Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
микроциркуляции со склеиванием эритроцитов и тромбоцитов, что затрудняет транспорт кислорода, кровоснабжение органов и тканей, способствующее внутрисосудистому
свертыванию крови и множественным тромбозам в сосудистом русле. Высокомолекулярные кровеплазмозамещающие растворы обеспечивают повышение объема циркулирующей крови, привлекая в сосудистое русло жидкость из
межклеточного пространства.
Длительно циркулируя в крови, они нивелируют последствия шока, профилактируют развитие шоковой почки.
Наиболее эффективны при массивных кровопотерях, когда
централизация кровотока к обкрадыванию периферии.
Низкомолекулярные кровезаменители улучшают перфузию крови в капиллярах. Используются для дегидратации
и детоксикации, способствуют выведению токсических веществ почками. К этой подгруппе относятся:
Низкомолекулярные декстраны – декстран (сред. молекулярная масса 30000–40000), реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, волекам, ломодекс, декстран-40.
Среднемолекулярные декстраны – декстран (ср.мол.
масса 50000–70000), а также макродекс, полиглюкин, полифер, полюглю-соль, неорондекс, интрадекс, плазмодекс,
хемодекс, онковертин.
Препараты на основе желатина – желатиноль, гело-
фузин, геможель, желофузин, плазможель.
На основе полиэтиленгликоля – полиоксидин
Препараты на основе гидрооксиэтилкрахмала – волекам, стабизол, инфукол, рефортан, рефортан плюс, ХАЕС-стерил, оксиамал, 6% рефортан, плазмостерил, плазмотинин.
Инфукол ГЭК. Это 6%–10% раствор гидрооксиэтилированного крахмала (пентакрахмала). Обладает высокой
эффективностью и простотой применения при различных
70
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
критических состояниях, устойчивым волемическим эффектом, исключает риск анафилаксии.
Показания: профилактика и лечение гиповолемии и
шока различной этиологии (хирургическое вмешательство,
острая кровопотеря, инфекция, травмы, ожоги), профилактика и лечение различных нарушений микроциркуляции,
проведение операционной и терапевтической гемодилюции.
Инфукол ГЭК (6% и 10%) является единственным раствором гидрооксиэтилированного крахмала, разрешенного
к применению у детей (включая новорожденных), а также
беременных во Ⅱ и в Ⅲ триместрах.
Форма выпуска: флаконы по 250 и 500 мл. Гарантированный срок хранения – 5 лет.
Дезинтоксикационные плазмозаменители – обладают высокой адсорбирующей способностью, связывают в
крови токсины, инфекционные агенты, выводя их с мочой
через почки. Наиболее широко используются при отравлениях, различных инфекциях, а также при сепсисе.
В эту подгруппу включены полидез (низкомолекулярный поливиниловый спирт), и неокомпенсан. Ранее широко
использовавшийся гемодез в настоящее время с производства снят.
Средства для парентерального питания. Если полноценное зондовое энтеральное питание невозможно, то
показано внутривенное введение питательных веществ в
целях его дополнения или замены. Однако его надо избегать
всегда, когда это возможно, потому что необходимо воздерживаться от продолжительных периодов покоя кишечника.
Слизистая оболочка ЖКТ служит барьером для микробной инвазии, и разрушение этого барьера – серьезный
источник системного сепсиса.
Внутривенные питательные растворы: растворы
декстрозы, растворы аминокислот, жировые эмульсии.
71
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Средства для парентерального питания показаны в
ситуациях, когда поступление в организм основных питательных веществ невозможно с помощью естественного
питания: резекция ЖКТ, опухоли или ожоги пищевода и
желудка, дефицитные состояния (дистрофия, кахексия при
опухолях), а также в случаях, когда усвоение питательных
веществ при обычном питании затруднено или невозможно
по причине тяжелых нарушений переваривания и всасывания. В эту подгруппу входят:
Белковые гидролизаты – гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, амикин, фибриносол, субтозан, плазмозан, колидон, аминопептид.
Растворы (смеси) аминокислот – полиамин, мориамин, аминофузин, инфузомин, интрамин, амиген, амминон,
вамин, гепастерил А, инфезол, аминоплазмал, фриамин.
