Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
влагалища I и V пальцев сообщаются с синовиальными ладонными сумками, что приводит к отеку кисти и предплечья.
Суставной панариций – серозно-гнойное воспаление
межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.
Характерно полусогнутое положение пальца, припухлость сустава, резкая боль при движении и нагрузки по
оси. Фазы течения суставного панариция: серозная, гнойная, остеоартрит.
Костный панариций – остеомиелит фаланги. Больной
жалуется на тупую постоянную боль. Выявляются симптомы интоксикации. Палец имеет колбообразную форму.
Рентгенологические признаки появляются к концу первой
недели – остеопороз фаланги, на 2–3 неделе очаги деструкции.
Пандактелит – тотальное поражение ткани пальца. Основные симптомы заболевания: деформация пальца, увеличение его размеров, множественные гнойные свищи, выраженная интоксикация.
Лечение панарициев заключается в экстренном оперативном вмешательстве под местной проводниковой анестезией по Лукашавичу-Оберсту или внутривенным наркозом.
Объем оперативного вмешательства зависит от локализации
гнойного очага.
Разрез производят по переднебоковой или заднебоковой поверхности пальца, чтобы не повредить сосуды и нервы, идущие строго по боковым поверхностям.
При сухожильном панариции производят вскрытие и
дренирование сухожильного влагалища. При суставном панариции необходима артротомия и дренирование полости
сустава. При костном панариции и пандактилите показана
резекция в пределах здоровой ткани.
В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие средства, при глубоких формах панарициев пока-
170
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
зана антибактериальная терапия: амоксициллин/клавуланат,
линкозамиды или эритромицин с метронидазолом. Кроме
того, целесообразна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой, физиотерапия.
Флегмоны кисти – это гнойное воспаление клетчатки, развивающееся непосредственно на кисти или распространяющееся с пальцев. Возбудителями процесса могут
быть стафилококки, стрептококки, грамотрицательная микрофлора. Гнойный процесс распространяется по сухожильным влагалищам, по червеобразным каналам, по подкожной
клетчатке, с одного клетчаточного пространства на другое.
Различают флегмоны – межпальцевая, срединного ладонного пространства, области тенара и гипотенара, тыла кисти и
перекрестная флегмона кисти с поражением пространства
Пирогова.
Клиническая картина складывается из пульсирующей
боли, отека кисти, гиперемии, нарушения функции, симптомов общей интоксикации.
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона проявляется наличием припухлости, покраснения и болезненности
в проекции пораженного межпальцевого промежутка, увеличением расстояния между соседними пальцами, которые
находятся в слегка согнутом положении, наблюдается значительный отек тыльной стороны кисти, подвижность пальцев сохраняется.
Флегмона области тенара – полусферическая припухлость возвышения I пальца с тыльным отеком радиального края кисти. Первый палец слегка утолщен и согнут,
движения в нем ограничены, болезненны.
Флегмона области гипотенара проявляется отеком, напряжением мягких тканей и резкой болезненностью в области возвышения V пальца. Отмечается отек тыла кисти по
локтевому краю, движения пятым пальцем болезненны.
171
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Флегмона срединного ладонного пространства – напряжение и болезненность мягких тканей ладонной поверхности кисти с отеком тыльной стороны. Пальцы слегка согнуты – симптом «когтистая лапа», движения ограничены и
резко болезненны.
Флегмона тыла кисти сопровождается отеком и гиперемией кожи тыла кисти, флюктуацией, болезненностью и
ограничением движений в пальцах.
Перекрестная У-образная флегмона кисти – наиболее
опасное гнойное поражение не только для функции кисти,
но и для жизни больного. Отмечается выраженный отек всей
кисти, пальцы согнуты, малейшие движения в них резко болезненны. Отек и болезненность переходят на предплечье.
Присутствуют симптомы тендовагинита I и V пальцев. Выражена интоксикация, состояние больного тяжелое.
Лечение флегмон кисти заключается в экстренном
адекватном раскрытии гнойного процесса. Для сохранения
функции кисти не допускается выполнение больших продольных разрезов, а также разрезов «через все слои», скальпелем рассекается только кожа, тщательная некрэктомия с
бережным отношением к сосудистым, нервным структурам
и сухожилиям.
