Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
в том, что в ране, имеющей большое количество мертвых
тканей, сгустков крови и т.д., бактерии и бурно размножаются.
Экзо- и эндотоксины микробов, находясь в значительном количестве в раневом отделяемом, повреждают стенки
раны, что приводит к тромбозам, повышению проницаемости сосудистой стенки, увеличению процессов некроза, а
также к нарушению, иногда к полному разрушению барьера
стенок первичного очага. Таким образом микробные очаги воспаления из мест локализации, подавления или даже
уничтожения возбудителя становятся очагами бурного размножения и источником повторной генерализации.
В результате токсины и микробы попадают в общий
ток крови. В крови, обладающей бактерицидными свойствами, часть микробов гибнет, однако, другая часть достигает с
током крови органов, тканей и оседает в них.
Бактерицидные свойства тканей приводят к гибели части бактерий, в некоторых же местах развиваются вторичные очаги воспаления – метастазы.
Классификация сепсиса. Единой общепринятой
классификации сепсиса нет, существует много градаций
сепсиса в зависимости от принципа, положенного в ее основу.
По этиологии сепсис делят на два вида: грамположительный и грамотрицательный. Грамположительный это
чаще всего стафилококковый или стрептококковый сепсис,
а также пневмококковый и менингококковый. Грамотрицательный сепсис может быть колибацилярным, бактероидным, синегнойным, клостридиальным, а также грибковым
(кандида-сепсис).
По локализации септического очага: тонзилогенный (локализация гнойного очага в небных миндалинах);
одонтогенный (ротовая полость); гинекологический сепсис
(очаги в матке и /или в придатках); акушерский (сепсис в
190
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
послеродовом периоде); уросепсис (первичные очаги в мочеполовых органах).
Кроме того, выделяют кардиогенный сепсис (очаги в
сердечных клапанах, миокарде, подклапанных структурах,
восходящей части аорты); абдоминальный сепсис, который
развивается, как правило, в послеоперационном периоде
после операций по поводу экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости); ангиогенный сепсис
(источник в артериальных и венозных сосудах); раневой
сепсис (первичным очагом являются ранения или операционная рана); ожоговый (входными воротами инфекции
является ожоговая поверхность); ятрогенный (или нозокомиальный) сепсис возникает после медицинских диагностических или лечебных мероприятий.
Классификация сепсиса по формам течения.
Молниеносный сепсис – чрезвычайно бурное начало, развивается в течение 1–3 суток, как правило, сопровождается септическим шоком, наблюдается у 2–3% больных при
летальности до 80–100%. Острый сепсис – продолжительность 1–3 недели без ремиссий, наблюдается у 4% больных.
Подострый сепсис – менее выраженные клинические симптомы, продолжительность заболевания 1–3 месяца, наблюдается у 50–60% больных. Хронический, или рецидивирующий, сепсис – выраженная клиническая картина, наличие
периодов ремиссий и обострения, продолжительность более
3 мес., нередко в течение нескольких лет.
Классификация сепсиса по Р.К.Боне предложена Согласительной конференцией пульмонологов и специалистов
по интенсивной терапии (АССР/SCCM), состоявшейся в
1991 году в Чикаго.
Сепсис – состояние, при котором при наличии инфекционного очага, выявляемого клинически, наблюдается не
менее двух признаком синдрома системного воспалительного ответа.
191
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Тяжелый сепсис – сепсис в сочетании с проявлениями
полиорганной недостаточности, перфузионными нарушениями.
Септический шок – тяжелый сепсис при наличии синдрома гипоциркуляции, гипоперфузии и падении систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., несмотря
на проводимую интенсивную инфузионную инотропную и
вазопрессорную поддержку.
Клиника сепсиса. Специфических патогномоничных
симптомов сепсиса нет. Развернутой картине сепсиса предшествуют клинические проявления первичного основного
гнойно-воспалительного заболевания.
Клиника молниеносного сепсиса. Грамотрицательный
сепсис течет особенно бурно, так как наиболее мощным
индуктором развития системной воспалительной реакции
является липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий, в результате чего развивается ранний
инфекционно-токсический шок. Взрыв лихорадки, похолодание конечностей и кончика носа, акроцианоз, мраморная
окраска кожных покровов, тахикардия, исчезновение периферического пульса, это все развивается за одни сутки. Стафилококковый молниеносный сепсис – ранняя фаза острой
левожелудочковой недостаточности на фоне лихорадки.
