Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 780 - файл
.pdf
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ва: а) при дефектах кожи тыла кисти, б) при пролежне крестца, в) при незаживающей язве пятки, г) при дефекте носа,
д) при резаной ране бедра.
5. В чем состоят достоинства современной аутодермопластики (АДП): а) возможность закрывать небольшие
дефекты, б) закрывать большие дефекты, в) закрывать практически любые дефекты, но при использовании перфорированного лоскута, г) быстрый клинический эффект, д) блестящий косметический эффект.
6. В каких случаях показана кожная пластика васкуляризованным лоскутом из кожи живота: а) дефект кожи тыла
кисти, б) дефект кожи голени, в) дефект подошвенной области, г) рана волосистой части головы, д) рубцы на спине.
7. Методика кожной пластики по Линбергу это:
а) пластика свободным кожным лоскутом, б) пластика несвободным кожным лоскутом, в) использование островкового
метода, г) пластика встречными треугольными лоскутами,
д) микрохирургическая пластика.
8. Какие недостатки имеет метод современной аутодермопластики (АДП)? а) медленное приживление,
б) наклонность к сморщиванию, в) наклонность к аутолизу,
г) возможность закрытия небольших дефектов, д) возможность закрытия больших дефектов.
9. Индийский метод пластики носа это: а) выкраивание лоскута на шее, б) выкраивание лоскута на лбу, в) выкраивание лоскута на плече с последующим перемещением
на нос, г) все ответы в принципе правильные, д) лоскут берется с бедра.
10. Восстановление полноценной иннервации в пересаженном свободном кожном лоскута наступает: а) через
полгода, б) через год, в) через 2–3 года, г) в интервале от 3–6
месяцев до 12–18 месяцев, д) через месяц после операции.
11. Способ Яновича-Ревердена это: а) пластика маленькими кусочками кожи во всю ее толщину, б) малень-
390
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
кими кусочками верхних слоев кожи, в) закрытие дефекта
единым кожным лоскутом, г) пластика перемещенным лоскутом, д) стебельчатая пластика.
12. Какой вид восстановительной операции при дефекте нервного ствола считается наиболее оптимальным:
а) периневральный шов, б) фасцикулярный шов с использованием микрохирургической техники (МХТ) в) фасцикулярный шов без использования МХТ, г) все варианты ответов
правильные, д) нет правильного варианта ответа.
13. Что такое реплантация: а) возвращение отчлененного фрагмента конечности на свое место, б) осуществление простого пришивания фрагмента на прежнее место,
в) возвращение фрагмента на прежнее место с использование МХТ на сосудах, г) возвращение фрагмента на прежнее место с полным восстановлением всех поврежденных
структур и с использованием МХТ, д) нет вариантов правильного ответа.
14. Изъятие донорских органов производится: а) сразу
же после констатации смерти, б) после констатации смерти
и при согласии родственников, в) при наступлении фазы тепловой ишемии, г) при остановке дыхания, д) при остановке
сердечной деятельности.
15. Когда начинается реакция отторжения пересаженного органа: а) сразу же после трансплантации, б) через неделю, в) через месяц, г) через год, д) через 2–3 года.
Вопросы для блиц-собеседования
по теме «Восстановительная хирургия»
1. Понятие о пластической, реконструктивной хирургии и трансплантации.
2. В чем состоят отличия свободной и несвободной
кожных пластик?
3. Виды пластик в зависимости от источника тканей?
391
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
4. Цель и задачи одной из разновидностей пластической хирургии – косметологической хирургии?
5. В чем состоит суть региональной (местной) несвободной кожной пластики?
6. В чем состоит суть отдаленной несвободной кожной
пластики?
7. Свободная кожная пластика. Ее достоинства и недостатки?
8. Показания для свободной кожной пластики дерматомным лоскутом?
9. Показания для свободной кожной пластики дерматомным перфорированным лоскутом?
10. Показания для использования кожно–жирового лоскута? Его достоинства и недостатки.
