Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
когда медицинская помощь запаздывает. Критическим сроком является первые 6 часов с момента возникновения травмы. Если в течение этого срока не будет оказана квалифицированная или специализированная медицинская помощь,
развивается гангрена.
В отличие от артериального, венозное кровотечение
характеризуется непрерывным вытеканием струи крови
темного цвета из поврежденного сосуда, и кровоточит, главным образом, дистальный конец сосуда. При кровотечении
из вен, располагающихся близко к сердцу, отмечается влияние дыхательных фаз: при вдохе, благодаря присасывающему действию грудной клетки, кровотечение венозное
уменьшается, а во время выдоха кровяное давление в венах
повышается и венозное кровотечение усиливается, т.е. налицо отчетливая зависимость венозного кровотечения от
амплитуды дыхания. Этот феномен играет первостепенную
роль и для возникновения воздушной эмболии при ранении
яремных, подключичных, подмышечных вен (присасывание
воздуха в вену).
Капиллярное кровотечение встречается при ранениях шеи, кожи, слизистых, костей. Зачастую капиллярное
кровотечение сочетается с каким- либо другим видом. При
объективном осмотре складывается впечатление, что кровоточит вся ткань. Положительным моментом является его
склонность к спонтанной остановке, если нет гемофилии,
тромбоцитопенической пурпуры и т.п.
Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении или спонтанном разрыве паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа,
легкие). В какой-то степени оно схоже с капиллярным, но
гораздо опаснее его, так как сосуды перечисленных органов
не спадаются, и, нередко, остановить эти кровотечения механическими методами не представляется возможным. По-
40
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
этому уместно использовать биологические методы гемостаза.
Наиболее разнообразную по своему характеру и очень
сложную в диагностическом и тактическом отношениях
клиническую картину представляют внутренние и скрытые
кровотечения. Они характеризуются истечением крови в
полости организма, не связанные с внешней средой, а также в различные ткани. Для верификации этих кровотечений
часто необходимы специальные (дополнительные) методы
исследования больных. Очень важно иметь в виду, что клиника кровотечений может быть в виде компенсированной и
декомпенсированной формы.
Необходимо остановиться на симптоматике некоторых
скрытых кровотечений, диагностика которых затруднительна и приводит нередко к диагностическим и тактическим
ошибкам и чревата крайне тяжелыми или смертельными последствиями (внутричерепные и внутриплевральные кровотечения, а также кровоизлияния в полость перикарда, в
брюшную полость, в полость крупных суставов).
Внутричерепное кровотечение. Оно может быть эпидуральным, субдуральным, субарохноидальным и внутрижелудочковым. Локальное внутричерепное кровоизлияние
объемом до 60мл не сопровождается симптомами компрессии головного мозга, а в количестве 100–120мл нередко
оказывается уже несовместимой с жизнью, что объясняется
срывом компенсаторных возможностей и реакций головного мозга.
Нередко первичная картина кровотечений в головной
мозг может быть представлена в виде эпилептических припадков, сужением зрачка на стороне поражения, признаками
угнетения функции головного мозга. При нарастании компрессии развиваются общемозговые и очаговые неврологические симптомы. Незаменимую услугу по диагностике
41
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
могут предоставить результаты КТ или МРТ, а также люмбальная пункция.
Гемоторакс. Это скопление крови в плевральной полости. Может наблюдаться как при повреждении магистральных сосудов (подключичных), так и сосудов небольшого
диаметра (межреберных, внутренних грудных артерий). Гемоторакс бывает малый (уровень жидкости в пределах реберно-диафрагмального синуса), средний (уровень достигает угла лопатки) и большой (уровень доходит до 2–3 ребра).
Нередко гемоторакс сочетается с пневмотораксом.
Кровь, излившаяся в грудную полость, вызывает
сдавление легкого и смещение средостения. Вследствие этого возникает уменьшение дыхательной поверхности легкого, а если еще имеет место сдавление полых вен – возникают очень тяжелые нарушения гемодинамики. Клиническая
картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, степени сдавления и смещения легких и средостения.