Триада симптомов: взрывное начало лихорадки, сердечная
астма, страх смерти. Повышение температуры, тахикардия,
аритмия, дегидратация. Часто диспепсические явления. Некрозы кожи.
Клиника острого сепсиса: температурные всплески,
волнообразная лихорадка, субфебрилитет. Озноб, предшествующий подъему температуры, проливной пот.
Клиника тяжелого хирургического сепсиса складывается из первичного очага, лихорадки и полиорганной недостаточности. Варианты органной дисфункции при сепсисе:
респираторный дистресс-синдром (РДСВ), почечная не-
192
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
достаточность, печеночная недостаточность, дисфункция
ЦНС, сердечнососудистая недостаточность, гастроинтестинальная недостаточность, коагулопатия потребления
Критерии септического шока. Взрослые: снижение
САД < 90 мм рт.ст. или более чем на 40 мм рт.ст. от базового,
отсутствие эффекта от инфузии и необходимость использования вазопрессоров. Дети: снижение уровня сознания,
симптом «белого пятна» более 2 секунд, снижение диуреза.
Диагностика сепсиса основывается на анализе клинико-лабораторных данных. Выявление и оценка первичного септического очага. Анализ проявлений синдрома
системного воспалительного ответа. Обнаружение возбудителей сепсиса. Оценка состояния антиинфекционных защитных механизмов. Диагноз синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) устанавливается при наличии
двух и более из следующих клинических симптомов: температура тела выше 38° или ниже 36°С., частота сердечных
сокращений более 90 в минуту, частота дыхания более 20
в минуту, количество лейкоцитов периферической крови
больше 12х10
9
/л или меньше 4х109/л.
Особое значение имеет определение уровня прокальцитонина (ПКТ). Прокальцитонин в норме в плазме отсутствует. Содержание в крови увеличивается при гнойно-–
воспалительной реакции бактериальной природы.
Бактериемия является одним из вероятных, однако, не
обязательных проявлений сепсиса. Данные научных исследований свидетельствуют о том, что только у 70–80% больных в крови высевается патогенная микрофлора.
В клинической практике положительные посевы,
как правило, не превышают 25–35%. Это объясняется нарушениями технологии забора, транспортировки и посева
материала на питательные среды; трудностями выделения
и идентификации некоторых видов возбудителей (в частности, анаэробов); непостоянством бактериемии; наличием в
193
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
крови некультивируемых или плохо культивируемых форм;
предварительным введением антибиотиков или другими
причинами.
Существует достаточное количество стратификационных шкал, оценивающих состояние больных сепсисом и
прогноз болезни, наибольшее распространение получили
шкала АРАСНЕ и шкала SAPS.
Система АРАСНЕ-III (Acute Physiological Chronic
Health Evaluation – шкала оценки острых и хронических
изменений) включает в себя параметры оценки состояния
больных, объединенные в пять основных групп:
возрастные изменения; сопутствующие хронические
заболевания; физиологические показатели; данные кислотно–щелочного состояния (КЩС) и газового состава крови;
неврологический статус.
Итоговая сумма баллов состоит из суммы по пяти
группам, где минимальный балл – 0, максимальный – 309.
По общей сумме баллов, используя специальные формулы,
устанавливают вероятность неблагоприятного исхода и госпитальной летальности.
Система SAPS-II (Simplied Acute Physiological Score
– упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений) включает 14 клинико-лабораторных показателей и
оценку неврологического статуса по шкале Глазго у больных с сепсисом в первые сутки после поступления в стационар. Каждый показатель шкалы SAPS-II выражается в
баллах.
Для оценки результата количество баллов суммируется (0 – минимум, 56 – максимум) и является процентным
выражением вероятности наступления летального исхода.
Чем выше сумма баллов, тем тяжелее состояние больного
при поступлении и тем выше летальность.
Для скрининга сепсиса было предложено использовать
шкалу qSOFA (quick Sepsis-related Organ Failure Assessment).
