Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
вились небольшие пузыри (отслойка эпидермиса). Интерпретируйте ситуацию и дальнейшую тактику.
5. Хирург, оперировавший пациентку четыре дня назад по поводу ишиоректального парапроктита, на очередной
перевязке обнаружил коричневого цвета экссудат в ране с
резким колибациллярным запахом и появление регионарного (пахового) лимфаденита. Какое осложнение произошло у
больной? Что следует делать?
6. Доставлена в приемный покой студентка, которая
несколько дней тому назад во время занятий пляжным волейболом поранила правое колено. Сегодня утром появились подергивающиеся сокращения мышц правой ноги и
прогрессирующая боль. О каком заболевании следует подумать и что делать?
7. С жалобами на тризм жевательной мускулатуры
обратился пациент 77 лет, которому несколько дней тому
назад удалили 3 зуба по поводу запущенного кариеса. Как
обустроить дифференциальную диагностику?
8. Поступил экстренно больной, у которого, по заверению работников СМП, имел место опистотонус. В какое
подразделение больницы следует определить пациента и
что начать немедленно осуществлять?
9. В травмпункт обратился мужчина 44 лет, который
3 часа тому назад, ремонтируя забор на даче, наступил на доску с гвоздем. Как следует оказать хирургическую помощь?
Показано ли осуществление пассивной иммунизации?
10. Во время проведения внутрикожной индивидуальной пробы на чувствительность к противостолбнячной
сыворотке, через 35 минут появилась папула диаметром более 10мм с резко выраженной гиперемией вокруг, зуд и неприятные ощущения. Как интерпретировать ситуацию? Что
следует делать в дальнейшем?
230
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Тема 2.6. Язвы. Некрозы. Гангрены. Свищи
Актуальность. Указанные виды омертвления в хи-
рургической практике встречаются довольно часто и требуют от врачей пристального внимания, т.к. в основе их лежат
различные нарушения кровообращения, что всегда представляет опасность для пациента. Большое значение имеет
социальный аспект: большие потери в связи с временной и
постоянной нетрудоспособностью.
Цель – ознакомить обучающихся с типичными видами осложнений местного нарушения кровообращения, т.е. с
различными видами язв, некрозов, гангрен, а также свищей,
научить основам диагностики и лечения.
Студент должен знать: определения (язва, некроз,
гангрена, свищ); причины развития различных видов омертвений тканей; факторы риска; классификацию; патогномоничную симптоматику; современные методы верификации
диагноза; тактику и принципы адекватного хирургического
лечения (консервативного и оперативного), а также профилактику.
Студент должен уметь: самостоятельно обследовать
больных с вышеозначенной патологией, осуществлять диагностику, верификацию диагноза, оформлять историю болезни, писать дневники, делать необходимые назначения
по лечению, под руководством преподавателя выполнять
исследования с помощью зонда, осуществлять фистулографии и перевязки, снимать швы, удалять дренажи и тампоны, проводить санитарно–просветительную работу (беседы
в палатах).
Конспект по теме:
«Язвы. Некрозы. Гангрены. Свищи»
Язвы – это дефекты кожи или слизистых оболочек,
сохраняющиеся в течение более трех месяцев, вследствие
231
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
недостаточности кровообращения или процессов регенерации.
Этиология язв. В происхождении язв ведущим фактором является состояние трофики тканей.
Основными причинами нарушения трофики и заживления тканей является истощение, авитаминоз, болезни обмена веществ, распад и изъязвление опухолей, повреждения
и болезни артерий или вен, нарушение микроциркуляции,
расстройства лимфообращения, центральные и периферические параличи, травма тканей, длительное течение раневой инфекции, хроническая специфическая инфекция.
Возникновение язвенных дефектов возможно при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кики, при
болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, при варикозной болезни, при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, при многих заболеваниях кожи:
экзема, дерматит и др.
Имеют место и трофические язвы, образующиеся
при некоторых специфических инфекционных поражениях кожи (сифилис, туберкулез, лепра и др.), обусловленные
специфическим некрозом эпидермиса и хроническим воспалением.