В тяжелых случаях отмечается общее беспокойство
пациентов, боли в груди, одышка, бледность и цианоз кожи,
кашель (иногда с кровью), учащение пульса, снижение АД,
при перкуссии – тупой звук на стороне поражения, ослабление дыхания при аускультации. Степень анемии зависит от
величины кровопотери. Очень неблагоприятным исходом
гемоторакса является превращение его в эмпиему плевры.
Неоценимую помощь в диагностике может дать плевральная пункция.
Гемоперикард. Это скопление крови в полости околосердечной сумки. Принято различать травматический
гемоперикард, в том числе обусловленный какими-либо
оперативными лечебными или диагностическими мероприятиями, и нетравматический. Скопление небольшого количества крови в полости перикарда не сказывается на функции сердца и может протекать бессимптомно. Если крови
накопилось в пределах 200 мл – появляется картина пери-
42
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
кардита. Наличие 400–500 мл ведет, как правило, к остановке сердца.
При сдавлении сердца нарушается приток крови в
правое предсердие, что сопровождается повышением центрального венозного давления, резко снижается сердечный
выброс, падает АД, нарушается кровоснабжение всех органов, возникает прогрессирующая гипоксия тканей. Клинически это выражается сильным беспокойством больного:
испуганное лицо, одышка, тахикардия, частый слабого наполнения пульс, прогрессирующее снижение артериального давления крови. При неоказании неотложной помощи
тампонада сердца может завершиться летальным исходом.
Отмечается смещение и исчезновение сердечного
толчка, расширение границ сердечной тупости, глухость
сердечных тонов. Точный диагноз можно установить с помощью диагностической пункции перикарда.
Гемоперитонеум – скопление крови в брюшной полости. Чаще всего это обусловлено закрытой травмой живота (травматический разрыв паренхиматозных органов) или
спонтанным разрывом этих органов. Кроме того, гемоперитонеум может быть обусловлен и повреждением сосудов
брыжейки, а также нарушением внематочной беременности,
разрывом яичников, прорезыванием или соскальзыванием
лигатур, наложенных на брыжейку или сальник. Острые
внутрибрюшинные кровотечения представляют значительные трудности для диагностики и серьезную опасность для
жизни пациентов.
При небольшом кровотечении (до 500–700 мл) кровь,
как правило, сосредоточена в отлогих местах живота и в малом тазу. При большом кровотечении (более 700 мл) кровь
распространяется по всему животу, что затрудняет определение источника кровотечения. Недиагностированный гемоперитонеум может превратиться в гнойный перитонит.
Клинически живот перестает активно участвовать в дыха-
43
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
нии, появляется дефанс, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах.
Следует не забывать, что при одновременном разрыве
паренхиматозных и полых органов, симптоматика последних превалирует, т.е. определяются все симптомы, характерные для перитонита. Для верификации диагноза решающее значение имеют: пункция заднего свода влагалища,
лапароскопия, лапароцентез, с применением «шарящего»
катетера, а также УЗИ.
Гемартроз. Это скопление крови в полости суставов.
Возникает при закрытых или открытых травмах суставов,
при гемофилии, цинге, а также при некоторых других заболеваниях.
При значительном скоплении крови функция сустава
резко нарушается. Контуры сустава сглажены, возникает
зыбление, баллотирование надколенника (при травме коленного сустава). Для верификации диагноза выполняется
рентгенологическое исследование, УЗИ, а также диагностическая пункция.
Реакция организма на кровопотерю складывает-
ся из двух составляющих. Местная реакция – сокращение
мышц, спазм сосудов, вворачивание интимы сосудистой
стенки кровоточащего сосуда. Общая – гиперкоагуляция,
приводящая к тромбированию сосуда, выброс эритроцитов
из депо, централизация кровообращения, ускорение скорости кровотока за счет учащения сердцебиения, гемодилюция за счет тканевой жидкости и лимфы, гемопоэз (при
остановленном кровотечении).
Осложнения кровотечения: обморок, коллапс, геморрагический шок, анемия (острая и хроническая), напряженная и пульсирующая гематомы, сдавление жизненно
важных органов, посттравматические аневризмы, инфицирование гематом и аневризм, а также возникновение флегмон и абсцессов.
