Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ные формы возбудителя. Попадая с испражнениями в почву,
споры сохраняются в ней годами.
Патогенез. Из внешней среды возбудитель попадает в
организм человека при повреждениях кожи или слизистых
оболочек (раны, ожоги, отморожения), куда попадают контаминированные возбудителем частички почвы, навоза или
фекалий.
Частой причиной заболевания бывают микротравмы
нижних конечностей (65%). Факторами передачи могут служить загрязнённые возбудителем инструменты, режущие и
колющие предметы.
Передача возбудителя от больного человека не наблюдается. Возбудитель столбняка является некропаразитом,
не обладающим инвазивностью и развивающимся в омертвевших участках тканей. Его участие в патогенезе столбняка состоит в выработке токсинов. Развитию заболевания
способствуют запоздалая хирургическая обработка раны,
анемия, переохлаждение пострадавшего, длительное нахождение жгута на конечности, отсутствие у пациента иммунитета, который формируется с помощью профилактических прививок (АКДС, АДС, АДС-М).
При размножении столбнячная палочка вырабатывает экзотоксины тетаноспазмин (нейротоксин), поражающий
нервную систему, тетанолизин (гемолизин), разрушающий
эритроциты. Токсины поражают двигательные центры спинного и продолговатого мозга, распространяясь в организме
двумя путями по ходу нервов и с током крови. В патогенезе
заболевания главную роль играет тетаноспазмин.
Классификация столбняка. По виду поражения (раневой, послеожоговый, постинъекционный, послеоперационный), по распространенности (генерализованный, нисходящий, восходящий), по клинике (острый, молниеносный,
стертая форма).
220
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Клиника столбняка. Выделяют: общую (генерализованную) и местную формы столбняка. Чаще заболевание
протекает в виде генерализованного процесса.
По тяжести течения различают: легкая (I степень),
средней тяжести (II степень), тяжёлая (III степень) и очень
тяжелая (IV степень). Следует выделять четыре периода заболевания: инкубационный, начальный, разгар болезни и
выздоровление. Инкубационный (скрытый) период продолжается 4–14 дней и более. Чем короче продолжительность
инкубационного периода, тем тяжелее протекает болезнь.
Клиника начального периода столбняка включает
стреляющие, дергающие боли в ране с иррадиацией вдоль
конечности. Повышенная местная потливость. Неприятные
ощущения в области раны с усилением мышечного тонуса.
Мышечные подёргивания. Общие признаки – недомогание,
слабость затруднение при глотании, повышение тонуса затылочных мышц. К ранним признакам столбняка относится
спазм жевательных мышц при поколачивании по углу нижней челюсти или по передним зубам. Спазм мышц при постукивании или сдавлении конечности вблизи раны. В норме
эти рефлексы вызвать не удается, а при столбняке они регистрируются за 24–72 ч до развития классических симптомов. При восходящей форме столбняка судорожные сокращения начинаются вокруг раны, при нисходящем столбняке
они начинаются с жевательной и мимической мускулатуры.
Клиника разгара столбняка: пациенты нервозны, жалуются на чувство страха, потливость, бессонницу, вздрагивания. Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению судорог на мышцы туловища,
спины, конечностей с развитием опистотонуса. Последний
чрезвычайно опасен, т.к. может вызвать летальный исход
вследствие паралича дыхательной мускулатуры. Жизненно
опасную ситуацию можно устранить только экстренными
221
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
энергичными мерами в условиях РАО, где есть возможность
при необходимости перевода больного на ИВЛ.
Кардинальные симптомы столбняка: тризм (болезненный спазм жевательной мускулатуры), «сардоническая
улыбка» (судороги мимической мускулатуры – рот растянут,
углы рта опущены) и опистотонус (сокращение мышц спины и конечностей, приводящие к переразгибанию тела). Выраженный гипертонус мышц может приводить к переломам
костей и отрывам мышц; судороги вызывают незначительные внешние раздражители: свет, резкий звук, лёгкий толчок. Продолжительность судорог — от нескольких секунд
до нескольких минут, они сопровождаются выраженными
болями в мышцах. Сознание при этом сохраняется.
