Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Определение группы крови. В 1975 году для определения групп крови предложены моноклональные антитела (цоликлоны). Цоликлоны получают путем иммунизации
мышей антигенами А и В и представляют собой разведенную асцитическую жидкость, содержащую иммуноглобулин М. Цоликлоны выпускаются в ампулах или стандартных флаконах. Цоликлон анти-А окрашен в красный цвет,
анти-В – в синий. Преимущества цоликлонов: высокая активность, полная стандартность, более быстрая реакция агглютинации, используется только одна серия.
На планшет или пластину наносят по одной большой
(0,1 мл) капле цоликлона анти-А и анти-В. Затем добавляют
по одной маленькой (0,01), т.е. в соотношения 10:1 капле
исследуемых эритроцитов, перемешивают и оценивают результат через 3 минуты.
Определение резус-принадлежности с использованием цоликлона Анти-D-супер на плоскости. На плоско-
сти или планшете наносится большая капля (приблизительно 0,1 мл) стандартного Анти-D-Cупер, рядом наносится
маленькая капля (приблизительно 0,03 мл) исследуемых
эритроцитов. Обе капли перемешиваются стерильной стеклянной палочкой. Спустя 10–15 секунд планшет плавно
покачивают на протяжении 20–30 секунд. Проверяется наличие или отсутствие агглютинации спустя 3 минуты. При
её наличии – кровь признается резус-положительной, а при
отсутствии- резус-отрицательной. При отрицательной или
слабовыраженной агглютинации необходимо повторно провести исследование с использованием неполных Анти-DIgG антител.
Определения резус-принадлежности стандартным
универсальным реагентом в пробирке. На дно пробирки
помещается одна капля диагностикума (универсального реагента) Rh
D). Затем добавляется одна капля исследуемых
0
эритроцитов, Несколько раз встряхивается пробирка, затем
60
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
пробирку наклоняют почти до горизонтального положения
и медленно поворачивают на протяжении не менее 3 минут.
Реакция агглютинации становится видна уже через несколько секунд, однако следует добавить в пробирку 2–3 мл физиологического раствора, чтобы избежать ошибки. Окончательное заключение выносится через 5 минут.
Компоненты крови. Врач, который собирается перелить кровь больному, должен отдавать себе отчет в том, что
кровь, которая извлечена из русла донора, не идентична той,
которая вытекла из пациента.
Таким образом, то, что он собирается перелить пострадавшему, – уже не кровь, а некий субстрат. Именно поэтому
18 мая 1988 г. коллегия МЗ СССР приняла очень необычное
решение, в основу которого была положена мысль – «показаний для переливания цельной крови не существует».
Под термином «компоненты крови» традиционно подразумеваются составные элементы крови. Согласно принятой в настоящее время терминологии, компонентами крови
называются трансфузионные среды, имеющие индивидуальные признаки донора (группу крови АВО, Rh-фактор).
К ним относятся:
Эритроцитарная масса (эритроконцентрат) с
Ht < 90–95%. Компонент, получаемый из цельной крови,
из которой удалено 60–65% плазмы методом отстаивания
или центрифугирования. По сравнению с цельной кровью
содержит меньше консерванта, продуктов распада клеток,
белковых антигенов и антител. Основным недостатком является наличие разрушенных лейкоцитов и тромбоцитов,
которые могут вызывать фебрильную температуру. Хранится при температуре 4–6℃. Срок хранения во взвешивающих растворах «Эритронаф», «Модежель» и т.п. – в течение
35–42 дней.
Трансфузия донорской крови и/или эритроцитосодержащих компонентов должна быть начата не позднее 2 часов
61
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
после извлечения крови или компонентов из холодильного
оборудования и согревания их до 37°С. Трансфузия эритроцитосодержащих компонентов донорской крови производится с учетом групповых свойств донора и реципиента по
системе АВО, резус и Келл. Запрещается введение в контейнер с эритроцитарной массой каких-либо лекарственных
препаратов.
Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами
и тромбоцитами (ЭМОЛТ). Они отделяются от эритроци-
тов путем центрифугирования или с помощью специальных
фильтров. На трансфузию ЭМОЛТ значительно реже развиваются фебрильные реакции, уменьшен риск передачи ВИЧ
и цитомегаловируса. В настоящее время ЭМОЛТ является
одним из лучших эритроцитосодержащих компонентов крови. Наиболее часто используется для профилактики аллоиммунизации лейкоцитарными антителами.
