Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
желчью. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
2. Бригадой скорой помощи доставлен больной в тяжелом состоянии с жалобами на сильные «кинжальные»
боли в эпигастрии. В чем будет заключаться ваша методика
обследования живота?
3. В приемный покой обратился больной с жалобами
на сильные схваткообразные боли по всему животу, тошноту, рвоту застойным содержимым, задержку стула и газов.
В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
4. В приемный покой доставлен пострадавший в автомобильной катастрофе с подозрением на перелом костей
таза. Какое обязательное исследование применяется у пострадавших с подозрением на повреждения органов таза?
5. У больного при осмотре выявлены изменения походки, он передвигается вразвалку. О какой патологии идет
речь?
6. С места железнодорожной катастрофы доставлен
пострадавший с подозрением на переломы правого бедра и
левого плеча. Какие две точки бе
рутся для определения абсолютной длины бедра, для измерения относи тельной длины плеча?
7. На прием в травмпункт обратился пострадавший
с ушибом головы. Сколько и какие измерения необходимо
произвести ему на мозговом отделе че репа?
8. На прием обратилась молодая экзальтированная пациентка с жалобами на асимметрию лица.
Сколько и какие измерения необходимо произвести ей
на лицевом отделе черепа?
9. Где расположена угловая вена носа, и какое прикладное значение в медицине это имеет?
100
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
10. У больного при осмотре головы и шеи выявлено
западение глазного яб лока, сужение глазной щели и зрачка.
Что бы это значило?
Тема 1.6. Основы онкологии
Актуальность. По данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире болеют злокачественными новообразованиями более 6 млн человек. В связи с такой высокой распространенностью и летальностью
сформировалась отдельная медицинская специальность –
онкология.
Студентам 3 курса необходимо знать основы онкологии. По заболеваемости онкологическая патология занимает
третье место после болезней сердечно-сосудистой системы
и травмы.
Цель – ознакомить студентов со структурой, целями и
задачами онкологической службы, отечественной и международной классификациями онкологических заболеваний,
клиническими группами онкологических больных, общими
вопросами диагностики и основными принципами лечения
в онкологии, организацией диспансерного наблюдения за
онкологическими больными, вопросами деонтологии в онкологии.
Студент должен знать: общепринятые основы деонтологии в онкологии, наиболее признанные теории возникновения опухолей (физико-химическую, вирусную Зильберта, дизонтогенетическую Конгейма, полиэтиологическую),
отечественную и международную классификации, клинические группы онкозаболеваний, роль профилактических
осмотров для выявления опухолей различной локализации,
основные методы верификации диагноза, современные
возможности лечения (оперативный, гормональный, хи-
101
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
миотерапевтический, лучевой, комбинированный), законы
абластики, показания для радикальных и паллиативных
операций, виды паллиативного лечения у неоперабельных
онкологических больных.
Студент должен уметь: осуществлять сбор анамнеза, детализировать жалобы, характерные для наиболее распространенных онкологических заболеваний, выполнять
объективное общеклиническое исследование, интерпретировать лабораторные и инструментальные данные, соблюдать онкологическую настороженность и деонтологические
принципы.
Конспект по теме
«Основы онкологии»
Опухоль (синонимы: новообразование, неоплазма,
бластома) – это патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях организма, отличающееся автономным ростом. Характерны также полиморфизм (в опухоли могут находиться разнородные по
морфологическим признакам клетки) и атипия (в опухоли
клетки могут находиться морфологически отличные от тех,
из которых она развивалась).
Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после
устранения факторов, вызвавших патологический процесс.
При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию
каких-либо регуляторных механизмов, т.е. не контролируются организмом. Опухоль, появившись, растет как бы сама
по себе, используя лишь питательные вещества и энергетические ресурсы организма. Отмеченные особенности опухолей называют автоматией, а их рост характеризуют как
автономный.
Опухоли делят на доброкачественные и злокачественные. При названии доброкачественных опухолей к назва-
102
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
нию тканей, из которых они произошли, добавляют суффикс
– ома. Например, фиброма, липома, ангиома. Злокачественные опухоли делят на опухоли эпителиального происхождения – рак и опухоли, происходящие из соединительной
ткани – саркома.
По статистике мужчины чаще заболевают, нежели
женщины. Различаются и основные локализации опухолей.
У мужчин наиболее часто развивается рак легкого,
желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки,
кожи. У женщин на первом месте по частоте находится рак
молочной железы, затем рак желудка, матки, легкого, кишечника, кожи. Среди причин смертности в развитых странах онкологические заболевания занимают второе место
после сердечно-сосудистой патологии.
Основные теории происхождения опухолей. Общепризнанной теории опухолевого роста, к сожалению, пока
нет. Однако наибольшее признание получили несколько теорий, среди которых следует отметить следующие:
Теория раздражения Р.Вирхова. Опухоли чаще возникают там, где имеется наибольшее раздражение или травматизация (область кардии желудка, выходной отдел желудка, прямая кишка, шейка матки), что приводит к ускорению
процесса деления клеток и затем к трансформации их в опухолевой рост.