194
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Критерии qSOFA: системное артериальное давление ≤ 100
мм рт. ст.; частота дыхания ≥ 22 в минуту; любое нарушение
сознания (< 14 баллов по Шкале комы Глазго). При наличии
≥ 2 баллов, а также признаков наличия инфекции, необходимо обратить внимание на данного пациента и оценить вероятность сепсиса по развернутой шкале SOFA. Данная шкала в отношении определения органной дисфункции имеет
специфичность 96% и чувствительность 30%, а в отношении определения смертности ― специфичность 91% и чувствительность 50%. По сравнению с критериями синдрома
системного воспалительного ответа (ССВО/SIRS) данная
шкала имеет большую специфичность, однако меньшую
чувствительность.
Диагностика сепсиса с помощью прокальцитонинового теста. Прокальцитонин (ПКТ) является предше-
ственником гормона кальцитонина. ПКТ вырабатывается
несколькими типами клеток и в различных органах под
влиянием провоспалительных стимуляторов, в особенности бактериальных субстанций. В хирургической практике часто возникает потребность как можно более раннего
распознавания сепсиса, что существенно влияет на прогноз
лечения. В связи с этим быстрое и точное установление диагноза сепсис имеет решающее значение.
Нельзя забывать, что при сепсисе отсутствуют какие–
либо патогномоничные симптомы, а выполнение бактериологического анализ крови требует времени и не всегда исключает или подтверждает сепсис.
Поэтому общепризнано, что среди новейших биомаркеров сепсиса прокальцитонин (ПКТ) обладает наиболее
высокой диагностической ценностью. Ежедневные измерения уровня ПКТ в плазме крови дают надежную информацию о динамике лечебного процесса и позволяют прогнозировать лечение.
195
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Повышенный уровень ПКТ в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении
заболевания и объясняется, однозначно, либо неэффективностью антибактериальной терапии сепсиса, либо – неполной санацией (или ее отсутствием) первичного или метастатического септических очагов. Словом, согласно новой
концепции сепсиса, прокальцитониновый тест рекомендуется в качестве биомаркера и индикатора возникающей во
время сепсиса системной воспалительной реакции.
У здоровых людей концентрация ПКТ в плазме составляет менее 0,05 нг/мл. У пациентов с сепсисом концентрация ПКТ в плазме может возрастать до 1000 нг/мл.
Значение концентрации ПКТ более 0,5 нг/мл обычно интерпретируется как подозрение на сепсис. Достоверное повышение концентрации ПКТ в плазме наиболее характерно
для первых дней тяжелого сепсиса и септического шока.
Пациенты, у которых синдром системного воспалительного ответа (ССВО) обусловлен не бактериальной и не грибковой инфекцией, как правило, имеют уровень ПКТ менее
1 нг/мл. Если концентрация ПКТ в плазме ниже 0,5нг/мл –
вероятность сепсиса приближается к нулю.
Методика определения прокальцитонина (ПКТ) в
сыворотке и плазме крови. В диагностическом наборе для
определения уровня прокальцитонина содержатся 25 тестов
и 25 контрольных карт.
Каждый тест индивидуально запечатан, упаковка содержит: 1 тест, 1 одноразовую пипетку из пластика, 1 пакет
с осушителем. Это иммунохроматографический тест для
полуколичественного определения ПКТ с целью диагностики и контроля лечения тяжелых бактериальных инфекций и
сепсиса. Полученные результаты следует оценивать в сравнении со всеми другими лабораторными тестами и общей
клинической картиной пациента.
196
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
После нанесения пробы пациента (сыворотки или
плазмы) на тестовую полоску изотопный индикатор связывается с ПКТ пробы, в результате образуется маркированный комплекс «антиген-антитело». Этот комплекс перемещается по капиллярам тестовой системы, пока не достигнет
тестовой полосы. Здесь маркированный комплекс «антиген-антитело» связывается с фиксированными антителами
к ПКТ, образуя трехслойный комплекс.
При концентрации ПКТ ≥0,5мкг/л трехслойный комплекс проявляется в виде полосы, окрашенной в красный цвет. Насыщенность цвета прямо пропорциональна концентрации ПКТ, которую определяют при помощи
карты и относят к одному из следующих диапазонов:
< 0,5мкг/л, ≥ 0,5мкг/л, ≥ 10мкг/л.
Процедура тестирования. Можно использовать как
сыворотку, так и плазму. Важно сохранить однообразие при
всех повторных тестированиях. Образцы, не использованные для анализа в течение 24 часов с момента забора, можно заморозить и хранить при температуре 20℃.
Образцы можно замораживать и размораживать 3 раза.