11. Показания для пластики дефектов кости, суставов?
12. Пластика сухожилий в травматологии и ортопедии?
13. Понятие о реплантации. Необходимые условия для
её осуществления.
14. Медицинские, юридические и этические аспекты
современной трансплантологии?
15. Современные возможности трансплантологии?
Ситуационные задачи по теме
«Восстановительная хирургия».
1. Пациентка настаивает на пластической операции
носа, но, по мнению родственников, операция ей не нужна.
Как найти компромисс?
2.Мать предлагает свою почку для трансплантации
своему больному ребенку, т.к. до сих не удалось получить
донорскую почку через банк органов. Что посоветовать?
3. Для чего существует банк органов, какую функцию
выполняет? Что такое «карта ожидания»?
392
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
4. Больному 77-летнему мужчине, страдающему тяжелой формой СД, имеющему показания для пересадки почки
в связи с терминальной фазой ХПН, специалисты не рекомендовали это мероприятие. Правильно ли они поступили?
5. Молодому демобилизованному из армии человеку
показана пластическая операции на лице по поводу обезображивающего шрама, однако он от операции отказывается.
Как найти компромисс?
6. Молодая пациентка крайне недовольна результатами пластической коррекции груди. Намерена добиваться сатисфакции по суду. Что можно ей посоветовать?
7. Больной жалуется, что в течение полугода не заживает трофическая язва на внутренней поверхности голени
в связи с наличием варикозной болезни. Есть ли показания
для пластики трофической язвы, и какие условия для этого
требуются?
8. Искусственный сосудистый протез через 3 месяца
после восстановительно-реконструктивной операции на бедренной артерии нагноился. Открылся гнойный свищ. Какие меры следует предпринять?
9. У пациента, оперированного по поводу онкологического заболевания сигмовидной кишки, есть показания для восстановительной операции. Какую методику следует избрать?
10. Радикальная операция по санированию остеомиелитического очага на бедренной кости завершена, образовался дефект костной ткани. Как можно добиться устранения этого дефекта.
Тема 4.5. Малоинвазивная хирургия
Актуальность. Современное состояние хирургии,
усовершенствование технических подходов, инструментов,
применяемых при проведении оперативного вмешательства,
393
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
привело к развитию хирургии из минимальных доступов,
которая основана на клинико-анатомических исследованиях деталей операционной раны. Ведется дальнейший поиск,
разработка различных малотравматичных операционных
доступов, как для органов брюшной полости, так и для органов забрюшинного пространства. Однако малоинвазивная
хирургия соответствует правилам традиционной хирургии,
которыми являются анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность.
Цель – познакомиться с современными принципами высокотехнологического оперативного вмешательства.
Учебная цель занятия направлена на формирование компетенции – способности в условиях современного развития
науки понимания у студентов новых возможностей хирургии.
Студент должен знать: современные принципы миниинвазивных вмешательств и их место в повседневной
хирургической практике; особенности инструментария для
миниинвазивных операций; основные этапы оперирования,
особенности послеоперационного периода.
Студент должен уметь: мыть руки перед операцией,
надевать стерильную одежду (маску, халат, перчатки), обрабатывать операционное поле, под руководством преподавателя делать перевязки и осуществлять уход за швами,
дренажами, микроирригаторами.
Конспект по теме
«Малоинвазивная хирургия»
Минимально инвазивная хирургия (лат. Minimus – самый малый, наименьший; invasion – вторжение) – направление современной хирургии, предусматривающее минимизацию повреждения органов и тканей, обусловленных
операционным вмешательством.
394
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Последние достижения научно-технического прогресса сделали минимально инвазивные вмешательства основным направлением развития хирургии. При этом темпы ее
внедрения в повседневную практику приобрели характер
технологической революции. В настоящее время в клинической практике широко используются эндоскопические
доступы к органам брюшной полости, забрюшинного пространства и другим анатомическим областям. Не исключением являются доступы к органам слуха, пазухам носа,
структурам головного мозга, в область клетчаточных пространств, а также внутрь магистральных сосудов, органов
пищеварительной и мочевой систем.