Жировые эмульсии – интралипид, липофундин, липомюль, липомайз, инфузолипол, липозин, инфонутрол,
фатген. Жировые эмульсии в виде 10–20% растворов производятся из хлопкового, соевого и кукурузного масел. Применяются для парентерального питания.
Сахара и многоатомные спирты – глюкоза 5%, 10%,
20%, 40%, сорбитол, манит, фруктоза, 70% этиловый спирт.
Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного
состояния
Солевые растворы – изотонический, физиологический 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, Рингера-Локка, дисоль, ацесоль, санасол, трисоль, раствор
трисамина, 4%, 5% растворы бикарбоната натрия, мафусол, буферные растворы (раствор гидрокарбоната натрия
(NaHCO3), трисамин, лактасол), осмотические диуретики
– маннитол, сорбитол.
Основной сферой применения вышеуказанных препаратов является кровопотери, когда необходимо восстановить ОЦК, а также обезвоживание. Комбинации растворов
72
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
солей в препаратах позволяет избегать избыточного закисления (ацидоз) или ощелачивания (алкалоз) крови, что ведет
к грубым изменениям в системе гомеостаза, нарушая равновесие внутренней среды организма.
Переносчики кислорода. Эти препараты не только
увеличивают объем красных кровяных телец, но и обогащают кровь кислородом. Такие кровезаменители могут использоваться без учета групповой и резусной принадлежности,
что сохраняет драгоценное время при оказании неотложной
помощи. В эту подгруппу включены следующие растворы:
На основе гемоглобина – фторкарбон, 8% раствор гемоглобина
На основе перфторуглеродных эмульсий – перфторан,
оксиджент, флюозал, перфукал.
Перфторан – кровезамещающее средство с газотранспортной функцией. Улучшает газообмен и метаболизм на
уровне тканей, повышает кислородный транспорт крови,
стабилизирует клеточные мембраны.
Перфторан улучшает периферическую микроциркуляцию, восстанавливает центральную гемодинамику, оказывает отчетливое защитное действие на миокард, обладает
сорбционными и диуретическими свойствами.
Показания для применения: шок, большая кровопотеря, множественная травма, обширные ожоги, клиническая
смерть, трансплантация органов.
Перфторан позволяет существенно снизить летальность при тяжелых травмах и больших кровопотерях, устраняет риск заражения.
Хранится в замороженном виде при температуре
от – 4℃ до – 18℃. Срок хранения в замороженном виде
– 3 года. В размороженном виде при температуре + 4℃ –
не более 2 недель. Размораживать перфторан рекомендуется
при комнатной температуре. Допускается 5-кратная разморозка/заморозка.
73
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Многофункциональные комплексные растворы,
кровезаменители комплексного действия. Типичными
представителями комплексного действия являются: полифер, реоглюман.
Использование кровезаменителей широко распространено в практике анестезиологии-реаниматологиии и
интенсивной терапии. С развитием хирургического искусства также возросла роль кровезаменителей. Они восполняют объем циркулирующей крови и одновременно обеспечивают организм необходимыми веществами, например,
транспортируют кислород, содержат легкоусвояемые соли,
белки, жиры. Показания очень широкие: кровопотери, инфекционные процессы, ургентные состояния (шок, кома),
истощения, интоксикации.
Противопоказания для трансфузии (относительные):
острая левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболические поражения и отек головного мозга, острые нарушения мозгового кровообращения, отек легких, острый
гломерулонефрит с высокой гипертонией. Выраженные аллергические реакции, хроническая почечная или печеночная недостаточности, острый или подострый септический
эндокардит
Последовательность действий при гемотрансфузии.
Установление конкретных показаний и противопоказаний;
подготовка больного к гемотрансфузии, в том числе и юридическая (получение письменного информированного согласия); определение групповой и резусной принадлежности крови больного.
