Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Свищи – отсутствующее в норме сообщение патологического очага в тканях, органах или полостях между собой или с поверхностью тела.
Классификация свищей. По происхождению: врожденные, приобретенные, патологические, искусственные свищи. По отношению к поверхности тела: внутренние и наружные.
По строению: гранулирующие, губовидные, эпителизированные и смешанные свищи. По функции: полные и неполные (при полных свищах все содержимое органа поступает наружу). По характеру отделяемого свищи могут быть
гнойные, слюнные, мочевые, кишечные, каловые, ликворные, слизистые, желчные, молочные и др. Клиническая картина и диагностика свищей зависят от их происхождения и
локализации.
Врожденные свищи образуются в связи с пороками
эмбрионального развития. Например, срединные свищи
шеи – это аномалия развития щитовидной железы с образованием срединной кисты шеи. Воспаление ее вследствие
травмы, присоединение инфекции приводит к вскрытию кисты на кожу и образованию свища, открывающегося строго
по средней линии шеи. Врожденные свищи в области пупка являются результатом не заращения желточного протока
(открывается кишечный свищ) или урахуса (мочевой свищ).
Приобретенные патологические свищи образуются в
результате распада тканей при травме (например, кишечный
свищ после ранения брюшной полости), нарушений трофики при хроническом воспалении (хронический остеомиелит
костно–суставной туберкулез, при гранулемах вокруг инородных тел или лигатур, холецисто–дуоденальный свищ
вследствие калькулезного холецистита и пролежня стенки
желчного пузыря камнем и др.), или распада опухоли (пузырно-маточный свищ при раке матки).
240
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
К приобретенным искусственным свищам относятся
свищи, созданные оперативным путем: свищ мочевого пузыря, наложенный при переломе позвоночника с повреждением спинного мозга или по другим показаниям; желудочный свищ при рубцовом стенозе или опухоли пищевода, или
еюностома при раке желудка и т.п. Ко всем патологическим
свищам уместно применять термин «stula». Для терминологического отличия искусственных свищей при создании
наружного искусственного свища его принято называть стомой (гастростома, еюностома, цистостома и т.п.), а внутренние – анастомозами (гастроэнтероанастомоз, илеотрансверзоанастомоз и п.п.).
Гранулирующими называют свищи, стенки которых
покрыты грануляционной тканью. Стенки эпителизированных свищей покрыты эпителием. Разновидностью эпителизированных свищей являются губовидные свищи, при
которых эпителий слизистой оболочки внутреннего полого
органа непосредственно переходит на кожу, при этом свищевым каналом фактически является отверстие полого органа. Особенностью гранулирующих свищей является то,
что они могут при определенных благоприятных условиях
самостоятельно зажить. Однако спонтанному заживлению
препятствует много факторов. Главная причина, поддерживающая свищ – постоянное истечение отделяемого из патологического очага, которое, являясь химически активным,
разрушает грануляции. Напротив, эпителизированные свищи, где репаративные процессы полностью завершились,
никогда самостоятельно не закрываются.
Искусственные свищи создаются оперативным путем
с лечебной целью. Например, гастростома для питания при
стенозе или опухоли пищевода.
Наружные свищи соединяются с поверхностью тела,
и называют их по органу – источнику свища: желудочный,
кишечный, мочепузырный и др.
241
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Чем более химически агрессивно отделяемое, тем ярче
и обширнее перифокальный дерматит, сопровождающийся
выраженными постоянными болями. При дуоденальных и
высоких тонкокишечных свищах он может достигать стадии обширной язвы. При свищах желудка и тонкой кишки в
связи с большими потерями белков, электролитов, возможно развитие истощения, вплоть до кахексии.
Внутренние свищи – это соединение полостей или
органов между собой, соединенные органы и дают название свищу: бронхо-пищеводный, пузырно–прямокишечный
свищ.
Губовидные свищи – эпителий слизистой оболочки
полого органа непосредственно переходит на кожу.
