Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
рактера отделяемого и его количества дренирование раны
может быть активным или пассивным.
Местное медикаментозное лечение гнойных ран
должно соответствовать фазам течения раневого процесса.
Лекарственные средства, применяемые в первой фазе
раневого процесса, фазе воспаления, должны обладать выраженным осмотическим, некролитическим, антибактериальным и по возможности обезболивающим действием,
то есть они должны способствовать очищению раны от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры и оттоку
экссудата из краев и дна раны в повязку.
Для промывания раны в этой фазе используются
антисептики: перекись водорода – 3%, борная кислота
1–3%, раствор перманганата калия 0,1–0,3%, фурацилин
1:5000, 0,5% спиртовой и водный растворы хлоргексидина
биглюконата, диоксидин, раствор гипохлорита натрия, йодопирон. Обосновано в первой фазе использование гидрофильных водорастворимых мазей: левосин, левомеколь,
мафенида-ацетат. Такие мази содержат в своем составе
антибиотики, легко переходящие из состава мази в рану.
Осмотическая активность этих мазей превышает действие
гипертонического раствора в 10–15 раз и длится в течение
20–24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки.
Важным компонентом местного лечения раны является использование протеолитических ферментов, обладающих некролитическим действием. Широко используются
трипсин, химопсин, химотрипсин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют процесс
очищения ран. Однако эти ферменты имеют недостатки: в
ране они сохраняют свою активность не более 4–6 часов.
Поэтому для эффективного воздействия этих препаратов,
повязки необходимо менять 4–5 раз в сутки, что практически очень затруднительно.
130
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Устранить такой недостаток ферментов возможно
включением их в мази. Так мазь «Ируксол» содержит фермент пептидазу и антисептик хлорамфеникол и действует
в течение суток. Длительность действия ферментов можно
увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизированный на салфетках,
действует в течение 24–48 часов. Поэтому одна перевязка в
сутки обеспечивает лечебный эффект. Наиболее известные
ферментные препараты: ируксол, дебризан (сорбилекс), бализ.
После очищения раны и уменьшения воспалительных
явлений следует, по возможности, выполнять раннее оперативное закрытие ее, если в процессе предварительного лечения удалось достичь соответствующих условий для обеспечения положительной динамики.
Следует подчеркнуть, что в современных условиях
только обоснованные противопоказания (крайняя тяжесть
состояния больного, либо небольшие размеры раны) могут служить основанием отказа от оперативного закрытия
раны и назначением местного медикаментозного ее лечения
препаратами, предназначенными для лечения ран во второй
фазе раневого процесса.
Во второй фазе раневого процесса задачи лечения:
противовоспалительная терапия, защита грануляций от
повреждения, стимуляция регенерации. Этим задачам отвечают: мази на жировой основе для защиты грануляций,
метилурациловая мазь, солкосерил желе для стимуляции регенерации, мази на водорастворимой основе, обладающие
противовоспалительным действием и защищающие рану от
вторичного инфицирования.
В практической хирургии используют обычно индифферентные мази, которые не оказывают раздражающего
действия на окружающие ткани: синтомициновая эмульсия
131
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
10%, бальзам Шостаковского (винилин), фузидиновый гель
2%, метилурациловая мазь 10%, фастин-1, пропоциум.
Препараты растительного происхождения: облепиховое масло, коланхое, сок и масло шиповника. Аэрозоли:
винизоль, лифузоль, левовинизоль, ливиан, олазоль. Современные перевязочные средства: альгипор, солкосерил-желе,
хонсурид, луронит, комбутек, пленка «облекол», линимент
дибунола 5%.
Существование раневых поверхностей, особенно обширных, таит в себе опасность вторичного инфицирования,
образования вторичных некрозов, значительных потерь
жидкости и белка.
Возможно развитие так называемого раневого истощения. Заживление раны может быть ускорено наложением
швов: первичных, провизорных, отсроченных первичных,
вторичных (ранних и поздних) швов.
Первичный шов накладывается в завершение первичной хирургической обработки раны.
Условиями для наложения первичного шва являются:
уверенность в радикальности хирургической обработки, отсутствие клинических признаков воспалительной реакции
в тканях, адекватное кровоснабжение и иннервация в зоне
ранения, удовлетворительное общее состояние раненого,
возможность динамического наблюдения за раненым.
Провизорные швы показаны при возникновении сомнений в стерильности раны. Они накладываются, но вначале не завязываются. На следующий день завязываются
(при отсутствии осложнений).
Отсроченный первичный шов накладывается в том
случае, когда наложение первичного шва было противопоказано. Обычно это 2–4 сутки после обработки раны (до появления грануляций), когда клиническое течение свидетельствует об отсутствии раневых инфекционных осложнений.
132
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Вторичный шов накладывается на гранулирующие
раны при условии очищения их от гноя и некротических
тканей без признаков инфекции. Он называется ранним,
если рана гранулирует и края ее подвижны. Обычно это
7–14 сутки с момента ранения. При наложении ранних швов
на рану существенно сокращаются сроки лечения больных,
улучшаются функциональные и косметические результаты.