44
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Индекс Альговера – это отношение пульса к уровню
систолического артериального давления (в норме меньше
1). При индексе Альговера больше 1 (пульс 100 / АД – 80)
потеря ОЦК составляет 20–30%, при 1,5 и более (пульс
120 / АД – 60) – больше 30% ОЦК. Индекс Альговера позволяет в экстремальных условиях избрать адекватную лечебную тактику.
Степени тяжести кровопотери.
Легкая степень тяжести кровопотери при потери 10%
ОЦК до 0,5 л. Проявляется небольшой бледностью кожи и
слизистых, пульс удовлетворительного наполнения, 80–90 в
минуту. Артериальное давление не ниже 100 и 70 мм рт.ст.
Индекс Альговера – 0,8. Гемоглобин 120–100г/л, гематокрит
44–40%. Дефицит ОЦК до 20%.
Средняя степень развивается при потери 10–20%
ОЦК то есть 0,5–1 л крови. При этом возникают жалобы на
выраженную слабость, головокружение. Общее состояние
средней тяжести, выраженная бледность кожи, липкий пот.
Пульс 100–120 в минуту, артериальное давление 80-90 мм
рт.ст. Индекс Альговера – 0,9–1,2. Гемоглобин 99–85г/л, гематокрит 39–35%. Дефицит ОЦК 20–30%.
Тяжелая степень при потери 21–30% ОЦК, 1–1,5 л
крови. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Возможна
потеря сознания. Кожа и слизистые резко бледные. Пульс
слабый, 130–140 в минуту, АД 70–50 мм рт.ст. и ниже, индекс Альговера – 1,3–1,4. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде
случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок.
Дополнительные методы диагностики кровотечений. Физикальные: пальцевое исследование прямой кишки.
Лабораторные методы: падение гематокрита, эритроцитов и
гемоглобина. Инструментальные: ФГДС, ректороманоскопия, ФКС, УЗИ брюшной полости, пункция заднего свода
45
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
влагалища, пункция плевральной полости в VII–VIII межреберьях, лапароцентез, лапароскопия.
Способы временной остановки наружного кровотечения: пальцевое прижатие сосуда на протяжении и в
ране, максимальное сгибание конечности, тампонада раны,
наложение давящей повязки, наложение кровоостанавливающего импровизированного или стандартного табельного
жгута. Кроме того, нередко используется наложение в ране
зажима на кровоточащий сосуд, установка зонда Блэкмора
при пищеводном кровотечении.
Правила наложения кровоостанавливающего жгута. Применяют жгут только при артериальном кровотече-
нии! Затягивают через прокладку или одежду, до остановки
кровотечения из раны. Накладывают жгут выше расположения раны, турами без промежутков. Конечность иммобилизируют. Срок наложения не более 1,5 часов для руки и
2 часов для ноги, в зимнее время экспозиция сокращается
на 30 минут. В записке к жгуту указывается время наложения жгута. Через 1,5–2 часа (если сохраняется в том необходимость) жгут распускают на 10–15 минут (применяя при
этом другие способы остановки кровотечения).
Классификация окончательных способов кровотечения: механические, физические, химические, биологические.
Механические окончательные способы остановки
кровотечения: лигирование сосуда в ране и на протяжении,
эмболизация и клипирование кровоточащего сосуда, боковой сосудистый шов. Широко используется пристеночная
пластика заплатой, циркулярный шов сосуда, аутовенозная
пластика, пластика с использованием сосудистых протезов.
Физические окончательные способы остановки
кровотечения: криохирургия, электрокоагуляция, лазерная
и плазменная коагуляция.
46
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Химические окончательные способы остановки
кровотечения: применение перекиси водорода, адренали-
на, ε-аминокапроновой кислоты и других гемостатических
средств. Показанием служат кровотечения капиллярного и
паренхиматозного происхождения.
Биологические окончательные способы остановки
кровотечения: тампонада раны мышцей, сальником, ге-
мостатической губкой, использование медицинского клея
(местно), тахокомба и переливание свежезамороженной
плазмы, тромбоцитарной, антигемофильной плазмы, криопреципитата, фибриногена, ε-аминокапроновой кислоты
(системно).
Вопросы тестового контроля
по теме «Кровотечения. Методы их остановки»
1. Если кровотечение проявляется медленным истечением темной крови, то это: а) артериальное кровотечение,
б) капиллярное, в) венозное, г) паренхиматозное, д) сочетанное.