Симптоматика свищей всецело определяется наличием свищевого хода и того или иного отделяемого. Помимо местного статуса, следует учитывать большое влияние
свищей на общее состояние организма. Так, при гнойных
свищах бывает выражена интоксикация, особенно усиливающаяся при затруднениях оттока содержимого свища.
Наиболее тяжело страдает организм от потерь пищеварительных соков при свищах желудка и тонкой кишки. Могут
даже наступить резкие нарушения водно-электролитного и
белкового баланса.
К тяжелым последствиям могут привести свищи, при
которых имеет место затекание в орган секрета, не свойственного ему (пищи в бронх, кишечного содержимого в
мочевой пузырь).
При наличии наружных свищей диагностика базируется на характерных жалобах, анамнезе, виде свищевого
хода, количестве и характере отделяемого. В необходимых
случаях следует выполнять фистулографию. Диагностика
внутренних свищей представляет определенные трудности
и чаще всего является находкой при обследовании больных.
242
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Для уточнения направления свищевого хода, его длины, количества и характера ответвлений, связи с патологическим очагом применяют зондирование, рентгенографию
(фистулографию).
С этой же целью вводят в свищевой ход контрастное
вещество (уротраст, верографин и т.п.), или краски (метилен
синего) в плевральную полость при подозрении на бронхоплевральный свищ или свищи прямой кишки. Бронхоплевральный свищ можно установить по выходу табачного
дыма через свищ при курении.
Лечение свищей возможно консервативное в случаях
перспективы самопроизвольного закрытия свища. В остальных случаях применяется оперативное пособие или разные
способы обтурации свища, или чаще иссечение свищевого
хода, ликвидация патологического очага с восстановлением
пассажа содержимого.
При гранулирующих свищах решающее значение имеет ликвидация очага хронического воспаления в глубине
тканей.
Хорошие результаты могут быть достигнуты при применении физиопроцедур, прижиганий избыточных грануляций. Наружные свищи могут спонтанно закрыться после
их санации и удаления инородных тел (фрагментов кости,
лигатур и пр.). Гранулирующие свищи полых органов могут
самостоятельно зажить при прекращении оттока через них
содержимого органа.
Губовидные свищи могут быть излечены только с помощью операции, заключающейся в мобилизации и зашивании стенки полого органа с ликвидацией свищевого хода.
При постоянных искусственных свищах чрезвычайно важно соблюдать мероприятия по уходу за свищевым
каналом и окружающей кожей. Нужно следить, чтобы раздражающий секрет не мацерировал кожу, с этой целью применяют специальные приемники, а кожу тщательно нужно
243
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
смазывать цинковой мазью, вазелином, пастой Лассара, или
иными защитными мазями. При осуществлении оперативного лечения следует иметь ввиду, что свищи обладают повышенной способностью к рецидивированию.
Вопросы тестового контроля по теме
«Язвы. Некрозы, гангрены. Свищи»
1. Язвы это: а) дефекты кожи и слизистых оболочек,
сохраняющиеся в течение длительного времени, б) вид неполного омертвления каких-либо тканей, в) особо опасная
разновидность полного омертвления, г) развивается при быстром (катастрофическом) нарушении кровообращения.
2. Если эпителий слизистой оболочки тонкой кишки
непосредственно переходит на кожные покровы, то это называется: а) мочевой свищ, б) желудочно-кишечный свищ,
в) губовидный тонкокишечный свищ, г) гранулирующий
тонкокишечный свищ, д) эпителизированный тонкокишечный свищ.
3. Гангренозные изменения наблюдаются: а) кожи и
подкожной клетчатки на любом месте, б) кожи и подкожной
клетчатки в пределах одного из клетчаточных пространств,
в) мягких тканей кровоснабжаемых общим сосудом, г) любой ткани и любой локализации, д) только тканей конечностей.