Причина смерти при столбняке – асфиксия, вызванное судорогами дыхательных мышц или параличом дыхательного центра, остановка сердца – асистолия или тяжелая
сердечно-сосудистая недостаточность, возникшая под влиянием судорог, метаболическое истощение, а также различные другие осложнения (пневмония, ателектаз или гангрена
легкого).
Диагностика столбняка основывается, прежде всего,
на клинических проявлениях. Бактериологические исследования не имеют решающего значения, поскольку на ранних
сроках палочку в ране обнаруживают не всегда.
С целью определения возбудителя и его токсина на
лабораторные исследования отправляют материал из раны,
а в случае столбняка после родов или криминальных абортов исследуют выделения из влагалища и матки.
Выращивание проводят в анаэробных условиях, мазки окрашивают по Грамму. Для обнаружения столбнячного
токсина в посевах применяют реакцию непрямой гемагглютинации и биологическую реакцию нейтрализации токсина
антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки
222
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
на белых мышах. Уровень антител в крови определяют реакцией пассивной гемагглютинации.
Мощное судорожное сокращение мышц может привести к их разрыву, переломам костей, разрыву полых органов
(мочевого пузыря, прямой кишки и т.п.). В момент судорог
может произойти асфиксия, аспирация рвотных масс.
Лечение столбняка. Должно быть местным и общим.
Важен лечебно-охранительный режим, помогающий уменьшить частоту судорожных приступов. Пациентов размещают в отдельных палатах, максимально изолируя от внешних
раздражителей, способных провоцировать судороги.
Большое значение имеет полноценное энтеральное
(зондовое) питание специальными питательными смесями:
нутризон, Isocal HCN, Osmolite HN, Pulmocare, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется
из расчета, учитывая большие энерготраты при судорогах и
высокой температуре, 2500–3000ккал/сут.
Возможности этиотропной терапии весьма ограничены.
В комплекс лечебных мероприятий входит первичная
хирургическая обработка раны, с максимальным иссечением краев, удалением всех нежизнеспособных тканей, дальнейшим открытым ведением ее без наложения швов.
Специфическая терапия – нейтрализация токсина путем внутримышечного введения 50000–100000 ME сыворотки противостолбнячной, 900 ME специфического γ-глобулина, активная иммунизация столбнячным анатоксином в
дозе 0,5мл с интервалом 3–5 дней.
Симптоматическая терапия. Купирование судорожного синдрома – предпочтительно использовать антидеполяризующие миорелаксанты длительного действия.
Лечение дыхательной недостаточности – перевод на
искусственную вентиляцию легких в пролонгированном режиме (до 3нед.), целесообразно использовать трахеостомию
223
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
и современную дыхательную аппаратуру с системами высокочастотной вентиляции и положительного давления на
выдохе. Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
Летальность в настоящее время достигает 25%. Наибольшая смертность отмечается при столбняке, развивающемся после криминальных абортов и родов на дому. Благодаря более широкому использованию методов поддержки
дыхания в последние годы прогноз значительно улучшился.
Специфическая профилактика столбняка заключается
в плановой вакцинации населения и экстренной иммунизации при травмах с нарушением целости кожи и слизистых
оболочек, ожогах и отморожениях II, III и IV степеней, укусах животных и людей, внебольничных абортах.
Независимо от тяжести травмы привитым против
столбняка подкожно вводят 0,5мл столбнячного анатоксина,
непривитым – 1мл.
Затем, после проведения внутрикожной пробы –
вводят подкожно сыворотку противостолбнячную в дозе
3000ME или внутримышечно противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Через месяц необходимо ввести
еще 0,5мл анатоксина и для создания прочного иммунитета
через год ещё 0,5мл анатоксина.
Неспецифическая профилактика столбняка – ранняя
первичная хирургическая обработка раны.
