Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Студент должен знать: историю восстановительной
хирургии, роль отечественных ученых, показания к различным пластическим, восстановительным и реконструктивных вмешательств на различных органах и тканях, а также
понимать теоретические основы трансплантологии.
Студент должен уметь: оценивать готовность гранулирующей раны для осуществления различных видов кожных пластик, показания и противопоказания для свободной
и несвободной кожных пластик, методику их выполнения,
условия для успешного приживления пластического материала, делать перевязки (под наблюдением и контролем
преподавателя), осуществлять уход за швами.
Конспект по теме
«Восстановительная хирургия»
Пластическая хирургия существовала еще в далекой
древности, исправляя дефекты, обезображивающие человека. Так, в Древней Индии, Египте, Италии использовались
методики пластики носа из кожного лоскута. Можно только удивляться, как, при отсутствии асептики, антисептики,
анестезиологии, все это удавалось делать врачам того времени.
Пластика (от греч. Plastike) – искусство создания или
восстановление утраченных форм, то есть анатомического
образа. Одной из разновидностей пластической хирургии
является косметическая хирургия, задачей которой является
восстановление или исправление всевозможных анатомических дефектов внешности и формы тела.
Эта отрасль в настоящее время развивается исключительно бурными темпами и пользуется огромной популярностью среди населения.
Наши соотечественники внесли определенную лепту
в развитие пластической хирургии. В 1852 году Н.И.Пирогов разработал метод создания опорной культи при ампута-
380
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
ции стопы с применением костнопластической операции. В
1872 году Р.К.Шимановский издал в Киеве руководство по
кожной пластике. В 1872 г. С.М.Янович-Чайнский предложил метод пересадки кожных островков на гранулирующую
рану. В.П.Филатов (известнейший русский офтальмолог) в
1917 году предложил метод мигрирующей кожной пластики
на ножке, который получил очень широкое распространение. Известны труды по пластической хирургии Н.В.Склифосовского, Н.Н.Петрова, А.А.Лимберга, Н.А.Богораза и
др.
Если пересадка органов или тканей осуществляется с
сохранением питания пересаживаемого материала от материнской почвы, то этот метод пластики называется пласти-
кой на питающей ножке. В тех случаях, когда пересаживаемый материал утрачивает при операции питающую связь
с материнской почвой, метод называется трансплантацией,
или свободной пластикой.
В зависимости от источника тканей или органов
для восстановительной операции выделяют: кожную, мышечную, сухожильную, сосудистую, хрящевую, костную,
нервную или комбинированные виды (костно-сухожильную, кожно-мышечную пластику и т.п.). В этом разделе хирургии существует своя терминология:
1. Аутопластика – донор и реципиент являются одним
и тем же лицом;
2. Изопластика – донор и реципиент являются однояй-
цевыми близнецами;
3. Сингенная пластика – донор и реципиент являются
родственниками первой степени;
4. Аллопластика – донор и реципиент являются представителями одного биологического вида (пересадка от человека к человеку без никакой родственной связи между
ними);
381
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
5. Ксенопластика – донор и реципиент принадлежат
к разным биологическим видам (пересадка от обезьяны к
человеку);
6. Протезирование – использование синтетических материалов, неорганических веществ или иных специальных
устройств.
Кожная пластика – применяются следующие виды
пластических операций: несвободная кожная пластика (региональная или отдаленная), свободная кожная пластика
(полнослойным кожным лоскутом, расщепленным кожным
лоскутом). Местную (региональную) кожную пластику
можно осуществить: мобилизуя кожу вокруг дефекта путем
отсепаровки ее от подлежащих тканей, применяя послабляющие разрезы, выкраиванием кожного лоскута, используя
метод встречных треугольников А.А.Лимберга. Пересадку
кожи с отдаленных участков можно осуществить следующими путями (методом приживления кожного лоскута на
ноге с другой ноги, при дефектах кожи на руке лоскут берут
с живота и т.п.)