В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие препараты, антибактериальные средства. Предпочтение отдаётся цефазолину, линкозамидам. Целесообразна
дезинтоксикационная терапия, физиолечение.
Остеомиелит – инфекционно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг (миелит), надкостницу (периостит), губчатое и компактное
вещество (остит) и окружающие мягкие ткани. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки,
нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть.
Этиология и патогенез остеомиелита. Ведущую роль
играют стафилококки, стрептококки, кишечная палочка,
172
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
вульгарный протей, синегнойная палочка. Пути проникновения инфекции в организм при гематогенном остеомиелите через слизистые оболочки и поврежденную кожу. При
негематогенном посттравматическом остеомиелите микрофлора проникает в кость через рану, а также переходит из
окружающих тканей.
Существует три основных теорий патогенеза острого
гематогенного остеомиелита: сосудистая теория А.Боброва,
Е.Лекснера (1884–1889 гг); аллергическая С.М.Дерижанова
(1937 г) и нервно-рефлекторная Н.Н. Еланского (1954 г).
М.В. Гринев считает, что микрофлора из очага инфекции попадает в кость и вызывает воспаление, которое приводит к сдавлению сосудов извне, вызывая ишемический
некроз. Все перечисленные факторы, безусловно, играют
определенную роль в развитии гематогенного остеомиелита, но по отдельности не могут объяснить патогенез во всем
многообразии.
Классификация остеомиелита. Подразделяют на первичный – гематогенный, и вторичный – экзогенный, или
посттравматический. По клиническому течению выделяют
острый и хронический остеомиелит.
Кроме того, выделяют первично-хронический остеомиелит: абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Олье.
Абсцесс Броди – обычно одиночная костная полость
округлой формы с капсулой, локализуется преимущественно в диафизе большеберцовой кости. Секвестры и свищи не
образуются.
Особенностью альбуминозного остеомиелита Олье
является скопление серозной, богатой белком жидкости в
очаге поражения.
Склерозирующий остеомиелит Гарре характеризуется
явлением остита диафиза с уплотнением костной ткани и
173
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
развитием периостального наслоения. Кость при этом утолщается и приобретает веретенообразную форму.
Клиника острого остеомиелита. Острый гематогенный
остеомиелит по клиническому течению делят на местную
форму, местно-токсическую и септическую, в зависимости
от выраженности местных и общих симптомов. Начинается
гематогенный остеомиелит обычно сильной болью в очаге
поражения и лихорадкой.
Местно в области воспалительного очага выявляется
отек, гиперемия, при пальпации возникает резкая болезненность. Эти явления наиболее выражены при местной форме.
Как правило, местная форма гематогенного остеомиелита
наблюдается у детей и подростков, чаще у мальчиков. При
септической форме гематогенного остеомиелита превалирует клиника интоксикации, нередко развивается сепсис.
Диагностика остеомиелита складывается из клинической картины и дополнительных лабораторных, инструментальных и аппаратных методов исследования.
В клинических анализах крови отмечается высокий
лейкоцитоз. При получении гноя из очагов воспаления проводят качественные и количественные бактериологические
исследования и определяют антибиотикограмму. Проводят
обычные и специальные рентгенологические методы исследования. Рентгенограммы выполняются в прямой и боковой
проекциях. Томография, фистулография, компьютерная томография. Применяют радионуклидные исследования остеотропными препаратами.
Хронический остеомиелит может быть следствием
всех клинических форм острого остеомиелита. Переход
острой фазы заболевания в хроническую фазу является
следствием несвоевременного и неполноценного лечения.
Нередко в кости формируются участки некроза, полость
(секвестральная коробка), содержащая гной и секвестры. В
большинстве случаев имеются наружные гнойные свищи.
174
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Характерно волнообразное течение заболевания. Фаза
ремиссии может колебаться от нескольких недель до нескольких лет. Одними из самых неблагоприятных осложнений хронического остеомиелита является патологический
перелом, патологический вывих, ложный сустав, анкилоз,
контрактура, деформация конечности, аррозивное кровотечение.