Отдельно решается вопрос о выборе трансфузионной
среды (компоненты, препараты крови или плазмозаменители); определении объема гемотрансфузии и заказ соответствующих ресурсов в станции переливания крови; оценка
(визуальная) годности полученной трансфузионной среды;
74
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
переопределение группы крови в гемаконе (флаконе, пластиковом пакете).
Проведение индивидуальной пробы на совместимость
по АВО группам осуществляется следующим образом.
Пробы проводят с сывороткой реципиента, которую получают путем центрифугирования или отстаивания
цельной крови больного, взятой из вены, без добавления
антикоагулянтов. Сыворотка не должна быть боле 2 суток
хранения в холодильнике. На пластину (тарелку, планшет)
наносят большую каплю (0,1 мл) сыворотки больного и маленькую каплю эритроцитов донора (0,01 мл), т.е. в соотношении 10:1. Смешивают, покачивают в течение 5 минут при
комнатной температуре. При наличии агглютинации кровь
донора признается непригодной к трансфузии по АВО несовместимости, отсутствие агглютинации – кровь донора
признается пригодной для гемотрансфузии.
Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору проводится следующим образом. В центрифужную пробирку, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят две капли сыворотки
больного (реципиента), добавляют одну каплю эритроцитарной массы донора и 1 каплю стандартного 33% раствора
полиглюкина.
Содержимое пробирки перемешивают в течение 5
минут путем медленного поворачивания в горизонтальном
положении и при комнатной температуре. После этого в
пробирку добавляют 3–4 мл физ.раствора. Пробирку поворачивают, но не встряхивают. Читают результат на просвет
невооруженным глазом. При наличии равномерного окрашивания проба признается отрицательной, кровь можно
переливать. Если в пробирке видна агглютинация, проба
признается положительной, то есть непригодной для переливания.
75
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Проведение биологической пробы на совместимость.
Техника проведения биологической пробы на индивидуальную совместимость (приказ № 363 от 25.11.2002 г). Однократно болюсно (быстро, капельно) переливается 10–15 мл
гемотрансфузионной среды со скоростью 2–3мл в минуту,
то есть 40–60 капель. Затем контролируют жалобы больного, общее состояние, окраску кожных покровов, дыхание,
пульс, артериальное давление. Такую процедуру повторяют
еще дважды. Появление на любом этапе проведения биопробы даже одного из таких клинических симптомов как
озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди,
головной боли, тошноты, рвоты, тахипное, тахикардии, гипотонии требуют немедленного прекращения трансфузии и
отказа от переливания данной трансфузионной среды.
Оформление необходимой документации. После
любой гемотрансфузии в обязательном порядке следует
сделать соответствующую запись в историю болезни и в
журнал переливания крови. Затем необходимо назначить
больному постельный режим не менее 2 часов. Ежечасно (в
течение трех часов) измеряется температура тела. Ежечасно
(в течение трех часов) измеряется артериальное давление и
пульс. Контролируется почасовой диурез и цвет мочи. На
следующий день больному заказываются свежие анализы
крови и мочи.
Остатки трансфузионных сред в пластиковых пакетах
сохраняются в холодильнике еще на протяжении 2 суток для
возможности перепроверки данных при возникновении осложнений.
Гемотрансфузионные реакции. Реакции обычно возникают во время переливания или через 20–30 минут после
и могут продолжаться до нескольких часов. Общепринято
различать следующие виды этих реакций.
Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела на 1 градус, головной болью, болями в мышцах
76
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
конечностей и недомоганием. Они проходят самостоятельно без каких-либо лечебных мероприятий.
Реакции средней тяжести – протекают с повышением
температуры на 1,5–2 градуса, учащением пульса и дыхания, ознобом, иногда крапивницей. Требуют лечебных мероприятий в сравнительно небольшом объеме.
При тяжелых реакциях температура тела повышается
более чем на 2 градуса, наблюдается выраженный озноб,
цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице
и костях. Одышка, крапивница и может также наблюдаться
отек Квинке, лейкоцитоз. Всегда требуют врачебного воздействия.
Гемотрансфузионные осложнения. От погрешностей
в методике трансфузии механического характера: воздушная эмболия, тромбоэмболия, тромбофлебит, циркуляторная перегрузка современное здравоохранение практически
избавилось.