Метод мигрирующего лоскута на круглой ножке по
Филатову. Мигрирующий круглый стебель формируют
обычно из кожи закрываемого одеждой участка тела двумя
параллельными разрезами.
Создается действительно круглый мостовидный лоскут в виде «чемоданной ручки». Стебель Филатова очень
хорошо кровоснабжается, обладает отличной приживляемостью. Через 10–15 дней один из концов постепенно и
методично в течение 6–8 суток сжимают (тренируют). После того как появится уверенность, что кровоснабжение в
стебле с пережатым концом достаточное, один мостик отсекают и освободившейся конец вшивают в новое место,
поближе к дефекту, а иногда и сразу на дефект. После приживления стебля на дефекте, стебель отсекают от места, с
382
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
которого его формировали. Методика хотя и медленная, но
результативная.
Свободная пересадка кожи. Показаниями к свободной
пересадке кожи являются большие дефекты (ожоги, скальпированные раны и т.п.). Многие годы практиковались способы свободной пересадки маленьких участков кожи (способ Ревердена, Яновича-Чаинского, марочный метод и пр.),
которые в настоящее время представляют чисто исторический интерес.
Современные хирурги предпочитают аутодермопластику широким расщепленным кожным лоскутом, который
позволяет закрывать практически любые по площади участки. Для увеличения поверхности дерматомного лоскута его
перфорируют специальным устройством в шахматном порядке, что позволяет увеличить площадь в 3–5 раз. Другим
преимуществом этого метода является отсутствие необходимости ушивания донорского участка, а если крайне необходимо этот участок после эпителизации может служить
источником нового этапа пластики. У метода имеется существенный недостаток – тенденция к первичному сморщиванию, а также наклонность к аутолизу.
Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат – дерматом. В настоящее время в хирургии нашли применение
две конструкции дерматомов: ручные (Колокольцева, Педжетта) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор
трансплантата выполняют под общим обезболиванием. Получение лоскута с передней или боковой поверхности бедра
и ягодиц не представляет технических сложностей.
На смазанную стерильным вазелином и натянутую ассистентом кожу донорского участка накладывают дерматом,
и легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата
в движение, продвигая его вперед. Ручные дерматомы предусматривают использование специального клея для фикса-
383
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ции забираемого участка к аппарату. В настоящее время эта
методика представляет сугубо исторический интерес.
После забора лоскута кровоточащее донорское место
закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит на 10–14
сутки за счет разрастания эпителия волосяных мешочков и
сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают. Фиксация расщепленных лоскутов швами к краям
гранулирующей раны, как правило, не производится, так как
это достигается наложением давящей повязки. Приживление свободных расщепленных кожных лоскутов происходит
в несколько этапов. Несмотря на явные преимущества этого
метода, у него есть некоторые негативные аспекты (склонность к сморщиванию и аутолизу).
Уже в первые минуты и часы после окончания операции кожной пластики наступает прилипание трансплантата
к гранулирующей поверхности раны и между ними выпадает фибрин. Для скорейшего приживления пересаженного
лоскута необходимо его хорошее питание. Диффузия тканевой жидкости обеспечивает поддержание должного уровня
клеточного обмена в пересаженном лоскуте. Приживление
любого способа кожной пластики будет лучше, если ложе
подготовлено надлежащим образом: поверхность раны
должна быть свободной от инфекции, покрыта зрелыми грануляциями.
Врачам хорошо известна закономерность: чем тоньше
лоскут, тем скорее наступает его приживление. Восстановление иннервации в пересаженной коже наступает в интервале от 3–6 до 12–18 месяцев за счет врастания нервных
волокон с краев и дна раны. Вначале восстанавливается тактильная, затем болевая и температурная чувствительности.
Находит применение в хирургии и пластика кожно–
жировым лоскутом (после удаления больших мягкотканных
384
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
опухолей, а также после мастэктомии) уместно использовать этот метод. Распространены две основных модификации: пересадка кожно-жирового лоскута на питающей сосудистой ножке и пересадка без таковой. Первый вариант
очень хорошо приживает, если только не наступает тромбоз
анастомозов, сшитых с помощью микрохирургической техники. Но этот недостаток современная медицина научилась
успешно профилактировать и устранять. В итоге получаются очень хорошо адаптированный и жизнеспособный трансплантат, который удовлетворяет всем необходимым косметологическим требованиям.