Особое место занимает так называемый негематогенный (посттравматический) остеомиелит, обусловленный
травмами (обычными послеоперационными, а также ятрогенными – спицевой остеомиелит, а также после интрамедуллярного остеосинтеза переломов трубчатых костей). Эта
разновидность остеомиелита заслуживает особого внимания.
Инфекция проникает во время травмы, либо оперативного вмешательства, или при вторичном инфицировании
ран в процессе их лечения. Характерно наличие ассоциации
микробной флоры. В последние годы отмечается увеличение частоты выделения грамотрицательной микрофлоры.
Гнойное воспаление параллельно развивается как в мягких
тканях, так и в костных структурах. В этом состоит отличительная особенность посттравматических остеомиелитов.
Кроме того, отчетливее проявляются симптомы лимфангоита, лимфаденита.
В клинике преобладает симптоматика нагноения раны,
затем уже добавляется клиника поражения кости с последующим формированием гнойных свищей. На рентгенограмме выявляется остеопороз в области перелома, изъеденность
концов кости, мелкие очаги деструкции с образованием
секвестров. Лечение в острой фазе заключается в удалении
инородных тел (спиц, стержней), в санации с использование
всех современных методик и в адекватном дренировании
гнойного очага с обязательной целенаправленной антибиотикотерапией. В случае хронизации процесса при наличии
175
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
в кости очагов деструкции показано оперативное лечение:
иссечение гнойных свищей, трепанация гнойной костной
полости, удаление секвестров и проточно–промывное дренирование.
Особняком стоит проблема огнестрельного остеомиелита. Он является следствием инфицирования и разрушения кости при огнестрельном повреждении.
Существуют три патогенетических фактора, способствующих возникновению огнестрельного остеомиелита:
наличие патогенной микрофлоры, омертвевших или омертвевающих тканей, а также костной полости.
Течение заболевания вялое, формируются гнойные
свищи с омозолелыми краями, в окружности которых кожа
с выраженными рубцовыми и трофическими нарушениями.
Отделяемое свищей зловонное, мышцы конечности атрофичны. При рентгенологическом исследовании выражен
остеосклероз, периостальные наслоения, сужение костномозгового канала, наличие костных полостей и секвестров.
Оперативное лечение требует иссечение измененных мягких тканей, свищей, инородных тел (осколки, пуля, дробь
и т.п.), широкого раскрытия костной полости, дренирования или тампонирования ее мышцей. При формировании
несросшегося перелома после всего указанного возможно
осуществление внеочагового остеосинтеза с помощью аппарата Г.А.Илизарова.
Таким образом, лечение остеомиелита базируется на
принципах активного хирургического лечения гнойных ран,
сочетающего консервативные и оперативные методы. Консервативное лечение: антибактериальная терапия (цефалоспорины 2–3 поколения, фторхинолоны, карбопенемы);
поддержание объема циркулирующей жидкости и улучшение периферического кровообращения, инфузии растворов
средне- и высокомолекулярных декстранов; коррекция электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (вну-
176
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
тривенное введение электролитов, гидрокарбоната натрия и
др.); высококалорийное питание; иммунотерапия по показаниям.
Оперативное лечение остеомиелита длинных трубчатых костей условно делится на два этапа. На перовом этапе
проводится санация гнойно-некротического очага, на втором – восстановительные операции (по показаниям).
В зависимости от характера и топографии поражения
кости операции по хирургической обработке гнойно-некротического очага могут иметь следующие варианты: перфорация кости и дренирование костномозгового канала;
секвестрэктомия (после введения метиленового синего в
свищевой ход) – иссекается свищевой ход и свободно лежащие секвестры; некрсеквестрэктомия (удаление костного секвестра, резекция пораженных участков кости по типу
ладьевидного уплощения); резекция пораженных сегментов
костей.
