Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
медицинской помощи гражданину, который отказывается
или не может предъявить личные документы. Медицинская
организация в процессе своей деятельности должна соблюдать требования по защите персональных данных и сохранению врачебной тайны.
Жалобы больного (на момент поступления). Это исключительно важный этап работы врача с больным. Следует различать местные жалобы (связанные с определенной
локализацией) и жалобы общие, обусловленные состоянием
больного.
Для того чтобы определить диагностическое значение
какой-то жалобы, прежде всего необходимо определить ее
сущность, т.е. выяснить толкование самим пациентом тех
ощущений или явлений, которые составляют главную основу жалобы. Нередко врачебные ошибки начинаются с этапа
собирания жалоб. Анализу должна подвергаться каждая жалоба, но прежде всего основная, т.е. та, которая заставила
пациента обратиться за медицинской помощью. Однако из
этого правила есть и некоторые исключения, особенно при
онкологических заболеваниях, при которых нередко на ранних стадиях нет «своих» жалоб, зато больного могут беспокоить совершенно другие жалобы и разобраться в истинном
положении вещей бывает трудно.
Anamnesis morbi (история настоящего заболевания):
подробное изложение в хронологическом порядке возникшего острого и/или хронического заболевания, или повреждения. Указание места и времени (число, год, час, минуты)
заболевания и/или повреждения. Характерные особенности
развития болезни и применявшегося лечения до поступления в стационар.
Выявление механизма повреждения и характера оказанной первой помощи. Правильно и достаточно подробно
собранный анамнез заболевания с последующим анализом
и систематизацией анамнестических данных позволяют
90
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
сформировать прообраз этиологического диагноза заболевания. Таким образом, на этом этапе обследования, которое
на всем его протяжении должно носить характер заинтересованности и доброжелательности, формируется необходимое клиническое мышление.
Anamnesis vitae (история жизни): социальное положение семьи (без конфиденциальных сведений). Развитие в
детском возрасте. Начало трудовой деятельности. Образование. Материально-бытовые условия. Наследственность.
Вредные привычки (выясняются крайне подробно).
Особенно тщательно устанавливается, с какого возраста и
как интенсивно «эксплуатируются» вредные привычки.
Отдельно и подробно выясняются перенесенные и
существующие заболевания, ранения, операции, аллергии
для женщин – краткий акушерско-гинекологический анамнез (без указания конфиденциальных сведений), а также
экспертный, эпидемиологический, семейный (наследственный) и профессиональный анамнезы.
Дополнительный расспрос. При нем фиксируются
только выявленные дополнительные сведения в отношении
основного заболевания, а также только патологические отклонения в важнейших системах организма. В отношении
нервной системы (снижение памяти, работоспособности,
нарушение сна, раздражительность и т.п.), в отношении сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, повышение АД,
одышка, боли в области сердца и т.д.).
В отношении дыхательной системы (одышка, кашель,
боли в грудной клетке, характер мокроты), в отношении пищеварительной системы (нарушение аппетита, диспептические симптомы, характер стула, боли в животе и т.п.), в
отношении мочеполовой системы (дизурические явления,
боли в поясничной области, изменения характера мочи).
Таким образом, изучение жалоб и анамнезов (настоящего заболевания и жизни), а также дополнительного рас-
91
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
спроса составляют содержание первого этапа (субъективного) исследования больного. На этом основании может быть
уже сформулирован прообраз предварительного диагноза.
Однако для того чтобы создать такую возможность, все составные части субъективного исследования должны быть
выделены с должной скрупулезностью и последовательностью.
Status praesens (общие объективные данные): общее
состояние и положение больного. Сознание. Конституционный тип. Кожные покровы и видимые слизистые. Тургор
кожи. Подкожная клетчатка, степень ее развития, индекс
массы тела. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
подключичные, подмышечные, субпекторальные, кубитальные, паховые, бедренные).
Особенно тщательно исследуются регионарные лимфатические узлы (подмышечные при патологии молочной железы, паховые при воспалительных, сосудистых и
гнойных заболеваниях и т.п.). Мышечная система, степень
развитости, тонус. Состояние молочных желез у женщин.
Костно-связочный аппарат (функции позвоночника, а также
крупных и мелких сосудов, врожденные и приобретенные
дефекты, длина и окружность конечностей – по показаниям).
Дыхательная система: дыхательная экскурсия грудной клетки и тип дыхания, число дыхательных движений,
окружность ее при максимальном вдохе, размеры эпигастрального угла, пальпация ребер и межреберных промежутков, перкуссия (границы правого и левого легкого), аускультация.
Сердечно-сосудистая система: осмотр области сердца,
верхушечный толчок, перкуторные границы сердца, подробная аускультация.
Пульс (с полагающимися характеристиками) на лучевых, плечевых, сонных, височных, бедренных, подколен-
92
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ных, задних большеберцовых артериях, а также на артериях
тыла стопы. Артериальное давление. Венозная система: варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.
Пищеварительная система: состояние языка, форма
живота, его конфигурация, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, пальпация (поверхностная и глубокая),
выявление патологических отклонений и/или симптомов).