Псевдомембранозный колит – «антибиотик-ассоциированная диарея», вызванная Clostridium dicile. Заболеваемость, связанная с инфекцией данным возбудителем, составляет от 30,8 до 40,3 случая на 100 тыс. больных. Чаще
всего колиты, вызываемые антибиотиками, возникают у лиц
пожилого возраста, у ослабленных больных, и особенно у
женщин. Довольно часто они возникают по
сле операций на
органах брюшной полости. Колиты развиваются как после
приема препаратов внутрь, так и после парентерального
224
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
введения. Псевдомембраноз ный колит может начинаться
во время антибиотикотерапии или в те чение нескольких
недель после ее прекращения и приводить к тяже лой диарее с водянистым стулом. Чаще всего он развивается при
применении клиндомицина, поэтому клиндомицин следует
назначать только для лечения серьезных инфекций и строго
по показаниям.
При приеме антибиотиков угнетается эндогенная
микрофлора, а клостридии размножаются благодаря плазмидам спорообразования, после отмены препаратов споры переходят в вегетативные формы бактерий и начинают
вырабатывать токсины А и В. Патоморфологические изменения выявляются преимущественно в толстой кишке и характеризуются диффузной гиперемией, а также отечностью
слизистой кишечника с утолщением стенки кишки и образованием характерных фибринозных налетов в виде бляшек
желтовато-белого цвета. Выраженность, степень, протяженность морфологических изменений, выявляемых в толстой
кишке, обусловливают клиническую тяжесть течения инфекционного процесса.
Клиника. Жалобы на сильные спазмы и боль в животе
или в области желуд ка; тяжелая диарея с водянистым стулом, возможен кровавый понос; повышенная температура.
Стандартом диагностики является определение токсинов Clostridium dicile в кале.
Лечение. В легких случаях может быть достаточно
только отмены препарата. При колите средней тяжести и
тяжелом колите может потребоваться восстановление водного, солевого и белкового баланса. В случаях, когда перечисленные меры не помогают, или в еще более тяжелых
случаях можно использовать лекарственные формы для
приема внутрь метронидазола, ванкомицина. Метронидазол
250мг 4 раза в день (при системных проявлениях, частоте
стула более 4 в сутки или необходимости продолжать ан-
225
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
тибиотикотерапию). Ванкомицин 125мг 4 раза в сутки (при
непереносимости, неэффективности метронидазола или
при тяжелой инфекции). Метронидазол внутривенно (ванкомицин через назогастральный зонд) при невозможности
самостоятельного приема препаратов. Больным с ко
литами
лекарственного происхождения не следует назначать препа
раты, угнетающие перистальтику кишечника (например,
опиаты, атропин, имодеум). Установлено, что они могут вызывать токсиче
ский мегаколон (расширение части или всей
ободочной кишки), в связи с чем, болезнь затягивается, а
состояние ухудшается.
Вопросы тестового контроля по теме
«Анаэробная хирургическая инфекция»
1. Возбудителями газовой гангрены являются:
а) Clostridium perfringens, б) Clostridium oedematiens,
в) Clostridium septicum, г) Clostridium histolyticum,
д) Clostridium tetani.
2. К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: а) ранения с обширным размозжением тканей,
б) расстройства кровообращения, в) перегревание пациента,
г) переохлаждение, д) истощение больного.
3. Ранними симптомами анаэробной гангрены являются: а) повышение температуры тела, б) понижение температуры тела, в) распирающие боли в ране, г) жгучие дергающие боли в голове, д) неадекватное поведение больного.
4. При осмотре раны при анаэробной инфекции можно
отметить: а) сухость краев раны, б) отечность краев раны,
в) симптом крепитации положительный, г) симптом крепитации отрицательный, д) симптом Мельникова.
5. Профилактика газовой гангрены ран включает:
а) первичная хирургическая обработка раны, б) введение
антибиотиков, в) применение анатоксина, г) использование
γ-глобулина, д) введение противогангренозной сыворотки.
-
226
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
6. К патологоанатомической классификации анаэробной гангрены относится: а) отечная форма, б) острая, в) эпифасциальная, г) субфасциальная, д) молниеносная.
7. Специфическое лечение анаэробной инфекции состоит: а) широкое рассечение и иссечение тканей, б) гильотинная ампутация, в) внутривенное переливание жидкостей, г) активация иммунологических сил организма,
д) применение противогангренозной сыворотки.