Отмытые эритроциты (ОЭ – отмытая эритромасса).
Получается путем добавления к эритроцитарной массе физиологического раствора с последующим центрифугированием и удалением надосадочной жидкости. Процедуру
отмывания проводят 3–5 раз. В результате достигается высокая степень очистки от белков плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов, продуктов агрегации и распада клеток. Трансфузия
отмытых эритроцитов показана больным с отягощенным
трансфузионным, аллергологическим анамнезам, хронической почечной недостаточностью, а также при синдроме
«массивных трансфузий».
Эритроцитарная взвесь. Получается путем добавления к отмытой эритромассе специальных препаратов
(модежель, эритронаф) или плазмозаменителей: солевые
растворы, желатиноль или реополиглюкин. За счет этого
достигается уменьшение вязкости эритроцитрной взвеси,
а потому и скорейшее восстановление микроциркуляции.
Представляет собой смесь эритроцитарной массы и консер-
62
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
вирующего раствора в соотношении 1:1. Хранится при температуре 4–6 ℃. Срок хранения 8–15 дней.
Отмытые замороженные эритроциты (криоконсервированные эритроциты). В замороженном виде могут храниться до 8 лет в специальных условиях, но после размораживания и отмывания они должны быть перелиты в течение
1 суток.
Тромбоцитарная масса (тромбоцитарный концентрат). Получают из крови от одного донора путем тромбоцитофереза. Хранить тромбоцитарную массу сложно из-за
нестойкости и выраженных адгезивных свойств кровяных
пластинок. В настоящее время практикуется хранение в
специальном устройстве – тромбомиксере при температуре +20–24℃ при постоянном перемешивании. Перелитые
тромбоциты восстанавливают свою функциональную полноценность через несколько часов. Максимальный срок
хранения до 5 суток.
Лейкоцитарная масса (концентрат лейкоцитов).
Получают путем аппаратного гранулоцитофереза, то есть
трансфузируются не все лейкоциты, а только гранулоциты.
В обязательном порядке соблюдается принцип «один реципиент – один донор». Для получения от донора достаточной дозы лейкоцитов ему перед сеансом гранулоцитофереза
вводят глюкокортикоидные гормоны. Хранят во флаконах
или пластиковых мешках при температуре 4–6℃ не более
24 часов.
Свежезамороженная плазма (СЗП). Один из самых
широко употребляемых компонентов крови, т.к. является
наиболее ценным и эффективным препаратом. Это объясняется сохранностью в ней всех стабильных и лабильных
белковых фракций свертывания.
Поскольку в СЗП сохраняется антигемофильный глобулин, иногда она выпускается под названием «Антигемо-
фильная плазма». Замораживание производится в первые
63
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
2–6 часов с момента заготовки. Выпускается в пластиковых
мешках емкостью 100–250 мл. Перед трансфузией СЗП
размораживают в воде (на водяной бане) при температуре
+38 ℃, строго под контролем водяного термометра. Сроки хранения СЗП зависят от температуры: - 30℃ и ниже
– до 24 месяцев, - 25–30℃ – до 12 месяцев, -18-–25℃
– 3 месяца. Размороженная СЗП хранению не подлежит.
Переливаемая свежезамороженная плазма донора
должна быть той же группы по системе АВО, что и у реципиента. Разногрупность по системе резус не учитывается.
При переливании больших объемов свежезамороженной
плазмы (более 1л) соответствие донора и реципиента по антигену D учитывается обязательно. В экстренных случаях
при отсутствии одногруппной свежезамороженной плазмы
допускается переливание свежезамороженной плазмы группы АВ (lV) реципиенту с любой группой крови.
Показаниями для назначения переливаний свежезамороженной плазмы являются: острый ДВС-синдром,
осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболии околоплодными водами,
краш-синдром, тяжелая травма с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, головном мозге, простате, а также при синдроме массивных
трансфузий. Показаниями также являются болезни печени,
сопровождающиеся снижением продукции факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом; передозировка
антикоагулянтов непрямого действия.