Не менее важна перкуссия (особенно печени, селезенки и в отлогих местах живота), а также аускультация живота
(состояние перистальтики, наличие патологических симптомов). Исследование белой линии живота, пупка и паховых
областей, состояние наружного отверстия пахового канала.
Мочеполовая система: осмотр поясничной области,
пальпация почек и мочевого пузыря, симптом Пастернацкого.
Status localis (местные проявления болезни). Объективная оценка местного статуса чрезвычайно важна, а иногда она выполняет главенствующую роль в диагностике
хирургической патологии (грыжи, асцит, варикозное расширение вен, лимфадениты, раны, рожистое воспаление,
острая ишемия конечностей, гангрены, флегмоны, трофические язвы, заболевания молочной или щитовидной железы, различные свищи и многие другие заболевания). Топографо-анатомическая локализация патологического очага и
его исчерпывающая клиническая характеристика (осмотр,
пальпация, перкуссия, выявление флюктуации, аускультация (при необходимости) и специальные симптомы – залог
успешной диагностики.
Предварительный диагноз и его обоснование. Следует помнить, что предварительный диагноз во многом
определяет эффективность дальнейшего этапа диагностики,
особенно перечень дополнительного обследования. Иногда
дополнительного обследования для верификации диагноза
не требуется и полный клинический диагноз может быть
93
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
точь-в-точь, что и предварительный, например: поверхностные раны, вросшие ногти, мозоли, ссадины, фурункул, карбункул, поверхностные гнойники, рожистое воспаление и
мн.др.
Дополнительные (лабораторные, инструментальные и аппаратные) методы исследования. Конкретный
перечень их определяется медицинским работником, за исключением скрининговых методов, обязательных для всех
больных, независимо от предварительного диагноза (общий
анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ
крови, рентгеноскопия или флюорография, ЭКГ, клиническое исследование молочных желез у женщин).
Ставя показания для использования различных методов дополнительного обследования, врач обязан руководствоваться принципом – «от простого к сложному, от неинвазивных методов – к инвазивным». В ряде случаев, уже
на каком-то этапе общего исследования диагноз становится
полностью ясным, что делает ненадобным использование
дополнительных методов. Последнее утверждение не должно служить основанием для необоснованного сокращения
методов дополнительного обследования.
Дифференциальный диагноз. Эта отдельная рубрика присутствует только в учебных (студенческих) историях
болезни.
Развернутый клинический диагноз. Кульминационный момент в истории болезни. Если этот диагноз правильный – исключены, как правило, тактические, лечебные
и реабилитационные ошибки. Если неправильный – все
остальное идет по ложному пути, и может «породить» осложнения и даже конфликтные ситуации (жалобы, судебные
разбирательства). В некоторых литературных источниках
встречается термин «Окончательный диагноз», что в корне
неверно, поскольку использовать этот термин имеют право
либо патологоанатомы, либо судебно–медицинские экспер-
94
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ты. Развернутый клинический диагноз включает в себя следующие составные части: основной, сопутствующий (или
фоновый), осложнения основного заболевания.
Этиология и патогенез. Разумеется, в отношении
только основного заболевания. Если ни при каких врачебных стараниях (что все-таки иногда встречается) установить этиологию заболевания не удалось, следует в истории
болезни оставить запись следующего содержания: «установить этиологический фактор в настоящее время не представилось возможным».
Это страхует врача от замечаний, что лечение, им проводимое, не было этиотропным. В дальнейшем врач все равно должен предпринимать попытки установить этиологический фактор.
Хирургическая тактика. Нуждается ли пациент в
экстренном или плановом оперативном пособии? Если «да»,
то нуждается ли он в предоперативной подготовке? Если
«да», то в чем она заключается? Если «нет», то описание
оперативного вмешательства (показания, метод обезболивания, объем операции, способ завершения вмешательства,
послеоперационные назначения).
Если пациент не нуждается в экстренной операции, то
его госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения или дообследования, или консервативного лечения (стол, режим, препараты с указанием дозы
и места ведения, и др.).
Лечение (консервативное – подробно, оперативное –
еще подробнее и желательно с протоколом операции, если
преподаватель сочтет это допустимым и поможет получить
эти сведения из операционного журнала хирургического
отделения).
Дневники наблюдения. Являются документальным
доказательством положительной или иной какой другой динамики течения патологического процесса. Особенно важно
95
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
полноценно отразить в дневниках динамику местного статуса (состояние послеоперационной раны, характеристика
раневого отделяемого, функционирование дренажей, состояние швов и т.п.). В начале дневника отражается общая
оценка состояния больного.
Эпикриз. Оформляется в виде лаконичного резюме
истории болезни. По своему содержанию эпикризы бывают разные: выписной, этапный, посмертный, переводной.
В нем кратко излагается все важные этапы обследования
и лечения, обозначаются рекомендации для амбулаторного
этапа наблюдения и лечения, формируется прогноз (для заболевания и для жизни).
Использованная литература. Атрибут только студенческих историй болезни. Преподаватель по списку приведенной литературы оценивает полноту клинического мышления студента, его аналитические способности.