Для каждого исследования должен использоваться отдельный тест. Перед проведением исследования все компоненты
должны быть нагреты до комнатной температуры.
Вскрыть защитную упаковку теста непосредственно
перед исследованием ПКТ. Заполнить пипетку без пузырьков, по крайней мере до маркировки, удерживать немного наклоненной. С помощью прилагаемой питетки внести
6 капель в лунку. Остатки сыворотки или плазмы утилизировать. Далее – инкубировать 30 минут (максимум 45 минут). Произвести считывание и оценку результатов. Важно
учесть: если тестовая и контрольная полосы отсутствуют –
результат признается недействительным. Если видна только
контрольная (верхняя полоса), результат признается действительным, но отрицательным, т.к. концентрация ПКТ
197
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
составляет <0,5мкг/л. Если видны обе полосы (контрольная
– верхняя и тестовая – нижняя) – результат признается действительным и положительным.
Диапазон концентрации ПКТ определяется посредством сравнения интенсивности цвета тестовой полосы с
цветными полосами на контрольной карте. Следует использовать контрольные карты, поставляемые вместе с набором.
Уровень ПКТ < 0,5мкг/л не исключает инфекцию,
так как локализованные инфекции (без признаков системной воспалительной реакции) могут давать такие низкие
показатели ПКТ. Также эти показатели могут быть низкими,
если измерение ПКТ производилось слишком быстро после
появления бактериальной симптоматики (ранее 6 часов).
В таких случаях следует повторить исследование ПКТ через 6–24 часа. Системная инфекция (сепсис) маловероятна.
Низкая вероятность прогрессирования в тяжелую системную инфекцию.
Если значение ПКТ в плазме ниже 0,5мкг/л – вероятность сепсиса приближается к нулю.
Уровень ПКТ ≥ 0,5, но < 2мкг/л. Возможна системная инфекция (сепсис), но также известны другие условия,
которые могут быть причиной повышенного уровня ПКТ.
Средняя вероятность прогрессирования в тяжелую системную инфекцию. Нельзя исключить системную реакцию.
Необходимо пристальное наблюдение за пациентом: как за
клинической картиной, так и с помощью повторного анализа ПКТ через 6–24 часа.
Описаны несколько ситуаций, когда повышенный уровень ПКТ может быть вызван не инфекцией: новорожденные < 48 часов (физиологическое повышение); первые дни
после обширной травмы, большого хирургического вмешательства, обширного ожога, терапии с помощью лекарств,
вызывающих высвобождение провоспалительных цитокинов; пациенты с инвазивными микозами, острыми присту-
198
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
пами 3-дневной малярии; пациенты с кардиогенным шоком;
с тяжелым циррозом печени, острым и хроническим вирусным гепатитом; пациенты с мелкоклеточным раком легкого,
раком щитовидной железы.
Уровень ПКТ >2мкг/л, но менее 10мкг/л – свидетельствует о наличии тяжелой воспалительной реакции,
если только неизвестны другие состояния, обуславливающие такое повышение ПКТ. Повышенный в течение свыше
4 суток уровень ПКТ свыше 2мкг/л свидетельствует о том,
что инфекционный процесс не контролируем. Это указывает на неблагоприятный прогноз.
Высокий риск развития органной недостаточности.
Необходимо кардинально пересмотреть проводимую антибактериальную терапию, а также осуществить более радикальный подход к санации гнойного септического очага.
Уровень ПКТ ≥ 10мкг/л. Свидетельствует о выраженной системной воспалительной реакции, почти исключительно вследствие тяжелого бактериального сепсиса или
септического шока.
Тип реакции макроорганизма на патогенную инфекцию. Взаимоотношение потенции микробного фактора и
состояния иммунитета предопределяют тип реакции макроорганизма. Выделяют несколько вариантов. Нормоэргический тип характеризуется преобладанием воспалительного процесса над токсическим, но это при хирургическом
сепсисе встречается редко.
Гипоэргическая или анергическая реакция характеризуется вялой реакцией макроорганизма и может быть связана либо с наличием иммунитета (факт положительный),
либо с резко сниженной защитной реакцией (факт отрицательный), т.е. с ранним раневым истощением, что проявляется как общей симптоматикой (вялость, адинамия, умеренная температура, незначительный сдвиг лейкоцитарной
формулы влево), так и местной симптоматикой (рана приоб-
199
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025