Пластика костной ткани. В травматологии и ортопедии нередко возникает ситуация, когда необходимо заполнить образовавшейся дефект в кости, причинами которого
могут быть самые разнообразные заболевания или травмы.
В целях ликвидации дефекта кости используются, в основном, два типа пластических операций: несвободная костная пластика, когда дефект кости заполняется выделенным
близлежащим фрагментом кости с участком мягких тканей с
сохраненным кровоснабжением, а также свободная костная
пластика, или трансплантация костной ткани.
Любопытно, что несвободную костную пластику
впервые осуществил Н.И.Пирогов, который разработал методику костно-пластической ампутации стопы с восстановлением ее опорной функции. Свободная костная пластика
осуществляется гораздо чаще, нежели несвободная.
Пластика хряща, мышц и фасций. Трансплантация
хрящевой ткани широко используется в косметологии, а
также в оторинолярингологии. Дефекты уха, хрящевой основы носа, а также некоторых контуров лица восстанавливают с помощью аутотрансплантации хряща, и с хорошим
результатом. Аутогенная хрящевая ткань по своему строению не содержит ни кровеносных, ни лимфатических сосудов, а также нервных стволов.
385
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
Питание ее осуществляется за счет осмотической
диффузии, поэтому хрящевая ткань идеально подходит для
аутотрансплантации. Донорская хрящевая ткань чаще всего берется с реберного хряща. Как правило, после операции аутотрансплантации хрящевая ткань хорошо сохраняют
свою структуру и жизнеспособность.
Восстановительные операции с использованием мы-
шечной ткани чаще всего используют для перемещения
мышц на питающей ножке при лечении остеомиелитов и
бронхиальных свищей.
Другой тип пластических операций с использованием
мышечной ткани – региональная мышечная пластика. Показания для ее применения достаточно широки (операции при
грыжах передней брюшной стенки, устранения несостоятельности мочевого пузыря и пр.), а также для замены парализованных мышц, создание сфинктеров прямой кишки или
пластических операций в гинекологии. Свободная мышечная пластика используется в хирургии крайне редко. Этот
вид пластики используется для остановки кровотечений из
паренхиматозных органов, пломбировки участков мозговой
оболочки.
Пластические операции с использованием фасции
применяется в основном при грыжах передней брюшной
стенки. Свободная пластика с использованием апоневроза
используется для закрытия дефектов при грыжах твердой
мозговой оболочки, капсул крупных суставов, а также для
создания искусственного сфинктера, предотвращающего
выпадение прямой кишки. Донорская ткань берётся с наружной поверхности широкой фасции бедра.
Пластика сухожилий. Показаниями для пластики сухожилий являются: дефекты сухожилий или контрактуры.
Основным принципом этого вида пластики является шов
сухожилий, методик которого существует довольно много.
Хорошо разработанные методы пластических операций по
386
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
восстановлению сухожилий и их функции практически исключают необходимость трансплантации.
Пластика сосудов. Наиболее старым и широко распространенным оперативным вмешательством на сосудах
является восстановление дефекта сосудистой стенки с помощью сосудистого шва. Предпочтение повсеместно отдается ручному сосудистому шву. В необходимых ситуациях
используется операционная увеличительная техника (лупа
бинокулярная с волоконной оптикой – ЛБВО, операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий,
атравматические иглы и шовный материал малого сечения).
Все это позволяет с успехом восстанавливать проходимость
даже очень мелких сосудов диаметром 1–2 мм.