4. Выраженная интоксикация наблюдается при: а) сухой гангрене, б) после образования демаркационной линии,
в) при любом виде гангрены на всех стадиях, г) влажной
гангрене, д) в прегангренозной стадии.
5. Чувствительность участка кожи при формирующейся гангрене конечности изменяется следующим образом:
а) появляется чувство жжения, б) появляется резкий зуд,
в) исчезает чувствительность, г) в зависимости от индивидуальной чувствительности, д) резкая болезненность при
пальпации, повышенная чувствительность.
244
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
6. Признаками хронической ишемии нижних конечностей являются: а) выпадение волос, б) атрофия кожи,
в) появление пигментных пятен, г) деформация ногтей, д)
наличие отека конечности.
7. Некроз – это: а) дефект кожи или слизистых, сохраняющийся в течение длительного времени, б) вид неполного омертвления каких–либо тканей, в) особо опасная разновидность полного омертвления, г) развивается при быстром
нарушении кровообращения, д) длительно незаживающая
рана.
8. Гастростома – это свищ: а) полный, б) патологический, в) искусственный, г) врожденный, д) внутренний.
9. Патогномоничным клиническим симптомом свища
является: а) кожная рана сложной конфигурации, б) отечность, гиперемия краев рана, в) выделение содержимого
внутренних органов через свищевой ход, г) быстрое истощение больного, д) прогрессивно ухудшающееся состояние
пациента.
10. Для сухой гангрены конечности характерно: а) коагуляционный некроз, б) колликвационный некроз, в) инфицированный некроз, г) поверхностный некроз, д) все перечисленное верно.
11. Укажите признаки, характерные для влажной гангрены: а) наличие демаркационной линии, б) отсутствие демаркационной линии, в) общее удовлетворительное состояние, г) лихорадка, д) нормальная температура.
12. Консервативное лечение высокого тонкокишечного свища включает: а) обезболивающие средства, б) спазмолитические, в) дезинтоксикационные препараты, г) парентеральное питание, д) корректоры водно-электролитного
баланса.
13. Если кишечный свищ сообщается с гнойной полостью, а последняя открывается на переднюю брюшную
245
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
стенку, то такой свищ называется: а) губовидный, б) трубчатый, в) полный, г) частичный, д) лечебный.
14. Для полного тонкокишечного свища характерно:
а) значительное количество кишечных потерь, б) мацерация
кожи вокруг свища в) быстрое истощение больного, г) отсутствие потерь кишечного содержимого, д) здоровая кожа
вокруг.
15. Свищ – это: а) дефект кожи и слизистых, б) вид неполного омертвления, в) разновидность полного омертвления, г) развивается при внезапном нарушении кровообращения, д) патологический канал, высланный грануляциями
или эпителием, открывающийся на поверхность тела или
соединяющий полые органы с внешней средой, или полые
органы между собой.
Вопросы для блиц-собеседования по теме
«Язвы. Некрозы. Гангрены. Свищи»
1. От чего зависит скорость формирования различных
видов омертвления тканей?
2. Могут ли развиваться какие-либо виды омертвления
тканей при наложении кровоостанавливающего жгута?
3. Какие сугубо физические факторы способствуют
возникновению местного омертвлению тканей?
4. Как верифицировать специфические и неспецифические гангрены?
5. Некрозы. Определение, этиология, виды, клиника.
6. Язвы. Этиология, патогенез, симптоматика.
7. Свищи. Этиология. Классификация. Симптоматика,
Диагностика.
8. Течение, лечение и прогноз при сухой гангрене.
9. Профилактика пролежней у тяжелых больных.
10. Течение и прогноз, осложнения при влажной гангрене.
246
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
11. Этиология, клиника и лечебная тактика при пролежнях.
12. Роль бактериологического исследования при различных видах омертвления тканей.
13. Медикаментозное лечение трофических язв сосудистого генеза.
14. Оперативное лечение некрозов. Показания, Техника некрэктомии.
15. Хирургическое лечение и его объем при дистальных и проксимальных гангренах.