Сроки стационарного лечения и общей нетрудоспособности обус ловлены временем, необходимым для физической реабилитации и восстановления способности к труду заслуживают отдельного внимания. После минимально
инвазивного хи рургического лечения они значительно короче. Например, при наличии благоприятных условий после
лапароскопической холецистэктомии больной может быть
выписан из стационара через 1–2 дня, а еще че рез 2 недели
приступить к труду.
Вопрос о травматичности доступов, применявшихся в
хирургии, впервые был поднят в 1884 году О.Э. Гоген-Торном и впоследствии неоднократно затрагивался многими
исследователями. По образному выражению Э.Т.Кохера:
«Операционный доступ должен быть настолько большим,
насколько это нужно и настолько мал, насколько это возможно». Именно в рациональном соотношении травматичности доступа и свободы действий в ране кроется ключ к
решению вопроса о малой инвазивности и переносимости
операции.
К операционному разрезу предъявляется два требования: 1) что бы он был наименее травматичен, то есть не
нарушал функции организма, и 2) чтобы обеспечивал необ-
395
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
ходимый простор в ране. Впервые А.Ю.Созон-Ярошевич в
1954 сформулировал теоретическую базу для создания критериев оценки доступов в открытой хирургии.
Критерии оценки классических операционных доступов: глубина раны, угол операционного действия, угол
наклонения оси операционного действия, направление оси
операционного действия, зона доступности.
Для описания геометрических параметров условий
манипулирования в малоинвазивной хирургии использован
ряд терминов и понятий, не являющихся общепринятыми.
Плоскость операционного воздействия – плоскость, на которой осуществляются манипуляции, составляющие основной этап операции. Оптическая ось – это ось, относительно
которой происходит построение изображения, соответствует оптической оси используемой оптики. Ось инструмента
– ось, проходящая по центру инструмента. Широта операционного действия – это разница между минимальным и
максимальным значением угла, образованного осями инструментов, которые можно создать в данных конкретных
анатомо-топографических условиях.
Условия малого доступа исключают возможность
прямого мануального (лат. Manus – рука) оперирования на
объекте вмешательства, характерного для классической
хирургии. Поэтому основной способ выполнения миниинвазивных вмешательств – аподактильное (греч. Apo – отделение, удаление прекращение действия, daktylos – палец)
оперирование инструментами внутри тканей и органов. При
этом пальцы и руки хирурга остаются снаружи, а объект
оперирования и инструменты находятся внутри организма.
Это обстоятельство закреплено еще одним названием: эндохирургия (греч. endo – внутри; cheir – рука; ergon – работа).
Основные виды инструментов и приспособлений, используемых для выполнения миниинвазивных операций,
аналогичны тем, которые применяются в открытой хирур-
396
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
гии (колющие и режущие, оттесняющие и расширители,
иглодержатели, пинцеты и зажимы, зонды и бужи, сшивающие устройства, стенты и эндопротезы, т.п.), однако имеют
некоторые весьма существенные отличия. Для оперирования через узкие и извитые доступы, имеющие форму «реторты», используют гибкие инструменты катетерного типа.
В условиях колбообразного доступа и жесткой эндоскопии
наиболее удобны жесткие инструменты троакарного типа.
Для выполнения открытых инцизионных вмешательств
чаще других применяют инструменты традици онного типа,
отличающиеся от своих классических аналогов лишь формой (они изогнуты под углом) и размерами (они, как правило, длиннее).
Первоначально снижение инвазивности оперативного
лечения было направлено на облегчение физических страданий пациентов после операции. В дальнейшем выяснилось,
что такой подход влечет за собой глобальные последствия
в виде снижения числа осложнений и летальных исходов,
сокращение сроков лечения и реабилитации, выраженности
стойких функциональных и косметических последствий, к
экономии финансовых и материальных затрат. А в некоторых случаях даже пересмотра хирургической тактики.