8. Особенности гнилостной инфекции: а) вызывается
анаэробной неклостридиальной инфекцией, б) сочетанием
анаэробных и аэробных микроорганизмов, в) преобладанием процессов некроза, г) преобладанием процесса воспаления, д) выделением значительного количества зловонного
гноя.
9. Причиной смерти при столбняке является: а) судороги конечности, б) гангрена конечности, в) анемия, г) пневмония, д) асфиксия.
10. Местными проявлениями столбняка являются:
а) распирающие боли в ране, б) дергающие боли в ране,
в) повышение мышечного тонуса, г) понижение мышечного
тонуса, д) кровотечение из раны.
11. Общими признаками столбняка служат: а) мышечная гипертония, б) мышечная гипотония, в) потеря сознания, г) сохранение сознания, д) гипертермия.
12. Среди основных признаков столбняка можно выделить следующие общие и местные симптомы: а) тризм
жевательных мышц, б) слабость, в) повышенная местная
потливость, г) пониженная общая потливость, д) возбуждение.
13. Какому состоянию соответствует следующее описание «резкое выгибание спины, запрокидывание головы
назад, вытягивание ног, сгибание рук, кистей»: а) тризм, б)
тетанические судороги, в) клонические судороги, г) опистотонус, д) сардоническая улыбка.
227
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
14. Возбудителем столбняка является: а) стафилококк,
б) стрептококк, в) клостридия, г) синегнойная палочка,
д) кишечная палочка.
15. Специфическая терапия столбняка включает:
а) противостолбнячную сыворотку, б) специфический гаммаглобулин, в) активную иммунизацию анатоксином, г) введение миорелаксантов, д) применение противогангренозной
сыворотки.
Вопросы для блиц-собеседования по теме
«Анаэробная инфекция»
1. В чем состоит особенность клинической картины
анаэробного целлюлита, фасцита, миозита?
2. Основные источники эндогенной анаэробной инфекции. Возбудители.
3. Основные источники экзогенной анаэробной инфекции.
4. Особенности анаэробной инфекции (симбиоз анаэробов и аэробов).
5. Наиболее частая локализация анаэробной инфекции.
6. Признаки гнилостного разложения тканей (вид
кожи, состояние клетчатки, характер экссудата и пр.).
7. Что характерно для неклостридиального анаэробного фасцита и целлюлита, миозита?
8. Суть бактериологического исследования (микроскопия нативного материала; оценка роста микробов в анаэробных условиях, верификация выросших микроорганизмов,
газожидкостная хроматография).
9. Принципы оперативного хирургического лечения
анаэробной инфекции.
10. Патогенез действия экзотоксина столбняка.
11. Особенности клинической картины столбняка.
228
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
12. Первая врачебная помощь при появлении симптомов столбняка.
13. Роль гипербарической оксигенации (ГБО) в лечении столбняка.
14. Методика использования противостолбнячной сыворотки.
15. Профилактика столбняка (специфическая и неспецифическая).
Клинические ситуационные задачи по теме
«Анаэробная хирургическая инфекция»
1. СМП доставлен в приемный покой больницы мужчина 46 лет (работает землекопом), у которого появился
быстро прогрессирующий отек левой нижней конечности,
сильнейшие распирающие боли, общее недомогание. Больной бледен, пуль-124, сознание спутано, на голени и бедре
четко определяется крепитация. Три дня тому назад по неосторожности поранил левую стопу. Ваш предварительный
диагноз и порядок дальнейших действий?
2. При микроскопическом исследовании мазка из раны
больного обнаружено, что имеется обилие грамположительных палочек и полное отсутствие лейкоцитов. О какой патологии необходимо подумать и что делать?
3. При очевидной симптоматики анаэробной газовой
патологии у больного бактериологический анализ оказался
негативным. Является ли это основанием для опровержения
предварительного диагноза и что нужно сделать в дальнейшем?
4. У пациента, обратившегося в травматологический
пункт, выявлено, что вокруг глубокой ссадины бедра, полученной 2 суток тому назад, имеется сильная припухлость и
на коже появились пятна бронзо-зеленоватого цвета. Симптом лигатуры (симптом Мельникова) положительный.
Общее состояние пока существенно не нарушено, но поя-
229
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025