Ситуационные задачи по теме
«Язвы. Некрозы. Гангрены. Свищи»
1. Больная 34 лет предъявляет жалобы на боли в левой
кубитальной ямке. Из анамнеза известно, что два дня назад в поликлинике производилась внутривенная инъекция
10 % хлористого кальция, назначенная гинекологом с лечебной целью. При осмотре в левой кубитальной ямке участок
кожи 3х3см темно багрового цвета, отечный, болезненный.
Ваш диагноз и тактика?
2. Больной 43 лет жалуется на боли в области крестца.
Полгода назад получил перелом поясничного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. При осмотре на
крестце рана 5х7см с неровными подрытыми краями, вялыми
серыми тканями, отделяемого нет. Ваш диагноз и тактика?
3. Больная 78 лет жалуется на сильные боли в пятке
справа, появившиеся через несколько дней после наложения гипсовой повязки в связи с переломом обеих костей голени. Ваш предварительный диагноз и действия?
4. Больной 45 лет предъявляет жалобы на почернение
пальцев правой стопы. Около месяца назад, будучи в состоянии алкогольного опьянения, уснул на морозе, после этого
пальцы болели, были бледные, холодные. Несколько дней
назад боли прекратились, пальцы почернели. При осмотре
247
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
все пальцы правой стопы черного цвета, мумифицированы,
граница здоровой кожи четкая с небольшим отеком и гиперемией. Ваш диагноз и тактика?
5. Больной 78 лет жалуется на сильные боли в левой
стопе. Болен около месяца, когда без видимой причины
бледная сухая холодная стопа стала отекать, появились пузыри и бурая окраска кожи. Температура тела 38°С, пульс
100, артериальное давление 110 и 70мм рт. ст. Одышка до 22
в минуту. При осмотре: стопа отечная синюшно багрового
цвета, по медиальной поверхности зона гиперемии в виде
«дорожки» к внутренней поверхности бедра. Ваш диагноз
и тактика?
6. Больная 55 лет жалуется на боли в правой голени.
Много лет страдает варикозной болезнью. При осмотре над
медиальной лодыжкой правой голени дефект тканей 3х4см,
округлой формы с подрытыми краями и дном, покрытым
серыми вялыми грануляциями. Ваш диагноз и тактика лечения?
7. Больной 69 лет жалуется на незаживающую в течение 3 месяцев ранку в области V пальца правой стопы, не
испытывая при этом болей. Много лет страдает сахарным
диабетом, принимает до 60 ед. инсулина в сутки. При осмотре кожа на стопе не изменена, стопа теплая, на подошвенной поверхности V пальца правой стопы дефект тканей
1х1 см с подрытыми краями, вялыми грануляциями, по
тыльной поверхности стопы от V пальца идет «дорожка»
гиперемии, пальпация безболезненна. Ваш диагноз и тактика?
8. Больной жалуется на боли в левом плече в течение
месяца. Страдает хроническим остеомиелитом левого плеча около 10 лет, последние годы обострений не было. При
осмотре: по наружной поверхности плеча множественные
старые послеоперационные рубцы, в области одного из них
кожа гиперемирована, имеется точечное отверстие, через
248
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
которое поступает скудное гнойное отделяемое. Ваш диагноз и тактика?
9. Больной 38 лет жалуется на боли в правой подвздошной области. Год назад перенес аппендэктомию. Около недели назад на старом послеоперационном рубце появился
инфильтрат, гиперемия кожи, затем дефект ткани и вышла
шелковая лигатура 1 см длиной. При осмотре в области рубца точечный дефект тканей со скудным гнойным отделяемым и разлитой гиперемией вокруг. Ваш диагноз и тактика?
10. У больного с нагноением срединной раны после
лапаротомии и резекции кишки с анастомозом бок в бок при
очередной перевязке обнаружено жидкое коричневое отделяемое с ихорозным запахом. Ваш диагноз и тактика?
249
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025