Классификация малоинвазивных вмешательств:
эндовидеохирургические, эндоваскулярные, навигационные, гибридные, роботизированные
Эндовидеохирургические операции могут выполняться через естественные отверстия организма и через
проколы.
Вмешательства через естественные отверстия и
пути. Особенностью этих вмешательств является наличие
естественного барьера в виде слизистых оболочек, защищающих окружающие ткани от инфекции, и подслизистого
слоя, смягчающего механические воздействия. Повреждение тканей и риск инфицирования при этом виде вмеша-
397
Ермолаев В.Л.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шурыгина Е.П., Столин А.В.
тельств минимальны, а после операции наружных рубцов
не образуется. Методика оперирования позволяет существенно сократить пребывание больных в стационаре и экономить дефицитные медицинские ресурсы.
Волоконная оптика дает изображение с меньшей разрешающей способностью, но вполне достаточной не только
для диагностики, но и оперирования. В просвете органов
свободный объем для манипулирования создается инсуффляцией воздуха и расправлением ее стенок. Он не очень
стабилен, сформированный таким образом хирургический
доступ напоминает реторту. Кроме того, используются гибкие инструменты большой длины, что существенно затрудняет тактильный контроль над адекватностью физических
усилий.
Широко приме няются для выполнения вмешательств
в просвете верхних отделов же лудочно-кишечного тракта
(фиброэзофагогастродуоденоскопия), дыхательных путях
(фибробронхоскопия), в наружном слуховом канале, мочевыводящих путях (цистоскопия), в просвете наружных и
внутренних жен ских половых органов (гистероскопия), в
колопроктологии (фиброколоноскопия).
Вмешательства через проколы. Проколом принято
называть рану, нанесенную узким длинным инс трументом,
имеющим заостренный конец. Такие раны имеют глубокий
узкий канал, а после извлечения инструмента просвет раны
деформи руется и спадается. Повреждения тканей при этом
виде доступа срав нительно невелики. Соответственно, небольшими оказываются последствия этих повреждений. Эти
обстоятельства делают пункции одним из наиболее распространенных видов хирургического доступа для мини мально
инвазивных вмешательств. С помощью такого доступа осуществляется видеолапароскопические, торакоскопические
операции, артроскопия.
398
Общая хирургия. Оперативная хирургия.
Анестезиология. Урология.
Лапароскопия до 90-х годов использовалась исключительно в диагностических целях при закрытой травме
живота, определении стадии онкологических заболеваний
органов брюшной полости, неясном диагнозе или для взятия биопсии (из печени или абдоминальных лимфатических
узлов).
Первая лапароскопическая операция — аппендэктомия — была выполнена немецким гинекологом К.Семмом
(K. Semm) в 1983 г. Однако в то время она не получила распространения ввиду того, что все манипуляции с помощью
специальных лапароскопических инструментов осуществлялись под контролем обычного лапароскопа, что было
связано со значительными неудобствами. Настоящий бум
в развитии эндоскопической хирургии начался после того
как лапароскоп был оснащен миниатюрной видеокамерой,
позволявшей наблюдать операционное поле на экране видеомонитора. Первая видеоэндоскопическая операция — лапароскопическая холецистэктомия — выполнена французским хирургом Ф.Мюреем (F. Mouret) в 1987 г.
Эндоскопическая хирургия является технологически
зависимым направлением, так как клиническое применение
метода напрямую связано с оснащением операционной, использованием специальных миниатюрных хирургических
инструментов. Принципиальный набор аппаратуры и инструментов, необходимый для выполнения любой видеолапароскопической операции, можно разделить на три основные группы.
Оптическое оборудование. В этот набор входит
10-миллиметровый лапароскоп, присоединяемая к нему миниатюрная видеокамера, источник света, присоединенный
к лапароскопу, видеомонитор, на который с помощью видеокамеры передается изображение операционного поля.
Все хирургические манипуляции оператор и его ассистенты
399
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025