Вопросы тестового контроля по теме
«Обследование хирургического больного»
1. Местный статус хирургического больного важен
для: а) обоснования предварительного диагноза, б) обоснования развернутого клинического диагноза, в) обоснования дифференциальной диагностики и лечебной тактики,
г) обоснования для выдачи листа нетрудоспособности,
д) нет правильного ответа
2. Симптом Кера это: а) болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа, б) болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, в) болезненность при пальпации в проекции
желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком
вдохе, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.
96
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
3. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу
характерна для симптома: а) Воскресенского, б) Мейо-Робсона, в) Грюнвальда, г) Мондора, д) Грея-Турнера.
4. При исследовании щитовидной железы следует начинать с: а) ультразвукового сканирования, б) пункции железы, в) осмотра шеи, г) радиоизотопного сканирования,
д) пальпации шеи.
5. Для узлового зоба при пальпации щитовидной
железы характерно: а) равномерное увеличение железы,
б) в ткани железы определяются отдельные плотные образования, в) увеличение подчелюстной слюнной железы,
г) расширение и напряжение поверхностных вен шеи,
д) увеличение лимфоузлов шеи.
6. Симптом Ортнера это: а) болезненность при поколачивании ребром ладони правой реберной дуги, б) болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы, в) болезненность при пальпации в проекции желчного
пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и
пальпации в области правого подреберья, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.
7. Триада Горнера (окулосимпатический симптом)
включает: а) птоз, б) миаз, в) мидриаз, г) энофтальм,
д) экзофтальм
8. При обследовании живота следует начинать с:
а) аускультации, б) глубокой пальпации, в) измерения АД,
г) поверхностной пальпации, д) рентгеноскопии брюшной
полости.
9. Каким методом определяется наличие жидкости в
брюшной полости: а) аускультации, б) пальпации, в) перкуссии, г) суккуссии, д) рентгеноскопии брюшной полости
10. Симптомом разлитого перитонита является: а) положительный симптом Щеткина-Блюмберга, б) боль в поясничной области, в) локальная боль в животе, г) положительный симптом Ортнера, д) бледность кожных покровов.
97
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
11. Аппаратный метод исследования больного с
острым хирургическим заболеванием живота: а) лапароскопия, б) бронхоскопия, в) медиастиноскопия, г) артроскопия,
д) ларингоскопия.
12. Симптомы плантарной ишемии: а) Оппеля, б) Ортнера, в) Краковского, г) Кера, д) Воскресенского
13. Симптомы острого тромбоза вен нижних конечностей: а) Гоманса, б) Мозеса, в) Оппеля, г) Ортнера, д) Краковского
14. Симптом Ровзинга это: а) усиление боли в правой
подвздошной области, в положении больного на левом боку,
б) разница подмышечной и ректальной температур более
чем на 1 градус, в) первоначально боли локализуются в правой подвздошной области, г) усиление боли в правой подвздошной области при пальпации левой подвздошной области, д) болезненность в проекции треугольника Пти.
15. Дополнительные аппаратные методы обследования назначаются, когда: а) клинический диагноз ясен, но
тактика не определена, б) традиционные методы обследования носят противоречивый характер, в) в этом настаивает
пациент, г) об этом просят родственники пациента, д) когда
имеется предписание консилиума.
Вопросы для блиц-собеседования по теме
«Обследование хирургического больного»
1. По каким критериям оценивается тяжесть общего
состояния пациента. Как от этого зависит объем дополнительных методов исследования?
2. Методика обследования больного с травмой опорно-двигательного аппарата верхней конечности?
3. По каким симптомам можно заподозрить наличие
сосудистой патологии нижней конечности?
4. Методика обследования больного с патологией груди и живота?
98
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
5. Есть ли отличия в методике проверки общеклинических симптомов у хирургических и терапевтических больных?
6. Как следует поступить, если пациент категорически
отказывается от каких-то дополнительных методов исследования (рентгенологическое, УЗИ, КГ, МРТ и т.п.)?
7. О чем свидетельствует симптом увеличения лимфоузла в левой надключичной области?
8. О чем следует подумать, если в проекции кровеносного сосуда определяется припухлость?
9. В чем состоит особенность объективного клинического исследования пациентов, находящихся в бессознательном состоянии?
10. По каким признакам представляется возможным
заподозрить наркозависимость у пациентов?
11. Что и как необходимо соблюсти при отказе больного от предложенной ему госпитализации и при наличии у
него очевидной экстренной хирургической патологии?
12. В каких случаях (помимо острой хирургической
патологии) могут наблюдаться признаки, имитирующие
симптомы раздражения брюшины?
13. О какой патологии можно подумать при наличии у
пациента симптома «голова медузы»?
14. Высокий тимпанический тон с металлическим оттенком может свидетельствовать о какой острой хирургической патологии брюшной полости?
15. Для какой патологии характерны симптомы пучеглазия (экзофтальм), тахикардия и увеличение в объеме шеи?
Клинические ситуационные задачи по теме
«Обследование хирургического больного»
1. Вы обследуете больного, предъявляющего жалобы
на сильные приступообразные боли в правом подреберье
с иррадиацией в правое надплечье и неоднократную рвоту
99
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025