Особым видом являются язвы новообразований, образующиеся вследствие распада опухолей, как на поверхности
кожи, так и во внутренних органах (опухоли пищевода, желудка, кишечника и т.п.). Образование язвы при любом из
перечисленных заболеваний всегда означают осложнение
заболевания и могут, в свою очередь, дать еще более грозные осложнения (перфорацию, перитонит, кровотечение и
т.п.).
Язвы кожи, как правило, осложняются присоединением вторичной инфекции, которая приобретает хроническое
рецидивирующее течение, результатом чего является аллергизация в виде вторичных дерматитов, экзем и т.п., малиг-
232
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
низация, а также генерализация инфекции (сепсис). Длительное существование инфекции в обширных язвах может
приводить к амилоидозу.
Язвы кожных покровов всегда имеют тенденцию к
прогрессирующему увеличению и могут занимать большие
территории (циркулярные язвы голени при посттромботической болезни или лимфедеме).
Клиника язв весьма разнообразна и зависит не только от особенностей их происхождения, но и от локализации
язвенного дефекта, развившихся осложнений. Общие признаки дефектов покровных тканей – это плоскостной, поверхностный характер, дном которого является грануляционная ткань.
Кожные язвы легко диагностируются в процессе врачебного осмотра. Площадь дефекта может быть любого
размера. При длительном существовании язвы, тяжёлых нарушениях трофики грануляции не покрывают всю площадь
язвенного дефекта, гипертрофированы, имеют бледно–розовую или цианотичную окраску, покрыты фибринозным
налетом. Стенки и дно язвы рубцово уплотнены, неподвижны. Краевая эпителизация, как правило, не выражена. При
развитии инфекции есть скудный экссудат, очаги некрозов.
Дном язвы являются подлежащие ткани, как правило, тусклые и плохо кровоточащие.
Визуальный осмотр следует дополнять бактериологическим, а в необходимых случаях и гистологическим
(биопсия) исследованиями. Для выявления язв внутренних
органов необходимо выполнять рентгенологическое или эндоскопическое исследования.
Лечение язв направлено на лечение основного заболевания, стимуляцию репаративных процессов. Успех зависит
от полноты устранения причин язвообразования.
Общие принципы улучшения трофики включают
полноценное питание, использование различных стимуля-
233
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
торов репаративных процессов, витаминов, дезагрегантов,
гипербарической оксигенации (при артериальных язвах) и
пр. Местное лечение язв проводится по принципам лечения
гнойной раны.
Главная суть – лечение язв носит преимущественно и
сугубо консервативный характер. Оперативное пособие показано в случаях, когда необходимо удалять патологически
измененные грануляции и рубцы, а также при возникших
условиях для осуществления различных методов кожной
пластики.
Некроз – вид неполного омертвления каких-либо тканей на поверхности тела или частей органов в живом организме. Акцент на неполном омертвлении весьма важен
потому, что при лечении некрозов (в отличие от язв) уже
утрачена способность организма к саморегенерации и возникают показания для оперативного лечения (некротомии,
некрэктомии), а не ампутации, как при гангрене. Некрозы
во внутренних органах, называют инфарктами: инфаркт миокарда, инфаркт селезенки, части кишечника и т.п.
По этиологии некрозы делятся на две большие группы: прямые и непрямые. Прямые некрозы возникают непосредственно в области воздействия внешнего фактора: механическое давление, физическое действие (термическое,
электрическое, лучевое), химические реакции. Ведущее
значение в развитии непрямых некрозов имеют сосудистые
факторы, поэтому их часто называют циркуляторными некрозами.
Наиболее часто в хирургической практике некрозы
возникают в результате воздействия высоких или низких
температур.
Учет этих этиологических моментов позволяет в наикратчайший срок определить не только диагноз, но и адекватную лечебную тактику.