Теория зародышевых зачатков Д.Конгейма. Некоторые клетки, оставшиеся невостребованными, могут образовывать дремлющие зачатки, обладающие в потенциале высокой энергией роста, свойственной всем эмбриональным
тканям. Эти зачатки находятся в латентном состоянии, но
под влиянием определенных факторов могут начать разрастаться, приобретая опухолевые свойства.
Вирусная теория. Разработана Л.А.Зильбертом. Согласно этой теории вирус, внедряясь в клетку, начинает
действовать на генном уровне, нарушая в первую очередь
103
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
регуляцию клеточного деления. Влияние вируса усиливается различными физическими и химическими факторами. В
настоящее время совершенно четко доказана роль вирусов
(онковирусов) в развитии определенных опухолей.
Иммунологическая теория. Это самая молодая теория
возникновения опухолей. Согласно положениям этой теории, в организме постоянно происходят различного рода
мутации, в том числе и опухолевая трансформация клеток.
Иммунная система в норме быстро идентифицирует
«неправильные» клетки и уничтожает их. Различные нарушения в иммунной системе могут привести к тому, что одна
из трансформировавшихся клеток не уничтожается и становится причиной новообразования.
Современная полиэтиологическая теория. В соответствии со взглядами этой теории, при развитии различных
опухолей выделяются следующие причины опухолевой
трансформации: механические факторы (длительная травматизация тканей с последующей регенерацией), химические канцерогены (плоскоклеточный рак легкого у курильщиков, мезотелиома плевры при работе с асбестом и пр.),
онкогенные вирусы (особенно для рака кожи) и т.п. Особенность полиэтиологической теории еще и в том, что само
воздействие внешних канцерогенных факторов еще не гарантирует развитие новообразования. Для возникновения
опухоли необходимо наличие и внутренних факторов генетической предрасположенности, и определенного состояния иммунной системы.
Признаки доброкачественной опухоли: гистологически мало отличается от материнской ткани, экспансивный
рост (не прорастает окружающие ткани, а сдавливает их),
имеет капсулу, медленный рост, редко изъязвляется, общее
состояние страдает больше за счет сдавления соседних органов, что, собственно, служит основным моментом в диагностическом процессе.
104
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, практически не дает рецидивов, не оказывает влияния
на общее состояние человека (за исключением некоторых
отдельных форм).
Признаки злокачественной опухоли: резкое атипичное отклонение от материнской ткани, прорастает и
разрушает окружающие ткани, не имеет капсулу, быстрый
рост, часто изъязвляется. Основные пути распространения
опухолевых клеток: лимфогенный, гематогенный, периневральный, имплантационный. Характерен атипизм и полиморфизм клеток, рост всегда инфильтрирующий, высокая
склонность к метастазированию, а также и к рецидивированию, страдает общее состояние организма (прогрессирующая анемия, кахексия).
Существует несколько видов классификаций злокачественных опухолей. Клинические классификации основываются на признаках, которые выявляет врач при расспросе
и осмотре больного, эти классификации дают возможность
сформулировать предварительный диагноз, проявить онконастороженность и обосновать дополнительные способы
обследования.
Классификация Всемирной организации здравоохранения – система TNM, где Т первая буква латинского термина Tumor – опухоль, характеризует местное распространение процесса. Буква N от латинского слова Nodulus – узел,
характеризует лимфогенное распространение опухолевых
клеток. Буква М от термина Metastasis – распространение,
характеризует распространение опухоли по кровеносным
сосудам.
Отечественная классификация злокачественных опухолей (Н.И. Трапезников), включает в себя четыре стадии,
где II и III стадии имеют подстадии а и b. Эта классификация позволяет выбрать тактику хирургического лечения
пациента: I, II и III стадии подлежат радикальному хирурги-
105
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ческому лечению, а IV стадия – только симптоматическому,
в том числе и паллиативным оперативным вмешательствам.
Особой оговорки требует стадия рак «in situ». На этой
стадии опухоль расположена только в эпителии, не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этой стадии опухоль не
может метастазировать и рецидивировать.
Диагностика доброкачественных опухолей строится
исключительно на признаках самой опухоли и каких-либо
трудностей не вызывает. Эти опухоли медленно растут, имеют капсулу и гладкую поверхность. Пациентов беспокоит
только само наличие опухоли.
Диагностика злокачественных опухолей достаточно
трудна. В клинике принято выделять 4 основных синдрома: синдром «плюс-ткань», синдром патологических выделений, синдром нарушения функции пораженного органа, а
также синдром малых признаков А.И.Савицкого.
Синдром «плюс-ткань» обнаруживается непосредственно в зоне расположения органа как новая ткань. Этот
симптом легко выявляется при поверхностной локализации
опухоли (в коже, подкожной клетчатке, мышцах), иногда ее
можно определить пальпаторно и в брюшной полости.
Синдром патологических выделений. При злокачественной опухоли вследствие прорастания ею сосудов довольно часто могут иметь место патологические выделения.
Так, при раке желудка может возникать желудочное
кровотечение, опухоль матки – дает маточное кровотечение
или, так называемые, мажущие выделения, при раке молочной железы характерным признаком является серозно-геморрагическое выделение из соска, при раке легкого – легочное кровотечение, при раке прямой кишки – ректальное
кровотечение, при опухолях почки – гематурия.