Поздний вторичный шов – через 15–30 дней и более, когда
края раны рубцово изменены, неподвижны и для их сближения требуется иссечение рубцовых тканей и мобилизация
краев раны.
Вопросы тестового контроля по теме
«Раны. Раневая инфекция»
1. По условиям возникновения ран в связи с обстоятельствами (ситуацией) нанесения повреждений раны делят
на группы: а) преднамеренные, б) случайные, в) боевые,
г) умышленные, д) резаные
2. Значительная глубина при небольшом повреждении
кожных покровов или слизистой оболочки является анатомической особенностью раны: а) коло той, б) резаной, в) рубленой, г) ушибленной, д) укушенной.
3. Если рана зияет, характеризуется небольшим количеством разрушенных тканей, то эта рана называется: а) колотой, б) резаной, в) рубленой, г) ушибленной, д) укушенной.
4. При глубоком повреждении, широком зиянии краев и сотрясении окружающих тканей рана характеризуется как: а) колотая, б) резаная, в) рубле ная, г) ушибленная,
д) укушенная.
5. Если рана с большим количеством размятых, пропитанных кровью тканей с тромбированными сосудами, то
эта рана: а) колотая, б) резаная, в) рубле ная, г) ушибленная,
д) укушенная.
133
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
6. Отличительной особенностью укушенной раны является: а) размозжение краев, б) дефект тканей, в) выраженная инфицированность микрофлорой, г) массивные кровоизлияния, д) подверженность дальнейшему некрозу.
7. По отношению к полостям тела рана может быть:
а) проникающая, б) случайная, в) инфицированная, г) осложненная, д) резаная
8. Какую рану следует отнести к нетрадиционной:
а) проникающую, б) случайную, в) инфицированную, г) осложненную, д) резаную
9. Для первой фазы раневого процесса характерно:
а) дегидратация, б) регенерация, в) эпителизация, г) образование соединительной ткани, д) гидратация
10. Созревание рубцовой ткани и эпителизация характерны для: а) фазы воспаления, б) фазы пролиферации,
в) фазы заживления, г) все перечисленное верно, д) нет правильного ответа.
11. Суть третьей фазы раневого процесса заключается
в: а) образовании соединительной ткани, б) упорядочении
коллагеновых волокон и возраста
нии механической прочности рубца, в) очищении от нежизнеспособных тканей,
г) локализации воспаления в пределах поврежденных тканей, д) развитии грануляций и уменьшении числа нейтрофилов.
12. Для заживления раны первичным натяжением необходимы условия: а) наличие в ране сгустка, б) наличие
в ране дренажа, в) плотное соприкосновение краев раны,
г) введение в рану антибиотиков, д) все перечисленное верно.
13. Противопоказанием к первичной хирургической
обработке раны является: а) сквозное ранение, б) проникающее ранение, в) шок, г) кровотечение, д) контаминация.
14. Лекарственные средства, применяемые в первой
фазе раневого процесса: а) хлорсодержащие антисептики,
134
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
б) мази на жирорастворимой основе, в) спиртосодержащие
жидкости, г) мази на водорас творимой основе, д) протеолитические ферменты.
15. Во второй фазе раневого процесса применяют следующие средства: а) мази на жировой основе, б) метилурациловую мазь, в) желе «Солкосерил», г) протеолитические
ферменты, д) йодопирон.
Вопросы для блиц-собеседования
по теме «Раны. Раневая инфекция»
1. Классификации ран (по механизму повреждения, по
фазам раневого процесса).
2. Первичная хирургическая обработка ран. Правила и
техника выполнения.
3. Местные и общие клинические проявления гнойных ран.
4. Лечение ран в зависимости от фазы раневого процесса.
5. Современные способы обработки ран (высокоэнергетический лазер, вакуумная обработка, ультразвук, пульсирующая струя).
6. Какая чаще всего патогенная микрофлора причастна
к возникновению нагноения раны?
7. Особенности сквозных, слепых и касательных ранений.
8. Факторы, влияющие на заживление ран.
9. Классические типы заживления ран (первичное,
вторичное, под струпом).
10. Наиболее частые осложнения ран, их профилактика.
11. Лечение ран в послеоперационном периоде.
12. Вторичная хирургическая обработка ран.
13. Местное лечение гнойных ран.
135
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
14. Антибактериальная терапия, используемая при лечении гнойных ран.
15. Лечение ран в абактериальной среде. В чем состоит суть этого современного метода, показания, преимущества?
Клинические ситуационные задачи
по теме «Раны. Раневая инфекция»
1. Ребенка искусала бродячая собака. Наружного кровотечения нет. Раны на руке незначительной величины.
Ваши действия: в условиях улицы, в условиях приемного
отделения больницы или травматологического пункта?
2. В приемный покой больницы обратился пациент с
резаной раной предплечья стеклом. Наложена повязка из
подручных средств. Пациент находился в состоянии алкогольного опьянения. Ваши действия, их последовательность?
3. Больной с сильно загрязненной землей ушибленной
раной категорически отказался от первичной хирургической обработки раны. Ваши действия?
4. Вы наложили первичные швы на резаную рану плеча. Через трое суток у больного появился озноб, резкий отек
и покраснение в области ушитой раны. Ваши немедленные
действия?