234
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Под воздействием кислот происходит коагуляция белков, и формируются коагуляционный (сухой) некроз – ткани
высыхают, сморщиваются, становятся плотными и приобретают темно–коричневую или черную с синеватым оттенком окраску за счет импрегнации распадающегося гемоглобина. В высохших тканях микроорганизмы не развиваются,
не происходит миграции лейкоцитов, нет лизиса тканей,
интоксикация выражена слабо. На границе некроза и здоровых тканей формируется демаркационный вал. Самостоятельное отторжение тканей при сухой гангрене протекает
очень медленно, в течение нескольких недель и поэтому
преимущества в лечении отдается оперативному методу
(некрэктомии).
Под воздействием щелочей происходит гидролиз
белков живой ткани и омыление жиров, вследствие чего
образуется колликвационный (влажный) некроз. На фоне
влажного некроза, как правило, присоединяется вторичная
инфекция, и течение колликвационного некроза протекают
тяжело. В итоге, появляется гнилостный распад тканей. Демаркационные процессы не выражены, обильное всасывание микробных токсинов и продуктов распада тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.
Патогенез некрозов определяется воздействующими
факторами. Результатом нарушения артериального кровообращения является ишемия того участка ткани, который до
этого нормально снабжался кровью.
При инфаркте некротизированные ткани подвергаются лизису ферментами лейкоцитов и макрофагов. При снижении иммунобиологической резистентности организма
любой эпизод бактериемии может привести к обсеменению
некротических тканей.
Клиника некрозов. Некроз – не самостоятельная нозологическая единица, а патологический процесс, наблюдающийся при множестве заболеваний. Поэтому клинические
235
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
проявления некроза чрезвычайно разнообразны и зависят от
характера основного заболевания, локализации и вида некроза, развивающихся осложнений. Общими клиническими
признаками являются: болевой синдром и синдром эндогенной интоксикации.
Частной разновидностью поверхностных некрозов являются пролежни – некрозы на месте механического сдавления тканей. Как правило, они развиваются у ослабленных,
истощенных, малоподвижных (или неподвижных) больных.
Наиболее классический вариант – возникновение пролежней при длительном вынужденном постельном положении
больных при ненадлежащем уходе и отсутствии адекватной
профилактики. Пролежни появляются чаще всего на крестце, пояснице, на пятках, в области лопаток.
Пролежни могут образоваться при длительном сдавлении извне на выступающие части тела (в области мыщелков и лодыжек) при дефектах наложения гипсовых повязок.
Пролежни всегда (при отсутствии внимания со стороны
персонала) развиваются «неожиданно и внезапно». На самом деле никакой внезапности не бывает: некоторое время
существует покраснение кожи, затем возникает цианоз, а уж
потом – некроз кожи и подлежащих мягких тканей.
Кроме того, пролежни могут образовываться, это самый неблагоприятный вариант для диагностики, и во внутренних органах. Например, пролежни от длительного стояния в пищеводе зонда Блэкмора, пролежни при длительном
контакте с инородными телами (осколками, катетерами и
т.д.), а также образование пролежня, при воздействии на
стенку желчного пузыря конкрементов, в результате чего
образуется холецисто-дуоденальный свищ.
Пролежни бывают экзогенными и эндогенными. Экзогенные пролежни возникают под влиянием только длительного механического давления. Эндогенные или невротические пролежни развиваются на фоне грубых нарушений
236
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
нервной трофики тканей, чаще при тяжелых повреждениях
спинного мозга.
Лечение пролежней затруднено в связи с вынужденным положением больных. Применяют по показаниям некротомию или некрэктомия. Иногда уместно использовать
химическую некрэктомию с помощью ферментов (химопсин, ируксол и др.).
После удаления некроза одним из указанных способов в необходимых случаях прибегают к пластическому закрытию дефекта с помощью аутодермопластики.
Профилактика пролежней: у пациентов с длительным вынужденным постельным режимом необходимо использовать функциональные кровати, противопролежневые
матрасы, постель должна быть сухой, ровной, без складок
постельного белья. Больных следует активно поворачивать,
осуществлять регулярный тщательный гигиенический уход,
используя специальные средства: жидкое мыло, особые
пенки, увлажняющий и защитный крем.
