Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ществляется некрэктомия по возможности в пределах здоровых тканей, при этом нередко возникает необходимость
в гемостазе лигатурном или с помощью электрокоагуляции.
В современных условиях этот этап операции целесообразно производить с помощью лазерного или плазменного
скальпеля, что уменьшает кровопотерю. Операцию завершают введением марлевых турунд, смоченных перекисью
водорода, под каждый из четырех кожных лоскутов.
В послеоперационном периоде на перевязках рану
рыхло заполняют салфетками с мазями на водорастворимой
основе и ведут открыто до полного очищения и выполнения
грануляциями, после чего она заживает самостоятельно или
ее закрывают кожной пластикой.
Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде включает обезболивающие средства, антистафилококковые антибиотики, дезинтоксикационную терапию.
Препарат выбора – цефазолин внутримышечно 2,0–6,0г/сут
в 2–3 введения. Альтернативные препараты – амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефазолин, линкозамиды, левофлоксацин, моксифлоксацин. Если предполагается наличие MRSA – ванкомицин или линезолид.
Абсцессы. Общее определение абсцесса – ограниченное скопление гноя в жировой клетчатке любых тканей и
органов. Вызываются абсцессы различными гноеродными
микробами, проникающими в зону будущего гнойного процесса экзогенным или эндогенным путем. Абсцессы могут
быть следствием введения в ткани организма некоторых химических веществ, а также лекарственных препаратов – нестероидные противовоспалительные, хлористого кальция,
наркотиков. Эти так называемые асептические абсцессы
имеют свою особенность: они хотя и заполнены гноем, но
не склонны к распространению.
По характеру гноя можно сделать заключение о
робной флоре, приведшей к нагноению. Так для
мик
150
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
стафилококко вого гноя характерен слизисто-желтый вид.
Стрептококк вызывает образование желтого, но жидкого
гноя. Синегнойная палочка ведет к образованию сине-зеленого гноя. У кишечной палочки гной коричневый, зловонный. Нагноение, вызванное тифозной бациллой, сопровождается кровянистыми выделениями,
Патологоанатомической особенностью абсцесса является пиогенная оболочка – внутренняя стенка полос ти,
выстланная грануляционной тканью, которая отграничивает полость от окружающих тканей и продуцирует гнойный экссудат. Гной, накапливаясь в полости, расплавляет ее
стенку лизирующими ферментами, что приводит к прорыву
гнойника во внутренние образования и полости и/или наружу. При длительном суще ствовании абсцесса пиогенная
оболочка постепенно замещается плотной фиброзной тканью, абсцесс становится хроническим.
Клиническая картина абсцессов зависит от глубины
расположения патологического процесса, а посему они бывают поверхностные и глубокие.
Ведущим симптомокомплексом поверхностных абсцессов являются местные признаки воспаления. Симптомы
интоксикации выражены незначительно, что обусловлено
наличием пиогенной оболочки, которая препятствует поступлению токсинов в кровь. Характерен локальны й болевой синдром и нарушения функций, вовлеченных в воспалительный про цесс органов и тканей.
Клиника глубоко расположенных абсцессов стертая.
Общие симптомы при этом – интоксикация с характерными
суточными колебаниями температуры тела с ознобом и проливным потом. Местные симптомы глубоко расположенного гнойного воспаления не выражены .
Помогают поставить правильный диагноз УЗИ, рентгенологическое исследован ие, компьютерная томография,
диагностическая пункция.
151
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Лечение абсцессов преимущественно оперативное –
вскрытие гнойника, некрэктомия и различные виды дренирование.
При полном удалении гноя, некротизированных тканей, пиогенной капсулы и отсутствии выраженных перифокальных воспалительных явлений, при возможности создания надежного дренирования раны – возможно наложение
на рану первичных швов с последующим длительным промыванием остаточной щелевидной раневой полости по дренажам.
При невозможности наложения первичных швов хирургическую обработку завершают открытым дренированием с тампонированием.
Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде складывается из обезболивающих средств, антибактериальных препаратов и дезинтоксикационной терапии.
Флегмоны – острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, которое может развиться в любой анатомической области, где имеется клетчатка, распространяется
диффузно без тенденции к отгра
ничению.