Реконструктивно-восстановительные операции на костях: пластическое закрытие и замещение раневых дефектов
мягкими тканями (местные ткани, аутодермальный лоскут,
васкуляризированный лоскут на постоянной или временной питающей ножке); пломбировка и замещение дефектов
костной ткани (используются различные пломбировочные
препараты, коллагеновые вещества, минеральная крошка и
др.); костнопластическая трепанация длинной кости.
Гнойный артрит – воспалительный процесс в полости сустава, вызываемый гноеродными микробными агентами.
В большинстве случаев гнойный артрит является тяжелым заболеванием, способным вызывать серьезные местные осложнения и становится причиной генерализации инфекции.
Воспалительный процесс обычно начинается с поражения синовиальных оболочек, т.е. с клиники острого сино-
177
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
вита. В суставе накапливается серозный, серозно-фибринозный, а затем и гнойный экссудат. Когда гнойный процесс
распространяется на капсулу сустава, начинается гнойный
артрит. Распространение процесса за пределы сустава приводит к возникновению параартикулярной флегмоны.
Выделяют два вида гнойных артритов: первичные и
вторичные. Первичные артриты возникают при проникновении возбудителя непосредственно в полость сустава и
могут развиваться при проникающих ранениях, открытых
переломах,
при пункции сустава
а также являться следствием заноса инфекции
либо при проведении оперативного
вмешательства. Вторичные артриты развиваются в результате заноса инфекции через окружающие ткани, кровь или
лимфу.
Обычно возбудителями гнойного артрита являются
стрептококки или стафилококки. Реже – гонококки, протей,
кишечная палочка, пневмококки.
Предрасполагающими факторами, увеличивающими
вероятность развития гнойного артрита, являются обильное
загрязнение ран и открытых переломов, а также снижение
общей сопротивляемости вследствие иммунных нарушений, тяжелых соматических заболеваний, истощения, тяжелой сочетанной травмы, сахарный диабет (в особенности)
и т. д.
Гнойный артрит может развиться в любом суставе,
но чаще страдают крупные суставы конечностей: коленные, локтевые, тазобедренные и плечевые.
Особенности анатомического строения суставов (наличие изолированной замкнутой полости) способствуют
скоплению гноя и распространению гнойного процесса на
все структуры сустава, включая капсулу, синовиальную
оболочку, хрящи и суставные концы костей.
Вместе с тем, многочисленные связи суставной сумки с кровеносной и лимфатической системой создают бла-
178
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
гоприятные условия для диссеминации возбудителя через
кровь и лимфу с возможным развитием сепсиса или формированием гнойных очагов в отдаленных сегментах.
Болезнь начинается остро. Пораженный сустав отекает, становится горячим. Кожа над ним краснеет. В суставе
возникают интенсивные боли, через некоторое время приобретающие пульсирующий или стреляющий характер и
лишающие больного сна. Пальпация и движения резко болезненны. Наблюдается выраженное нарушение функции,
обусловленное болевым синдромом. В течение нескольких
дней развивается реактивный отек мягких тканей ниже и
выше пораженного сустава. При этом отечность больше выражена в нижележащем сегменте, что обусловлено сдавлением лимфатических сосудов.
Местные признаки артрита сочетаются с ярко выраженными симптомами общей интоксикации. Температура
поднимается до фебрильных цифр, часто наблюдается гектическая лихорадка с выраженными ознобами.
Пациента беспокоит сильная слабость и разбитость.
Возможны головные боли, тошнота. Пульс учащен, при
этом его частота нередко не соответствует температуре тела.
При внешнем осмотре конечность отечна, находится
в вынужденном положении. Особенно выраженный отек
выявляется в области сустава, там же наблюдается местная
гиперемия. Ниже кожа часто приобретает синюшный или
синюшно-багровый оттенок.
Пальпация сустава резко болезненна, возможна флюктуация. Пассивные и активные движения ограничены из-за
боли. При опросе, как правило, удается установить наличие
инфекционного заболевания, гнойного процесса или травмы в течение 2–3 недель, предшествующих началу болезни.
Диагноз гнойный артрит выставляется на основании
характерного анамнеза, клинических проявлений, анализов крови, подтверждающих наличие острого воспаления
179
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025