Осложнения иммунного характера: гемотрансфузионный шок (несовместимость по группе или резусу), несовместимость по лейкоцитарным, тромбоцитарным факторам
или по белкам плазмы крови.
Гемотрансфузионный шок. Из всех возможных осложнений, которые могут иметь место в результате гемотрансфузий, наиболее тяжелым и прогностически опасным
является гемотрансфузионный шок. Причина его возникновения – несовместимость крови донора и реципиента по
антигенным свойствам. Результатом осложнения является
гемолиз перелитых эритроцитов. Скорость разрушения эритроцитов зависит от принадлежности антител к классу иммуноглобулинов, количества этих антител, а также объемов
перелитых компонентов крови.
Гемотрансфузионный шок является следствием различных ошибок, нарушений требований инструкций по методике определения групповой и резусной принадлежности,
77
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
а также различных погрешностей при проведении индивидуальных проб на совместимости. Он бывает двух видов:
гемотрансфузионный шок, обусловленный несовместимостью по антигенам системы АВО и несовместимостью по
антигенам резус–фактора.
Несовместимость по антигенам АВО. Первые симптомы этого осложнения могут возникнуть буквально через
несколько секунд или минут при переливании несовместимой по групповой принадлежности донорской крови: боли в
грудной клетке, в поясничной области, в животе, кратковременное возбуждение, чувство страха, а затем циркуляторные
нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотония), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (появление желтушной окраски кожи,
склер и слизистых, коричневое окрашивание мочи, повышенное содержание гемоглобина в сыворотке крови).
Характерным признаком гемотрансфузионного шока
является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (коагулопатия потребления) и, как следствие,
кровотечениями различной степени выраженности. Кровотечения, возникшие в период гемотрансфузии или непосредственно после нее, могут быть прямым диагностическим
признаком несовместимости по системе АВО.
В дальнейшем, в результате гемодинамических расстройств, развивается стойкий спазм почечных артериол,
что приводит к грубым нарушениям клубочковой фильтрации, а затем – к развитию острой почечной недостаточности. Нарушения функции почек выявляются уже с
1–2 дня после гемотрансфузии: количество выделяемой
мочи уменьшается до 50–100 мл (олигоурия) или может
прекратиться вовсе (анурия). При полном прекращении диуреза развивается уремия, больные погибают от острой почечной недостаточности на 8–15 день после трансфузии. В
78
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
случае благоприятного исхода на 2–3 недели наступает период восстановления диуреза и выздоровление.
Если гемотрансфузионный шок развился у пациентов,
находящихся под наркозом, то первыми признаками является повышенная кровоточивость из операционной раны,
стойкая гипотония, а при наличии катетера в мочевом пузыре – появление мочи темно-коричневого цвета или черного
цвета.
Несовместимость по системе резус-фактора. Происходит при повторном введении резус-отрицательным реципиентам резус–положительной эритроцитарной массы или
при первичной гемотрансфузии данной среды резус-отрицательной женщине, у которой была беременность резус–
положительным плодом.
Клинические проявления этого вида шока отличаются
от ранее описанного: менее бурным течением, замедленным
или отсроченным гемолизом, следовательно, и несколько
более благоприятным прогнозом.
Лечение гемотрансфузионного шока следует начинать
с прекращения переливания несовместимой крови. В целях
стимуляции сердечно-сосудистой деятельности и замедления реакции «антиген-антитело» вводят спазмолитики, антигистаминные препараты, кортикостероиды, мочегонные
(маннитол, фуросемид), плазмозамещающие растворы реологического действия. В случае неуклонного прогрессирования ОПН – гемодиализ.
Осложнения неиммунного характера: бактериальный
шок, гемолиз анафилактический шок, синдром массивной
трансфузии, острая легочная недостаточность
Осложнения инфекционного характера: заражение сифилисом, малярией, вирусными гепатитами, вирусом иммунодефицита человека, герпесвирусными инфекциями.
Ятрогенные поражения, связанные с переливанием
крови, можно обобщить в 5 пунктах. Во-первых, гемотранс-
79
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025