5. У пострадавшего в уличной травме имеется большая рваная рана бедра. Вы не имеете средств для оказания
полноценной первой медицинской помощи
, так как в ране
находятся инородные тела. Как организуете помощь?
6. Поступил пациент с точечной раной шилом. Наружного кровотечения нет. Показана ли ему ПХО раны?
7. Больной обратился в травмпункт через 30 мин. после
травмы. При осмотре определяется в области лба резаная
рана с ровными зияющими краями. Размеры раны 6х1,5см.
Врач произвел первичную хирургическую обра ботку под
136
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
местной анестезией, при этом он широко иссек края раны,
наложил первичные швы. Какую ошибку допустил медицинский работник?
8. Через 5 суток после получения раны правого предплечья больной впервые обратился к хирургу. При осмотре
области раны определялась гиперемия тканей вокруг раны.
Из раны поступает гной в большом количестве. Ваш диагноз и тактика?
9. Пациент в состоянии алкогольного опьянения в
травматологическом пункте категорически отказался от
первичной хирургической обработки резаной раны левой
кисти. Ваши дальнейшие действия?
10. Больной 40 лет, обратился в травмпункт по поводу
рубленой раны левой стопы. Под местной анестезией выполнена первичная хирургическая обработка раны, наложены первичные швы. Что еще нужно сделать?
Тема 2.2. Хирургическая инфекция мягких тканей
Актуальность. В повседневной работе хирурга поликлиники значительная доля рабочего времени затрачивается
на лечение больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Решение этих вопросов
находится в компетенции врача-хирурга.
Цель – ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой наиболее распространенных нозологических форм острой гнойной хирургической
инфекции мягких тканей: фурункул, карбункул, абсцесс,
флегмона, гидраденит, рожистое воспаление и др., а также
с принципами современного лечения гнойно-воспалительных процессов, возможными осложнениями и мерами их
профилактики.
137
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Студент должен знать: определение, клинику, диагностику, тактику и лечение наиболее распространенных
гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, а также основы их профилактики и реабилитации.
Студент должен уметь: собирать жалобы, анамнез, а
также выполнять клиническое обследование больного с хирургической инфекцией; диагностировать острые гнойные
хирургические заболевания; под наблюдением преподавателя осуществлять выполнение перевязок у больных.
Конспект по теме
«Хирургическая инфекция мягких тканей»
Основополагающим руководством по проблеме хирургической инфекции в нашей стране стали российские
национальные рекомендации, изданные в 2009 году Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ).
Возбудители гнойной хирургической инфекции.
Самым частым возбудите
лем острой гнойной инфекции яв-
ляется Staphylococcus spp.
Стафилококки – микроорганизмы сферической формы в культуре располагаются в виде грозди винограда, составленной из 3–9 отдельных кокков. У стафилококка нет
оболочки, он неподвижен и спор не образует. Легко окрашивается анилиновыми кра сителями. Это грамположительный, аэробный микроб. Известны три вида стафилококков:
кожный, золотистый, белый. Чаще всего встре чается золотистый стафилококк. Патогенный золотистый стафилококк
ши роко распространен в природе и на теле человека, образует ряд токсинов и факторов проницаемости (гемолизин,
лейкоцидин, некротоксин, плазмокоагулаза, гиалурони даза
и др.), с чем связана его высокая вирулентность и приспособляемость.
138
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
При клинических формах стафилококковой инфекции наблюдается склонность к лока лизации и ограничению
гнойного очага, что объясняется действием коагулазы, ограничивающей инфицированный участок фибрином.
Гной имеет бело-желто-зеленый оттенок, густой, без
запаха. Большинство его штаммов вырабатывают β-лактамазы – ферменты, разрушающие антибиотики пенициллиновой и цефалоспориновой группы. Врожденного иммунитета против стафилококка не существует. Приобретенный
незначителен, неустойчив, временен.
Streptococcus spp. – кокки сферической формы,
распреде ляются в виде цепочек. Они грамположительные и
легко окрашива ются анилиновыми красителями, не образуют спор. В зависимости от гемолитических свойств выделяют три группы стрептококков и еще существует несколько
серологических видов, обозначаемых буквами от А до S, к
группе D относятся энтерококки. Стрептококки широко распространены в природе. Встречаются аэробные и факультативно анаэробные бактерии, в полости рта и в кишечнике
встречаются облигатные анаэробы.
Выделяют экзотоксины – гемолизин, стрептокиназа,
гиалурони даза, фибринолизин. Клинические формы стрептококковой инфекции характеризуются распространением
процесса. Гной густой белый слизеподобный. Высоко чувствительны к β-лактамным антибиотикам.
Enterococcus spp. – были отделены от стрептококков
и выделены в самостоятельный род в 1984 г. Клинически
значимыми являются в 80–90% случаев E.faecalis и в 5–10%
E.faecium. Энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры кишечника человека, в содержимом толстой кишки
их концентрация достигает 106 КОЕ на 1 г. К факторам вирулентности энтерококков относятся цитолизин, субстанция агрегации, желатиназа.
139
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025