Синдром нарушения функции пораженного органа. Его проявления очень разнообразны и зависят от лока-
106
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
лизации опухоли. Для опухоли кишечника характерны либо
симптомы кишечной непроходимости, либо кишечного
кровотечения. Для опухоли желудка – диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота и т. д.). У больных раком
пищевода ведущим симптомом будет нарушение акта глотания (дисфагия).
Синдром малых признаков. Больные раком часто
предъявляют не совсем объяснимые жалобы. Отмечают
слабость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит или отвращение к мясной пище,
особенно при раке желудка, анемизацию, повышение СОЭ
и т.д. Перечисленные симптомы объединены в синдром малых признаков, который был впервые описан А.И.Савицким.
В некоторых случаях этот синдром проявляется на довольно ранних стадиях и может быть даже единственным
проявлением заболевания. Иногда он выявляется позже, являясь по существу проявлением явной раковой интоксикации (больные имеют характерный «онкологический» вид,
они истощены, тургор кожи снижен, кожа бледная с иктеричным оттенком, ввалившиеся глаза). В таких случаях прогноз лечения представляется плохим.
Своевременность выявления онкологических заболеваний. Выделяют следующие виды: ранняя диагностика,
когда диагноз злокачественного заболевания установлен на
стадии «in situ» или на первой клинической стадии. Своевременная, когда диагностика завершена на второй и в некоторых случаях на третьей стадиях. Поздняя диагностика
– установление диагноза на 3–4 стадиях. В этом случае невозможно оптимистично выстраивать прогноз.
Предраковые заболевания. Для ранней диагностики
очень важно уделять должное внимание предраковым заболеваниям. Для этого существует профилактическое обследование. Обследованию подлежат люди из групп риска, т.е.
107
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
имеющие хронические заболевания, которые могут превратиться в злокачественные новообразования. Все пациенты
с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному
учету и наблюдению.
Вот примеры. Так, для рака молочной железы предраковым заболеванием является мастопатия, для рака желудка – полипы, хроническая язва, атрофический гастрит, для
рака матки – эррозия и лейкоплакия шейки матки.
Опухолевые маркеры. В последние годы в диагностике злокачественных опухолей все большее значение приобретают опухолевые маркеры (ОМ). В системе практического здравоохранения используется несколько десятков таких
ОМ. Наиболее распространенными являются следующие:
для рака печени – α-фетопротеин, для аденокарциномы желудка – карциноэмбриональный антиген, для рака предстательной железы – PSA (простат-специфический антиген).
Лечение онкологических больных. Способы лечения,
применяемые в онкологии, можно разделить на несколько
групп: химиотерапия, лучевая терапия, хирургический метод. Применение двух методов в разной комбинации носит
название – комбинированное лечение. Применение всех перечисленных методов называют комплексное лечение.
Химиотерапия, начинающаяся иногда во время операции и продолжающаяся затем в виде нескольких курсов в
течение ряда месяцев (до 1–2 лет), называется адъювантной
(дополнительной, профилактической, вспомогательной).
Будучи компонентом комбинированного или комплексного
лечения, химиотерапия называется адъювантной только в
том случае, если ей предшествует операция или облучение.
Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия предполагает использование цитостатиков в лечении
локальных форм новообразований перед хирургическим
вмешательством и/или лучевой терапией. Главное ее преимущество в том, что она дает возможность сохранить функ-
108
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
цию пораженного органа (гортани, анального сфинктера,
мочевого пузыря) или избежать другой калечащей операции
(рак молочной железы, саркомы мягких тканей и костей).
Таргетная терапия или молекулярно-таргетная («молекулярно-прицельная») терапия (англ. target «цель, мишень») является одним из значительных направлений медикаментозного лечения. Как вид молекулярной медицины,
таргетная терапия блокирует рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных целевых (таргетных) молекул, необходимых для канцерогенеза и
роста опухоли, а не просто препятствуя размножению всех
быстро делящихся клеток, как делает традиционная химиотерапия.
Лечение доброкачественных опухолей. В подавляющем большинстве случаев единственно правильным является оперативное удаление опухоли, особенно если имеет
место ее постоянная травматизация или она вызывает нарушение функции соседнего органа. Доброкачественные
новообразования удаляются вместе с капсулой и затем подвергаются обязательному гистологическому исследованию.
Показания к оперативному лечению злокачественных
опухолей регламентированы приказом Минздрава России
от 15.11.2012 г. № 915-н: злокачественность процесса, нарушение функции пораженного органа, угроза перехода доброкачественного в злокачественный процесс, предраковые
заболевания, резистентность к другим методам лечения, наличие косметического дефекта.
Противопоказания к радикальному хирургическому
лечению: генерализованный процесс (отдаленные метастазы), общее крайне тяжелое состояние больного, старческий
возраст, сопутствующие заболевания.
Принципы оперативного лечения злокачественных
опухолей: абластика, антибластика, зональность, футлярность. Абластика – комплекс мер по предупреждению рас-
109
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025