Гангрены. Особо опасная разновидность полного
омертвления, которая может развиваться как в определенных сегментах конечностей (пальцы, стопы и кисти, голень,
бедро, предплечье, плечо и пр.), так и во внутренних органах (гангрена легкого, тонкой или толстой кишки, почки,
аппендикса, желчного пузыря и пр.).
В патогенезе гангрены основное значение имеет сосудистый фактор. Причем его влияние может сказаться как
в самом начале процесса (ишемическая гангрена), так и на
более позднем этапе (нарушений макро и микроциркуляции) при различных гнойных процессах.
Классификация. Гангрена может быть сухой и влажной. По происхождению: неспецифические и специфические (например, газовая анаэробная, атеросклеротическая,
диабетическая, сифилитическая и т.п.).
237
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Сухая гангрена развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения у истощенных, обезвоженных больных. Чаще всего такая гангрена развивается
на каком-либо сегменте конечности и обычно не прогрессирует, т.к. отграничивается от здоровых сегментов демаркационным валом. Первоначальная симптоматика характеризуется сильными ишемическими болями в конечности,
которые имеют место в дистальных от места закупорки магистрального сосуда участках.
Пульс на периферических участках не определяется, конечность становится бледной, холодной, исчезает поверхностная и глубокая чувствительность, возникает «онемение» в дистальных сегментах. Затем кожа приобретает
мраморный оттенок, в дальнейшем ткани начинают мумифицироваться.
На границе омертвевших и здоровых тканей формируется демаркационная зона. Ткани в зоне омертвления
высыхают, всасывание продуктов некроза весьма незначительное, поэтому выраженной интоксикации при сухой
гангрены не бывает, общее состояние больных сильно не
страдает. Это позволяет без угрозы для жизни пациента выполнять на определенном уровне ампутацию и добиваться
успешного заживления культи и дальней реабилитации.
Влажная гангрена. Как правило, развивается при быстром (катастрофическом) нарушении кровообращения,
чему в немалой степени способствует разнообразная или
фоновая патология (тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет, системные заболевания и т.д.).
При гангрене внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие и т.п.) всегда развивается влажная гангрена.
Формирование влажной гангрены происходит следующим образом: омертвевшие ткани не успевают высыхать,
что способствует присоединению гнойной или гнилостной
инфекции. Мертвые ткани являются отличной питательной
238
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
средой для патогенной микрофлоры, которая исключительно бурно развивается и приводит к распространению процесса, тем более что никакого демаркационного вала при
влажной гангрене не образуется.
Вместе с тем происходит мощное всасывание продуктов распада тканей и токсинов, что ведет к тяжелейшей интоксикации.
В силу вышеотмеченного, прогноз при влажной гангрене всегда более тяжелый, нежели при сухой. Наиболее
часто такое происходит у больных сахарным диабетом изза резко пониженной сопротивляемости организма наряду
с повышенной восприимчивостью к возбудителям гнойно–
септических процессов.
Диагностика гангрен конечностей затруднений не вызывает, в особенности сухих, когда имеется патогномоничный симптом – демаркационный вал, что позволяет без каких-либо дополнительных методов определиться с уровнем
ампутации.
Напротив, при влажной гангрене определить границу жизнеспособности ишемизированной конечности, чтобы выбрать оптимальный уровень ампутации, без дополнительных методов исследования чрезвычайно тяжело.
Принципиально то, что любая гангрена является абсолютным показанием для того иди иного уровня ампутации или удаления омертвевшего внутреннего органа (пульмонэктомия, резекция кишок, удаление почки и т.п.). Общее
лечение (желательно в условиях РАО или палаты интенсивной терапии) направлено на борьбу с интоксикацией, коррекцию нарушений функций важнейших органов и систем,
коррекцию нарушений обмена веществ (сахарный диабет) и
включает в себя введение больших объемов изотонического
раствора, инфузии плазмозаменителей. По показаниям осуществляется плазмоферез и плазмосорбция. Антибактериальной терапии уделяется особое внимание.
239
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025