Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Студент должен знать: возбудителей анаэробной инфекции (клостридиальной, неклостридиальной, гнилостной
инфекции, а также столбняка); патогномоничные симптомы различных видов анаэробной инфекции, клиническую
и бактериологическую диагностику, дифференциальную
диагностику, тактику, принципы лечения; специфическую и
неспецифическую профилактику.
Студент должен уметь: выявлять признаки анаэробной хирургической инфекции, владеть методикой обследования больных с подозрением на наличие анаэробной инфекции, производить забор биологического материала для
лабораторной верификации диагноза.
Конспект по теме
«Анаэробная хирургическая инфекция»
Существуют два основных вида анаэробной инфекции: классическая клостридиальная (спорообразующая)
анаэробная инфекция и неклостридиальная, т.е. не споробразующая. Особой разновидностью клостридаальной
специфической инфекцией является столбняк, а особой разновидностью неклостридиальной анаэробной инфекции является гнилостная инфекция.
Анаэробная (клостридиальная) инфекция в последние годы встречается довольно редко и обусловлена
наличием огнестрельных ран или ран, загрязненных землей, обрывками одежды, инородными телами. Что касается анаэробной неклостридиальной инфекции, то наоборот,
имеется тенденция к увеличению её численности. Возбудителями неклостридиальной инфекции часто являются представители нормальной микрофлоры человека, находящиеся
на коже, в полости рта, желудочно-кишечного тракта (бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты,
микрококки и др.). Гнилостная патология вызывается различными представителями анаэробной неклостридиальной
210
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
инфекции. Столбняк является специфическим инфекционным заболеванием, осложняющим течение раневого процесса.
Газовая гангрена – клостридиальный мионекроз,
«антонов огонь» – инфекция, которая развивается при отсутствии кислорода (анаэробно) в тканях организма.
Возбудителями газовой гангрены являются четыре вида спорообразующих анаэробных клостридий:
Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium
septicum, Clostridium histolyticum – род грамположительных
спороносных бактерий. Клостридии широко распространены во внешней среде.
В почве они существуют в виде спор, а также входят
в состав нормальной микрофлоры человека, обитают в толстом кишечнике. Заболевание отличается исключительной
тяжестью и сложным прогнозом.
Все возбудители этой группы устойчивы к химическим и термическим факторам. Им свойственно выделять
сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц, а также вызывать гемолиз и тромбоз сосудов,
поражение миокарда, печени, почек. Также для анаэробов
характерна способность вызывать газообразование в тканях
и развитие быстро прогрессирующего отека.
Клостридии «группы четырех» являются облигатными анаэробами. Они могут свободно размножаться не только в живых тканях, но и в мертвых. Поэтому главными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции
в ране, являются: большой объем некротизированных тканей, обширное размозжение мышц и костей, глубокий раневой канал, наличие раневой полости, плохо сообщающейся
с внешней средой, ишемия тканей.
Возбудители проникают в организм человека через
повреждения кожных покровов – раны, ссадины, царапины.
В анаэробных условиях начинают быстро размножаться,
211
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
образуя токсины. Благоприятным фоном для инфекции служит наличие большой массы размозженных и ушибленных
тканей и факторов, снижающих общую сопротивляемость
организма. Обычно такая ситуация возникает при глубоких раневых каналах, плохом сообщении раневой полости с
внешней средой, ранении магистрального сосуда, длительном наложении кровоостанавливающего жгута на конечность, у пациентов с хронической артериальной недостаточностью.
Клостридии выделяют сложные, состоящие из нескольких фракций, коллоидной структуры экзотоксины, обладающие выраженным системным и местным действием.
К наиболее активным фракциям относят: лецитиназу
C (выраженное некротизирующее и гемолитическое действие), гемолизин (выраженный некротизирующий эффект,
специфическое кардио-токсическое действие), коллагеназу (лизирует белковые структуры), гиалуронидазу (фактор
проникновения и распространения), фибринолизин, нейраминидазу (разрушение иммунных рецепторов на эритроцитах), гемагглютинин (ингибирует фагоцитоз) и другие.