Трансфузия свежезамороженной плазмы выполняется
струйно и капельно. При остром ДВС-синдроме с выраженной геморрагией трансфузия свежезамороженной плазмы
выполняется только струйно. При трансфузии свежезамороженной плазмы необходимо выполнение биологической
пробы. При острой массивной кровопотере (более 30%
64
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ОЦК) количество переливаемой свежезамороженной плазмы должно составлять не менее 25–30% ОЦК, то есть не
менее 800–1000 мл.
Непосредственно перед трансфузией свежезамороженную плазму размораживают при температуре 37°С с
использованием специального оборудования для размораживания.
Для снижения риска развития переносов вирусов,
вызывающих инфекционные заболевания, используют свежезамороженную плазму карантинизированную или вирус
(патоген) инактивированную.
Сухая (лиофилинизированная) плазма. Содержит
все белки и минеральные компоненты, находящиеся в нативной плазме, за исключением ряда ферментов и факторов
свертывания крови. Получают из замороженной плазмы
крови в условиях вакуума. Срок хранения – 5 лет. Выпускается во флаконах емкостью 100–250-500 мл. Перед инфузией разводится физиологическим раствором хлорида натрия
или 5% раствором глюкозы. При необходимости количество
растворителя может быть меньше объема удаленной при
высушивании воды, чтобы раствор получился гиперонкотический.
Следует помнить, что при лиофилизации повреждаются белки плазмы, поэтому сухая плазма часто вызывает
аллергические и даже анафилактические реакции. Поэтому перед трансфузией обязательно ставится биологическая
проба. Поскольку при разведении сухой плазмы, она не имеет никаких преимуществ перед СЗП, а при гиперонкотическом разведении перед 10% альбумином, а технология ее
изготовления сложна, выпуск лиофилизированной плазмы
в последние годы значительно сократился.
Иммунная плазма. Изготавливается из крови доноров, иммунизированных определенным анатоксином или
переболевших. Используется в хирургии чаще всего для
65
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
пассивной иммунизации у тяжело больных: антистафилококковая и антисинегнойная иммунная плазма. Иммунная
плазма может быть фракционирована для получения γ-глобулина направленного действия.
Препараты крови – трансфузионные среды, не имеющие индивидуальных признаков донора. Они имеют номер серии. Типичным представителем препаратов крови являются растворы альбумина, протеина, иммуноглобулины.
Альбумин. Получают путем фракционирования плазмы. Применяют в виде растворов, содержащих 5–10–20 г
белка (альбумина 97%) в 100 мл раствора.
Протеин. Является 4,3–4,8% изотоническим раствором стабильных пастеризованных белков человеческой
плазмы. В его состав входят альбумин (75–80%) и стабильные α- и β-глобулины (20–25%). Общее количество белка
составляет 40–50г/л.
Криопреципитат. Это концентрат антигемофильного
глобулина. Готовят из плазмы крови, выпускают во флаконах по 15мл. Препарат содержит антигемофильный глобулин (ⅤⅢ фактор), фибринстабилизирующий фактор (Ⅻ
фактор), фибриноген (1 фактор). Основными медицинскими показаниями для трансфузии криопреципитата является
гемофилия А и гипофибриногенемия. Одна единица фактора VIII соответствует 1мл свежеразмороженной плазмы.
Криопреципитат, полученной из одной дозы крови, должен
содержать не менее 70ед. фактора VIII. Криопреципитат донора должен быть той же группы по системе АВО, что и у
реципиента.
Тромбоцитарный концентрат. Конкретные показания к трансфузии тромбоцитарного концентрата определяет
лечащий врач на основании анализа клинической картины и
причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения (травма, операции, роды)
66
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Клиническими критериями эффективности переливания тромбоцитов являются прекращение спонтанной
кровоточивости, отсутствие свежих геморрагий на коже и
видимых слизистых. Лабораторными признаками эффективности переливания тромбоцитов являются увеличение
количества циркулирующих тромбоцитов через 1 час после
окончания трансфузии и превышение их исходного числа
через 18–24 часа. В экстренных случаях при отсутствии одногруппных тромбоцитов допускается переливание тромбоцитов О(l) группы реципиентам других групп.