Флегмоны носят названия клетчаточных пространств,
в которых они локали зуются. На конечностях и туловище
– подкожная флегмона, субфасциальная, межмышечная, параоссальная, параартикулярная.
Глубокие флегмоны клетчаточных пространств полостей тела – паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки), парапроктит (воспаление околопрямокишечной
клетчатки), парапанкреатит (воспаление околопанкреатической клетчатки), псоит (воспаление клетчатки вокруг поясничной мышцы), параметрит (воспаление клетчатки около
матки), медиастинит (воспаление клетчатки в средостенье)
и др.
Постинъекционная флегмона – острое гнойное воспаление клетчатки, являющееся осложнением инъекцион-
152
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ной терапии (нарушение асептики или техники выполнения инъекции). Локализуется процесс в местах выполнения
манипуляций – ягодичные области, наружная поверхность
плеча и бедра, передняя брюшная стенка, локтевые сгибы.
Чаще наблюдается после повторных инъекций, особенно
после введения гипертонических и длительно рассасывающихся растворов, а также у наркоманов.
Для профилактики постинъекционной флегмоны ягодичной области, особенно при введении гипертонических
или масляных растворов, важно выбрать правильную длину иглы, что бы препарат был введен внутримышечно, а не
подкожно. Целесообразен после укола легкий массаж зоны
инъекции и теплая грелка для ускорения всасывания лекарства.
Аденофлегмона – гнойное воспаление, развивающееся
в результате распространения воспалительного процесса из
лимфоузлов (при лимфадените) на окружающую клетчатку.
Самая частая локализация – шея, особенно ее медиальный
треугольник, где сосредоточено большое количество лимфоузлов, собирающих лимфу из полости рта, зева, глотки
(самые частые входные ворота инфекции) с лица и головы.
Реже аденофлегмона развивается в паховых и подмышечных областях и в субпекторальной зоне.
Этиология и патогенез флегмон. Микрофлора, вызывающая развитие флегмоны, достаточно широка, но наиболее часто представлена S. aureus, Streptococcus spp., Рпеuто-
соcсus spp., споро– и неспорообразующими анаэробами.
Реже выделяются синегнойная палочка, протей, кишечная
палочка и другие грамотрицательные бактерии. Часто в развитии флегмоны принимают участие ассоциации нескольких патогенных микроорганизмов, как грамположительных,
так и грамотрицательных.
Пути инфицирования различные: кожный, лимфогенный, гематогенный. Флегмоны могут быть как самостоя-
153
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
тельным заболеванием, так и осложнением других гнойных
болеваний – карбункула, фурункула, рожистого воспале-
за
ния, остеомиелита и др. В ряде случаев первичный очаг инфекции установить не удается.
По какому пути пойдет гнойное воспаление – по пути
ограничения процесса, формирования капсулы и разовьет
ся абсцесс или воспалительный процесс будет распространяться по клетчатке без ограничения, зависит от ряда условий.
Во-первых, флегмона развивается при высокой вирулентности микробной флоры, инфицировании сме шанной
микробной флорой. Во-вторых, важной причи
ной флегмонозного воспаления может послужить низкая иммунобиологическая защита самого организма чело
вышеуказанных обстоятельствах воспалитель
века. При
ный процесс
распространяется по клетчатке так быстро, что демаркационный вал не успевает образоваться, а в последующем в
связи с интоксикацией и угнетением биологической защиты
отграничение становится невоз
можным.
Патологоанатомические изменения в тканях при на
чинающейся флегмоне характеризуются как серозная инфильтрация клетчатки. Вскоре экссудат, пропитыва ющий
ткани, становится гнойным, появляются мелкие очаги некроза, которые постепенно увеличиваются.
Рас ширяется зона гнойного воспаления клетчатки.
Некроз быстро развивается там, где клетчатка заложена
между плотными тканями. В этом случае инфильтрацией
клетчатки сдавливаются сосуды, что и способствует распространению гнойно-некротиче ского процесса. В неблагоприятных случаях этот про цесс неудержимо распространяется
и может осложниться сепсисом.
Клиническая картина флегмон складывается из общих
про явлений гнойной интоксикации и местных признаков,
зависящих от локализации процесса и вовлечения в него
-
-
154
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
соседних органов и тканей. Флегмоны подразделяют на поверхностные и глубокие флегмоны. Течение заболевания
тяжелое.