Клостридиям свойственны газообразование и отёк, с
быстрым распространением по сосудисто-нервным пучкам
и со значительным опережением образования отёка кожи и
подкожной клетчатки. Под действием токсина развивается
тромбоз вен и артерий, паралич и нарушение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла.
Размножение возбудителей анаэробной гангрены начинается в участках травматического некроза и сопровождается бурным образованием микробных экзотоксинов
(гемолизины, миотоксины, невротоксины), губительно действующие на ткани и вызывающие тяжелое отравление организма.
Возбудители с помощью экзотоксинов вызывают прогрессирующее омертвение мышечной ткани, как бы подго-
212
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
тавливая новый субстрат для своего дальнейшего развития,
что способствует очень быстрому распространению патологического процесса.
Отек мягких тканей создает повышенное давление
во внутрифасциальных футлярах, что приводит к ишемии,
а в результате токсического воздействия на стенку сосудов
наступает внутрисосудистый тромбоз. Отечная жидкость,
богатая бактериальными токсинами и живыми бактериями,
быстро распространяется в проксимальном направлении по
периваскулярным пространствам и межмышечной клетчатке. Динамика прогрессирования заболевания носит лавинообразный характер и может привести к летальному исходу.
Поражая кожу, процесс приводит к отслаиванию эпидермиса с образованием пузырей с серозного и геморрагического содержимого. В результате воздействия токсинов
в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого
вместе с продуктами распада мышц (миоглобин) имбибируют кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен. Прогрессирующий местный процесс сопровождается мощной резорбцией в кровь микробных токсинов
и продуктов распада тканей. Формируется тяжелая интоксикация, которая дополняется тяжелыми расстройствами
водно-электролитного баланса, затем присоединяется обезвоживание организма.
Если в результате лечения происходит купирование
патологического процесса и омертвение тканей останавливается, то под влиянием вторичной гнилостной микрофлоры анаэробная интоксикация может замениться гнойно–резорбтивной лихорадкой.
Клиника газовой гангрены. Прежде всего, выделяют
анаэробный клостридиальной целлюлит – преимущественное поражение подкожной жировой клетчатки, как наиболее
часто встречаемую форму данного заболевания.
213
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Реже наблюдается анаэробный клостридиальный миозит – поражение мышц, также сочетанная форма, когда
все виды мягких тканей практически одинаково вовлечены
в патологический процесс.
Контаминация из экзогенного источника происходит
через раны, загрязненные почвой, обрывками одежды, обуви, другими инородными телами. Основным эндогенным
источником являются толстый кишечник, ротовая полость,
дыхательные пути.
Продолжительность инкубационного периода анаэробной клостридиальной инфекции составляет от нескольких часов до 2–3 нед., в среднем 1–7 дней, при этом, чем
он короче, тем тяжелее течение и неблагоприятнее прогноз.
В большинстве случаев начало заболевания бурное, с быстрым развитием тяжелой интоксикации. Для классической
клостридиальной инфекции характерен выраженный распространяющийся отек тканей без гиперемии, интенсивные
распирающие боли, пузыри с геморрагическим содержимым и зеленоватые пятна на коже, а также снижение местной температуры.
Специфические симптомы. Крепитация – при пальпации возникает ощущения, похожие на хруст снега. Симптом
лигатуры (симптом Мельникова) – врезание нити в кожу изза быстро нарастающего отека.
Выделяют четыре стадии в течение газовой инфекции.
Ранняя стадия – отграниченная газовая флегмона: больные
жалуются на боль в ране, рана сухая с грязно-серым налетом, некроз практически без отделяемого или с небольшим
количеством коричневатого экссудата. Отек наблюдают
только вокруг раны, кожный покров в этой зоне напряженный, блестящий, бледный.
Стадия распространения газовой флегмоны. Изменяется характер боли, она становится распирающей. Ткани в
ране приобретают безжизненный вид, сухие, мышцы выбу-
214
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
хают из раны, тусклые, хрупкие, обескровленные. Желтушно-бледная окраска кожи распространяется широко от раны,
в зоне поражения наблюдают бронзовые или мраморные
пятна.