Венозные аутотрансплантаты (чаще всего из большой
подкожной вены бедра) хорошо себя зарекомендовали при
реконструктивных операциях на артериях при протезировании или шунтировании последних. После аутовенозной
пластики стенка пересаженной вены с течением времени
уплотняется или как говорят сосудистые хирурги «артериализуется». Еще одним преимуществом аутовенозной пластики является хорошая сопротивляемость аутовены к воздействию инфекции.
В настоящее время пластика сосудов используется исключительно широко. Разработка методик сосудистого шва,
изобретения специального атравматичного инструментария
и шовного материала, а так же обеспечение сосудистых хирургов операционной оптикой создали все условия для наложения не просто сосудистого шва, а шва прецизионного.
Именно достижения в сосудистой хирургии создали предпосылки для успешного развития трансплантологии. Современные возможности пластических, восстановительных и
реконструктивных операций исключительно велики. Создание в стране сети специализированных сосудистых центров
387
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
позволило освоить и внедрить сложнейшие оперативные
вмешательства буквально на всех сосудистых бассейнах.
Пластика нервов. В современной хирургии используются очень широко, особенно при дефектах нервных стволов. Если не удается устранить дефект методом сближения,
широко используют метод удлинения концов нерва. Оперативное вмешательство по восстановлению поврежденного
нервного ствола заключается в сближении концов последнего, причем самым оптимальным вариантом является соединения «конец в конец» путем наложения эндоневральных (фасцикулярных) швов, а затем и периневрального шва.
Хорошие результаты достигаются при использовании операционной увеличительной техники, атравматических игл,
микроинструментария и шовного материала.
Еще одним видом пластических операций на нервных
стволах в целях восстановления функции является невролиз – освобождение нерва от сдавливающих его рубцовых
тканей.
Трансплантация органов – это самая современная
и бурно развивающаяся отрасль восстановительной хирургии. Особенно энергично стала развиваться трансплантология после того, как в 1967 году Кристиан Бернард (ЮАР)
впервые в мире удачно осуществил пересадку сердца. К настоящему времени численность успешных трансплантаций
донорских органов исчисляется сотнями тысяч. Пересаживают буквально все органы, за исключением головы. Частные вопросы трансплантологии не входят в обязательную
программу изучения хирургии на медико-профилактическом факультете, поэтому детальное изложение этих вопросов мы опускаем.
Упомянем лишь то обстоятельство, что с чисто технических позиций трансплантология достигла своих вершин,
но многие другие аспекты разработаны не полностью. Остаются не до конца решенными вопросы тканевой несовмести-
388
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
мости, отторжения трансплантированных органов, а также
многие вопросы юридического, этического и религиозного
аспектов. Абсолютно ясно, что подобрать для всех нуждающихся в трансплантации органов, иммунологически полностью совместимого донора без «банка органов» совершенно
невозможно. Детальное рассмотрение всех вопросов трансплантологии не является уделом общей хирургии, поэтому
авторы оставляют эту тему для изучения на факультетской
и госпитальной хирургии.
Вопросы тестового контроля
по теме «Восстановительная хирургия»
1. К вам обратилась за советом молодая 18-летняя девушка субтильного телосложения, которая желает увеличить формы молочных желез с помощью силикона. Ваши
рекомендации: а) одобрить решение пациентки, б) не одобрить, в) рекомендовать дождаться периода полного полового созревания, г) дождаться замужества, д) направить на
консультацию к психологу.
2. У пациента после производственной травмы правой кисти сформировалась контрактура Дюпюитрена. Что
следует рекомендовать? а) лечить сугубо консервативно,
б) оперативное лечение, в) воспользоваться приемами народной медицины, г) рекомендовать консультацию в центре
«хирургия кисти», д) консультацию физиотерапевта.
3. Пациент после ожога передней поверхности груди
площадью 400см2 показана кожная пластика. Какая методика будет оптимальна? а) пластика островковым методом,
б) пластика свободным кожным лоскутом, в) пластика дерматомным перфорированным кожным лоскутом. г) пластика дерматомным неперфорированным лоскутом, д) пластика перемещенными лоскутами.
4. В каких случаях показана пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом по методике В.П. Филато-
389
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025