Концентрат гранулоцитов. Трансфузируются сразу
же после их получения. Основными медицинскими показаниями к назначению переливания гранулоцитов являются:
снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента – менее 0,5х10
9
/л., а также при наличии неконтролируемой антибактериальной терапии инфекций, а также сепсис
новорожденных. Гранулоциты должны быть совместимы
по антигенам системы АВО и резус-принадлежности. Критериями оценки эффективности трансфузии гранулоцитов
является положительная динамика клинической картины
заболевания: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, стабилизации ранее нарушенных функций органов.
Протромбиновый комплекс. Готовят из плазмы кро-
ви, объем получаемого препарата – 15–20 мл из одной дозы
плазмы. Хранится в замороженном состоянии. Применяется
при лечении гемофилии А, болезни Виллебранда, острого
ДВС-синдрома в стадии гипокоагуляции и фибриногенемии. Отличается высоким содержанием II, VII, IX, X факторов свертывания крови. Профилактические переливания
тромбоцитов обязательны при наличии у реципиентов агранулоцитоза и ДВС-синдрома, осложненных сепсисом.
67
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Фибриноген. Получают из плазмы крови, содержащей концентрированный фибриноген (I фактор свертывания крови).
Тромбин. Готовят из плазмы, в его состав входят
тромбин, тромбопластин (III фактор), хлорид кальция (lV
фактор свертывания).
В практическом здравоохранении широко используются и другие препараты крови. Подробная информация о
них будет детализирована на следующих этапах обучения.
Кровезаменители – это различные искусственные
лечебные среды, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. Есть и
другое определение кровезаменителей. Это различные растворы, которые восполняют объем циркулирующей крови и
одновременно обеспечивают организм необходимыми веществами, например, транспортируют кислород, содержат
легкоусвояемые соли, белки, жиры.
В настоящее время в мире известно множество различных кровезаменителей. Показания для их использования
очень широки: кровопотери, инфекционные процессы, ургентные состояния (шок, кома), истощения, интоксикации.
В практике общей хирургии показания к переливанию
кровезаменителей возникают при развитии состояний, сопровождающихся нарушениями кровообращения: гипотензией, стойким снижением систолического артериального
давления, гиповолемия, ожоговый шок, тяжелая кишечная
непроходимость, а также краш-синдром.
Словом, кровезаменители широко применяются для
поддержания и коррекции основных констант гомеостаза.
Они обладают высокой эффективностью и целенаправленностью действия.
Их переливание производится без учета групповой и
резусной принадлежности пациента. Они имеют большие
сроки хранения, хорошо транспортируются и ими можно
68
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
обеспечить большие контингенты нуждающихся (больных,
раненых) в различных экстремальных условиях.
Плазмозаменители – средства, применяемые с лечебной целью в качестве заменителей плазмы крови или для
коррекции ее состава. Плазмозаменители делятся на: крупномолекулярные и низкомолекулярные.
Коллоидные растворы – жидкости, содержащие крупные молекулы, с ограниченной способностью выходить за
пределы сосудистого русла (декстраны, производные крахмала). Эти жидкости преимущественно увеличивают внутрисосудистый объем и наиболее эффективны в увеличении
сердечного выброса. От 75 до 80% влитых коллоидных растворов распределяется в сосудистом русле и увеличивает
объем плазмы, по крайней мере, в течение нескольких часов
после инфузии.
Кристаллоидные растворы – жидкости, содержащие
электролиты и другие низкомолекулярные соединения,
которые могут свободно выходить в интерстициальное
пространство (физиологический раствор, раствор Рингера, нормосол). Эти жидкости равномерно распределяются во внеклеточном пространстве и увеличивают преимущественно интерстициальный объем жидкости. Только
20% влитого раствора остается в сосудистом русле и пополняет объем плазмы, остальное присоединяется к жидкости
внеклеточного пространства.
Коллоидные растворы главным образом увеличивают
объем плазмы, тогда как кристаллоидные растворы – объем интерстициальной жидкости. Чтобы оказать одинаковое
влияние на сердечный выброс, кристаллоидных растворов
необходимо влить как минимум втрое больше, чем коллоидных.
Плазмозамещающие растворы гемодинамического
действия. Используются при шоке, когда возникает кризис
69
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025