Третья стадия газовой гангрены. Конечность становится холодной, периферическая пульсация не определяется, прекращается боль. Конечность бледная, резко увеличена в размерах; отек и газы распространяются на туловище,
регистрируют пузыри с бурым или геморрагическим экссудатом. Рана безжизненная, мышцы в ней вида «вареного
мяса», из глубины раны возможно кровянисто-гнойное отделяемое.
Четвертая стадия – анаэробный сепсис. В ране гнойное отделяемое, отдаленные гнойные метастатические очаги. Выраженная интоксикация, температура тела повышена,
тахикардия и гипотония. Формируется полиорганная недостаточность.
Первые симптомы: выраженное беспокойство, возбуждение, многоречивость, сменяются крайней заторможенностью, адинамией, нарушениями ориентации во времени
и пространстве. Характерно развитие печеночно-почечной
недостаточности, приводящей к паренхиматозной желтухе,
нарастающей из-за токсического гемолиза. Олигоурия и
анурия.
Диагностика газовой гангрены. Болевой синдром, скорость нарастания отёка и некроза тканей, наличие крепитации, характер экссудата и окраски кожи – являются достаточным основанием для диагноза.
При ультразвуковом исследовании в мягких тканях
определяется скопление газа. Лабораторные исследования:
снижение уровня гемоглобина и гематокрита, лейкоцитоз
достигает уровня 15–20×10
9
/л со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, увеличение СОЭ. Бактериоскопия раневого отделяемого с окраской препарата по Граму показывает
215
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
«грубые», неравномерно утолщённые грамположительные
палочки. Несомненную диагностическую ценность имеет
рентгенологическое исследование. Характерно появление
пористости и слоистости с четкими просветлениями, обусловленные скоплением газа в мягких тканях. Для верификации диагноза применяют бактериологическое исследование мазков-отпечатков из раны.
Лечение газовой гангрены. Залогом успешного лечения является ранняя диагностика, комплексный подход и
безукоризненный уход за пациентом. Больных изолируют в
отдельную палату, санитарно-гигиенический режим в палате должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции.
Необходимо производить своевременную и адекватную дезинфекцию медицинского инструментария, аппаратуры, помещения, туалетных принадлежностей и перевязочного материала.
Патогенетический лечебный комплекс включает адекватную хирургическую санацию раны. Предотвращение размножения и распространения бактерий с помощью оксигенации очага инфекции, использование антибактериальных
средств и специфических сывороток; коррекцию изменений
функций органов и систем с использованием инфузионной
и антикоагулянтной терапии.
Кроме того, необходимо использовать иммунокоррекцию и иммуностимуляцию; нейтрализацию действия циркулирующего токсина введением специфических анатоксинов
и использование методов экстракорпоральной детоксикации. Следует отдавать отчет, что лечение анаэробной гангрены требует высокого профессионализма хирургов, реаниматологов, а также огромных медикаментозных ресурсов.
Применяют оперативные вмешательства трех типов:
широкое рассечение пораженных тканей – «лампасные»
разрезы со вскрытием апоневрозов, фасциальных влага-
216
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
лищ до кости, иссечение поражённых тканей, прежде всего
мышц; ампутация (экзартикуляция) конечности.
Антибактериальная терапия: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III–IV поколения + метронидазол,
цефалоспорины III–IV поколения + клиндамицин, карбапенемы. Альтернативные препараты – ванкомицин + ципрофлоксацин + метронидазол.
Введение противогангренозной сыворотки: в одной
ампуле стандартной поливалентной сыворотки содержатся
анатоксины против трех видов возбудителей (Cl. perfringens,
oedematiens, septicum) по 10000 МЕ.
Прогноз при газовой гангрене зачастую неблагоприятный, летальность достигает 44%, пациенты выздоравливают только при ранней диагностике, своевременном
и адекватном оперативном лечении. Иногда спасти жизнь
больного можно только с помощью оперативных мероприятий по жизненным показаниям. Операция при анаэробной
инфекции должна осуществляться немедленно.