При поверхностной флегмоне появляется припухлость, сильные боли, распространенная инфильтра ция,
гиперемия кожных покровов. Часто уже в началь ных стадиях флегмоны обнаруживается лимфангит и лимфаденит.
Инфильтрация тканей не имеет четких границ, как это бывает при абсцессе, нет и симптома флюктуации, температура
до 40°С. При флегмонах на конечностях их функция ограничена из-за болезненнос ти. В крови определяются высокий
лейкоцитоз и выра женный нейтрофилез.
При глубоких флегмонах гиперемия кожи отсутству ет,
отек и припухлость бывают малозаметными.
Резкая и разлитая болезненность, нарушение функции,
высокая температура, наличие плотного инфильтрата в глубине тканей и развитие симптомов интоксикации должны
насторожить врача и заставить подумать о глубокой флегмоне.
По мере приближения воспалительного процесса к
поверхности появляется гиперемия кожи, отек, часто без
флюктуации.
Диагностика глубокой флегмоны бывает затруднительной даже для опытных хирургов. В таких случаях показана диагностическая пункция.
Флегмона часто осложняется обширными гнойными
затеками, сепсисом. При флегмонах вблизи суставов могут
развиться гнойные артриты. Флегмоны глазницы осложняются гнойным менингитом, флегмона шеи – отеком голосовой щели и удушьем или гнойным медиастинитом.
Лечение флегмон. Быстрое распространение гнойноде структивного процесса по клетчаточным пространствам
без тенденции к отграничению сопровождается нарастающей интоксикацией и требует более раннего радикального
155
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
оперативного лечения, которое осуществляют под общим
обезболиванием.
рокими, анатомически обоснованными разрезами
Ши
крывают пораженный слой клетчатки. По протяжению
рас
и в глубину разрез должен доходить до видимой здоро
вой
ткани. Важно широкое послабляющее рассечение фасций,
сдавливающих воспаленную клетчатку. Правильно сделанные разрезы в ближайшие сутки снижают или полностью
ликвидируют интоксикацию, способствуют восстановлению жизнеспо собности непораженной ткани и отторжению некротизи
ровавшейся клетчатки. Отсутствие гноя в
рассеченных тканях не должно смущать хирурга, но здесь
необходи ма уверенность, что отечные, пораженные серозным вос
палением ткани рассечены (так называемые упре-
ждающими разрезы).
Ранняя операция приоста навливает распространение
воспалительного процесса, сохраняет ткани от некроза и
способствует скорейшему заживлению операционной раны.
Целесообразно применение дополнительных физических
методов стерилизации большой раневой поверхности: ультразвуковая кавитация, расфокусированное лазерное излучение, обработка плазменными потоками и др.
Способ завершения операции – открытое дренирование, которое может быть осуществлено марлевыми
салфетками, смоченными гидрофильными мазями, протеолитическими ферментами или трубчатыми дренажами
одно-двупросветными, или полутрубками. Послеоперационное лечение проводится по общим принципам лечения
гнойной раны.
В тех случаях, когда после оперативного лечения в течение 3–4 суток улучшения не наступает, следует прибегнуть к повторному вмешательству и устранению причин:
недораскрытие гнойника, прогрессирование флегмоны, или
156
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
формирование гнойного затека, или генерализации процесса (сепсис).
Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде включает обезболивающие средства, антибиотики,
дезинтоксикационную терапию. Выбор антибиотика представляет трудную задачу.
Необходимо соблюдать главный принцип антибактериальной терапии – назначать антибиотики активные в отношении конкретного выявленного в гнойном очаге возбудителя.
Препаратами выбора являются цефалоспорины 1 поколения и ингибиторзащищенные пенициллины: цефазолин
внутримышечно или внутривенно 2,0–6,0/сут в 2–3 введения, амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2г каждые
6–8 часов. Альтернативные препараты: линкозамиды, левофлоксацин, моксифлоксацин, линезолид, ванкомицин.