2. При повреждении каких органов наблюдается паренхиматозное кровотечение: а) печень, б) тонкая кишка,
в) толстая кишка, г) мочевой пузырь, д) сердце.
3. Самым надежным способом временной остановки
артериального кровотечения из крупных магистралей конечностей является: а) наложение давящей повязки, б) пальцевое прижатие, в) максимальное сгибание конечности,
г) возвышенное положение конечности, д) наложение кровоостанавливающего жгута.
4. Что из перечисленного являются клиническими
симптомами кровотечения: а) бледность кожных покровов,
б) тахикардия, в) гипертензия, г) гипотония, д) судороги.
5. Гемоперитонеум – это: а) кровоизлияние в корень
брыжейки, б) кровотечение из матки, в) скопление крови в
47
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
полости сустава, г) скопление крови в брюшной полости,
д) черный, жидкий, зловонный стул.
6. При каком исследовании можно диагностировать
гемоперитонеум: а) фиброгастроскопия, б) обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, в) УЗИ живота,
г) лапароскопия, д) цистоскопия.
7. Какое средство не употребляется для химического
гемостаза: а) дицинон, б) хлористый кальций, в) ε-аминокапроновая кислота, г) пипольфен, д) питуитрин.
8. Скрытое кровотечение это: а) механическое повреждение сосуда, б) кровотечение при патологическом
процессе, в) наружное кровотечение, г) полостное кровотечение, при котором кровь не изливается во внешнюю среду,
д) вид внутреннего кровотечения.
9. Какие из перечисленных методов являются окончательными для остановки кровотечения: а) тампонада раны,
б) пальцевое прижатие сосуда на протяжении, в) сосудистая
пластика, г) сосудистый шов, д) перевязка сосуда.
10. К гемостатическим веществам биологического
действия относят: а) свежезамороженную плазму, б) фибриноген, в) криопреципитат, г) фибринолизин, д) эритромассу.
11. Какие методы исследования Вы примените для
диагностики желудочного кровотечения: а) лапароскопию,
б) лапаротомию, в) лапароцентез, г) фиброгастроскопию,
д) УЗИ органов брюшной полости.
12. Общим симптомом кровотечения является: а) мелена, б) снижение артериального давления, в) наружное
кровотечение, г) полостное кровотечение, д) головокружение.
13. По времени возникновения кровотечение бывает:
а) раннее, б) раннее вторичное, в) первичное, г) запоздалое,
д) вторичное.
14. К правилам наложения кровоостанавливающего
жгута можно отнести: а) накладывают при венозном и ар-
48
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
териальном кровотечении, б) снимают через 1 час зимой и
30 минут летом, в) при внутреннем кровотечении, г) при хорошем артериальном давлении можно отправить до больницы пешком, д) накладывают при артериальном кровотечении.
15. Местная реакция организма на кровопотерю:
а) выброс эритроцитов из депо, б) централизация кровообращения, в) вворачивание интимы сосудистой стенки кровоточащего сосуда, г) гипокоагуляция, д) гемопоэз.
Вопросы для блиц-собеседования
по теме «Кровотечения. Методы их остановки»
1. Кто хуже переносит кровопотерю: взрослые или
дети, женщины или мужчины?
2. Почему так опасны кровотечения в желудочки головного мозга, а также в перикард?
3. Объясните, чем отличаются внутренние кровотечения от скрытых?
4. В чем состоит суть ранних и поздних кровотечений?
5. Какие симптомы будут при скоплении крови в
плевральной полости?
6. Какова клиника скопления крови в брюшной полости?
7. Что такое симптом «Ванька-встанька», то есть симптом Розанова.
8. Правила наложения жгута. Какие имеются противопоказания для наложения кровоостанавливающего жгута?
9. Для чего используется зонд Блекмора?
10. Показания для использования гемостатической
губки, фибриновой пленки, тахокомба.
11. Способы окончательной остановки кровотечений.
Классификация, клиника кровотечений.
12. В чем состоят достоинства электрокоагуляции, коагуляции лазерным лучом, аргоновым потоком?
49
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025