Традиционно применяются следующие методики: широкие, так называемы «лампасные» разрезы, осуществляемые продольно через весь пораженный сегмент конечности;
широкая некрэктомия – иссечение пораженной клетчатки,
мышц и фасций, что по сути своей является более радикальным мероприятием, нежели лампасные разрезы; ампутация
или экзартикуляция конечности – наиболее радикальный,
но инвалидизирующий метод лечения.
В данном случае спасение жизни человека достигается ценой потери конечности. Ампутации при газовой
гангрене следует выполнять простейшим способом (типа
гильотинного), без зашивания культи. При подозрении на
распространение процесса выше уровня ампутации производят дополнительные продольные разрезы, переходящие с
культи на туловище.
217
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Профилактика анаэробной инфекции. Она включает
следующие мероприятия: ранняя и радикальная хирургическая обработка ран с широким рассечением раневого канала
с возможно полным иссечением нежизнеспособных тканей;
хирургическая обработка всех загрязненных, размозженных
и огнестрельных ран без наложения глухого шва; введение
антибиотиков в ранние сроки лечения; госпитализация в отдельную палату, перевязки с соблюдением режима изолированности.
Анаэробная неклостридиальная инфекции. Численность этой патологии в последние годы заметно увеличилась. Она вызывается анаэробными неспорообразующими (неклостридиальными) микроорганизмами.
Чаще всего таковыми являются представители нормальной микрофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, в желудочно-кишечном тракте.
Это типичные бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки. Анаэробная неклостридиальная инфекция встречается в мирное время чаще,
нежели аэробная клостридиальная и потому требует к себе
повышенного внимания, прежде всего в плане осуществления своевременной дифференциальной диагностики и
определения адекватной тактики.
Заболевание протекает в виде флегмоны с обширным
поражением подкожной клетчатки, фасций и мышц (целлюлит, фасцит, миозит). Отличительной чертой является
разлитой, не склонный к отграничению гнойный процесс.
При прогрессировании заболевания нарастают явления
общей интоксикации. Лучшим методом бактериальной
диагностики является газожидкостная хроматография, позволяющая выявить анаэробные неспорообразующие микроорганизмы, продуцирующие летучие жирные кислоты.
Лечение. Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех пора-
218
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
женных тканей, максимальное иссечение всех нежизнеспособных участков; адекватная антибиотикотерапия, которая
должна начинаться с внутривенного введения метронидазола, затем антибиотики: клиндамицин, цефалоспорины,
полусинтетические пенициллины; энергичная детоксикационная терапия; иммунокоррекция (переливание плазмы,
введение препаратов тимуса, интерлейкинов, иммуноглобулинов).
Гнилостная инфекция. Вызывается различными видами анаэробной неклостридиальной микрофлоры в сочетании с аэробными микроорганизмами (стафилококки, грамотрицательные палочки – Ps. Aeruginosa, E, coli,
P. Vulgaris, E. Aerogenes, Klepsiella). В патологическом
процессе имеется преобладание процессов некроза над процессами воспаления. Расплавление тканей сопровождается выделением значительного количества зловонного гноя.
Нередко гнилостная инфекция является причиной острого
парапроктита, аппендикулярного абсцесса, одонтогенных
флегмон. Имеют место лимфангит и лимфаденит. Лечение
проводится по всем правилам лечения неклостридиальной
анаэробной инфекции.
Столбняк (Tetanus) – тяжелое острое специфическое
заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, с тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии. На протяжении всей истории человечества столбняк был неизбежным
спутником войн. Значительно реже эта патология встречалась и в мирное время.
Этиология столбняка – крупная, длиной 2–5мкм, строго анаэробная, спорообразующая грамположительная подвижная палочка Clostridium tetani. Источник возбудителя
– многие виды животных, особенно жвачных, в пищеварительном тракте которых обнаруживают споры и вегетатив-
219
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025