лечащим, дежурным, врачом отделения ПК, а во
время операции – анестезиологом или хирургом, не участвующим в операции.
Систему АВ0 образуют три антигена (гемагглютиногена) и два естественных антитела (агглютинина) – α и β.
Агглютиноген 0 (иногда его называют Н-фактор) настолько
слаб, что даже при многократном его введении в организм
антитела не образуются. Известны разновидности агглютиногена А: А1, А2, А3 и др., большинство людей II группы
56
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
(87%) имеют агглютиноген А1. Агглютиноген В также не
однороден: В1, В2.
Итак, четыре группы крови имеют следующий состав
(формулу):
Группа 0 (Ι) – в эритроцитах нет агглютиногенов, а в
сыворотке крови есть агглютинины α и β.
Группа А (ΙΙ) – в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке крови – агглютинин β.
Группа В (ΙΙΙ) – в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке крови – агглютинин α.
Группа АВ (ΙV) – в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, а в сыворотке крови – агглютининов нет.
Система резус. После системы АВО второе место по
антигенности (способности вызывать выработку антител)
занимает антиген D системы резус. Данная система (система антигенов DСЕ, или Rh-система) объединяет около
40 родственных антигенов: С, Е, с, е и другие. В отличие
от системы АВ0 в резус-системе отсутствуют врожденные
антитела к резус–антигену. Выработка этих антител может
произойти при повторном введении Rh(-) отрицательному
больному Rh(+) положительной крови (любое повторное
переливание крови). Способ введения не имеет значения, а
также при беременности Rh(-) женщины Rh(+) плодом.
57
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Алгоритм иммуногематологического исследования
крови
1. Первичное определение группы крови реципиента
проводит лечащий врач.
2. Исследованию подлежит кровь, полученная из вены
реципиента в заранее подготовленную пробирку (Ф.И.О.,
дата) лечащим врачом или в его присутствии медицинской
сестрой.
3. Определение группы крови осуществляется либо
простой реакцией с изогемагглютинирующими сыворотками, либо с цоликлонами.
4. Определение антигена D системы резус осуществляется цоликлоном анти-D Супер, либо универсальным
реагентом анти-D для метода в пробирках без подогрева.
5. Результат первичного исследования лечащий врач
записывает в историю болезни с указанием иммуногематологических стандартов, использованных для исследования,
а также и в направлении (этикетке), сопровождающем пробирку с кровью в лабораторию, проводящую подтверждение.
6. Этикетка, прикрепленная к пробирке, должна содержать следующие данные: наименование ЛПУ и лечебного
отделения; Ф.И.О. и возраст реципиента; номер истории
болезни (родов, история новорожденного); предварительно
определенную группу крови и резус-фактора; дату получения крови из вены реципиента; подпись лица, взявшего
кровь из вены.
7. Приказом главного врача в каждом ЛПУ, имеющим
лицензию по трансфузиологии, назначается персонал, занимающийся повторным (подтверждающим) исследованием.
8. После первичного определения группы крови по
системе АВ0 и резус-принадлежности образец крови реципиента направляется в клинико-диагностическую лабораторию организации, осуществляющей клиническое исполь-
58
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
зование донорской крови и ее компонентов, на следующие
подтверждающие исследования:
а) определение группы крови по системе АВ0 и рез-
ус-принадлежности;
б) определение антигена К; Келл-фактор. Система Kell — это система группы крови, в которую входят
25 антигенов, в том числе самый иммуногенный после А, В
и D, антиген К.
в) скрининг аллоиммунных антител с использованием
не менее 3 образцов тест-эритроцитов;
г) определение антигенов эритроцитов С, с, Е, е.
9. Результаты подтверждающего исследования регистрируются в специальном журнале, а заключение направляется в лечебное отделение ЛПУ.
10. Образец крови реципиента хранится в лаборатории
в течение 3 суток и в лечебное отделение не возвращается.
11. Если при подтверждающем исследовании выявлены аллоиммунные антиэритроцитарные антитела любой
специфичности и активности, фиксированные на эритроцитах антитела, неспецифические свойства сыворотки или
эритроцитов реципиента, затруднения при определении
группы крови, то лечащему врачу следует еще раз вернуться к обоснованию показаний для гемотрансфузии, так как
такой реципиент имеет высокую степень риска ответить
посттрансфузионным осложнением на переливание компонентов крови.
Однако если показания для гемотрансфузии являются
абсолютными, то переливание проводят только после индивидуального подбора по программе «специальный выбор
донора».
Непосредственно перед трансфузией лечащий врач в
обязательном порядке проводит индивидуальные пробы на
совместимость по системе АВО и резус-фактору (in vitro), а
затем и биологическую пробу.
59
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025