Паранефрит – воспаление околопочечного клетчаточного пространства. Клинические проявления острого гнойного паранефрита довольно характерны и отличаются бурным течением. Обычно развитие паранефрита начинается
с резкого ухудшения общего состояния. Повышается температура тела до 39–39,5°С. Больные жалуются на чувство
жара, боли в пояснице и ознобы, сменяющиеся проливным
потом.
Выражена гнойная интоксикация – жажда, слабость,
сухость языка, сердцебиение. Боли в пояснице становятся
постоянными, достаточно интенсивными, имеют иррадиацию преимущественно вниз – в мошонку, половые органы,
по внутренней поверхности бедра.
При объективном исследовании можно отметить искривление позвоночника в сторону поражения, что зависит
от рефлекторного сокращения мышц. Довольно часто удается определить сглаженность, и даже выпячивание в месте,
где у здорового человека имеется впадина – это угол между
157
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
XII ребром и краем прямых мышц спины. Выпячивание в
этой области, как правило, указывает на паранефрит. Следует подчеркнуть, что местные воспалительные изменения
кожи в этой области встречаются редко и грубой ошибкой
является ожидание покраснения кожи в зоне гнойника. Этот
факт объясняется тем, что околопочечное клетчаточное пространство отделяется от кожных покровов толстым слоем
мышц.
Пальпация в области выпячивания и давление на XII
ребро болезненны. Резко положителен симптом Пастернацкого.
В анализе мочи могут наблюдаться нормальные показатели, за исключением случаев, когда паранефрит развивается как осложнение гнойного процесса в почке: пионефроз, карбункул почки, апостематозный пиелонефрит.
Функция соответствующей почки обычно не нарушена. Это можно проверить с помощью хромоцистоскопии (с
греческого хром – краска, цист – пузырь, скопия – осмотр).
Хромоцистоскопия – инструментальный и аппаратный методы диагностики. Раздельное определение функции каждой почки и верхних мочевых путей с помощью красочной
пробы. Внутривенно вводят индигокармин, синюю краску
2–2 мл 0,4% раствора и через цистоскоп наблюдают за выделением ее из устьев мочеточников.
В норме краска выделяется из устьев обоих мочеточников одновременно через 3–6 мин. Позднее или малоинтенсивное выделение краски свидетельствует о заболевании.
Уточнению диагноза поможет ультразвуковое исследование
почек и пробная пункция, которая проводится в положении
больного на боку с подложенным под него валиком.
При потягивании поршня шприца можно получить
гной, тогда диагноз становиться бесспорным. Гнойное содержимое необходимо отправить на бактериологическое исследование, а больного в операционную.
158
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Операция – люмботомия. Делается разрез, после рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасции и слоя мышц
обнажается задняя почечная фасция, тупым или острым путем вскрывается гнойная полость.
После удаления гноя осуществляется ревизия полости гнойника. В запущенных случаях, когда вся клетчатка
разрушена гнойным процессом, в большой полости на сосудах и мочеточнике свободно лежит почка. Почка в большинстве случаев не изменена. Если же паранефрит вторичен и
зависит от патологии почки, то оперативное вмешательство
на ней обычно не предпринимается в момент вскрытия абсцесса, а откладывается на 2–3 недели до полного купирования гнойного процесса. После эвакуации гноя и промывания полости гнойника в него вводят один или несколько
тампонов и дренажей, особенно эффективно применение
активных двухпросветных дренажей.
В послеоперационном периоде – мощная антибактериальная терапия: цефалоспорины 3 поколения, например,
цефотаксим (синоним – клафоран) 2,0г 3 раза в день внутримышечно или аминогликозиды 3 поколения – амикацин
1,0г 2 раза в день внутримышечно в сочетании с метрагилом
(синонимы – метронидазол, трихопол, фазижин) по 500 мг
3 раза в день внутривенно.
Исходы лечения паранефрита при своевременном
вскрытии и дренировании гнойника хорошие. Гнойная интоксикация купируется, рана, несмотря на ее размеры, очищается и покрывается грануляциями.
Параколит – гнойное воспаление околотолстокишечного клетчаточного пространства. Клинические проявления
связаны с нарастанием гнойной интоксикации, температура
приобретает гектический характер. Больные жалуются на
постоянные боли в соответствующей половине живота, запоры, сменяющиеся однократным жидким стулом.
159
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025