Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 1

ется и в легких трупа). Разность между этими двумя цифрами составляет 3500 мл — это средняя жизненная емкость легких, слагающаяся из трех вели

чин: дыхательный объем, резервный объем вдоха и резервный объем выдоха. Дыхательный объем (400—500 мл) — это то количество воздуха, которое вдыха

ется и выдыхается при обычном спокойном дыхании. Резервный объем вдоха (1500—2000 мл) — то количество воздуха, которое может поступать в легкие при самом сильном вдохе (сверх дыхательного объема, после обычного вдоха). Резервный объем выдоха (500—1000 мл) — это тот объем воздуха, который мо жет быть выведен из легких после обычного (не форсированного) выдоха. Жиз ненная емкость легких находится в прямой зависимости от степени развития грудной клетки. Следовательно, физические упражнения и тренировка дыха тельной мускулатуры, особенно в молодом возрасте, способствуют формирова нию высокой или широкой грудной клетки с хорошо развитыми легкими. После 35—40 лет жизненная емкость легких начинает постепенно уменьшаться.

Масса легких представляет очень непостоянную величину. Она колеблется не только индивидуально, но изменяется также в связи с количеством содержа щейся в легких крови. Русское название «легкое» дано очень метко, ибо верно определяет физическое свойство этого органа. В среднем масса легких у взрос

лого мужчины колеблется между 1000 и 1300 г, у женщины — на 200—300 г меньше, что соотносится к весу тела приблизительно как 1 : 50.

Внешнее строение легких. Легкое имеет форму неправильного конуса, уп лощенная сторона которого обращена к средостению. Орган имеет основание, basis pulmonis, которое прилежит к диафрагме, а также верхний суженный и за кругленный конец — верхушку легкого, apex pulmonis. У легкого различают че тыре поверхности и три края. Основанию соответствует диафрагмальная по верхность, facies diaphragmatica, слегка вогнутая из за выпуклости диафрагмы. Самую обширную поверхность легкого составляет реберная поверхность, facies costalis, которая прилежит к внутренней поверхности грудной полости. Она вы пуклая и имеет отпечатки ребер. Сзади реберная поверхность легкого имеет по звоночную часть, pars vertebralis, которая соприкасается с позвоночным столбом. Обращенные друг к другу поверхности долей легкого получили название междо левые поверхности, facies interlobares. Поверхность легкого, обращенная к средо стению, называется средостенной поверхностью, facies mediastinalis. Она в ниж ней своей части имеет вдавление от сердца, impressio cardiaca, более глубокое на левом легком. На средостенной поверхности легкого немного выше ее середины находится овальной формы вдавление — ворота легкого, hilum pulmonis, куда входят главный бронх, легочная артерия и нервы; из ворот легкого выходят ле гочные вены и лимфатические сосуды. Эти образования, окруженные соедини тельной тканью, составляют корень легкого, radix pulmonis. В воротах легкого располагаются несколько бронхолегочных лимфатических узлов, nodi lymphoidei bronchopulmonales. Ворота у правого легкого короче и шире, чем у левого, высота ворот 4—9 см. Верхний край ворот проецируется на V грудной позвонок сзади и II ребро или второе межреберье спереди.

Компоненты корня в правом и левом легком располагаются по разному (рис. 236, 237). В левом легком в составе radix pulmonis выше всего лежит легоч ная артерия, ниже и слегка кзади — главный бронх, еще ниже и кпереди — две легочные вены. В корне правого легкого выше всего находится главный бронх, ниже и несколько кпереди от него — легочная артерия, две легочные вены нахо дятся ниже и спереди от артерии. Итак, правило расположения структур в воро

части аорты; на правом легком в этом месте проходит борозда от непарной вены.

Каждое легкое с помощью щелей разделяется на доли, lobi pulmones (см.

рис. 235—237). В правом легком три доли: верхняя, средняя и нижняя, в ле

вом — две: верхняя и нижняя. Косая щель, fissura obliqua, идет почти одинаково на обоих легких. Она начинается на тупом заднем крае легкого сравнительно высоко (на 6—7 см ниже верхушки), приблизительно на уровне остистого отро стка III грудного позвонка, затем направляется по реберной поверхности вперед и вниз по ходу VI ребра и достигает нижнего края легкого в месте перехода VI ребра в хрящ. Отсюда щель продолжается на диафрагмальную, а затем на сре достенную поверхность, поднимаясь вверх и назад к воротам легкого. Таким об разом, косая щель пересекает все три поверхности легкого, глубоко проникает внутрь органа вплоть до ворот и разделяет легкое на две доли, связанные между собой только в области ворот легкого. Нижняя доля, lobus inferior, несколько больше верхней доли, lobus superior. Вследствие хода косой щели верхушка и боль шая часть реберной поверхности легких при рассмотрении спереди принадлежат верхней доле, в то время как основание, большая часть заднего края и часть ре берной поверхности вблизи него входят в состав нижней доли.

На правом легком, кроме косой щели, имеется горизонтальная щель — fissura horizontalis pulmonis dextri (см. рис. 235, 237). Она начинается на реберной по верхности от fissura obliqua приблизительно на уровне задней подмышечной ли

нии, направляется вперед почти горизонтально, совпадая с ходом IV ребра, дос

тигает переднего края легкого и переходит на его средостенную поверхность, где заканчивается кпереди от ворот легкого. Таким образом, горизонтальная щель

отсекает от верхней доли сравнительно небольшой участок — среднюю долю

правого легкого, lobus medius pulmonis dextri, которая на реберной поверхности имеет треугольные очертания.

Таким образом, верхняя доля левого легкого по своим отношениям и объему со

ответствует lobus superior и lobus medius правого легкого вместе взятым (см. рис. 235).

Реберная поверхность легких при рассматривании их сзади представлена не

значительной по площади верхней долей и обширной нижней.

Деление легких на доли вариабельно: иногда горизонтальная щель отсутст

вует или слабо выражена, поэтому в этих случаях правое легкое состоит из двух

долей. Изредка наблюдается три доли в левом легком, реже число долей дости гает четырех и т. п.

Ветвление бронхов в легких. В воротах легкого главный бронх, bronchus principalis, делится на долевые бронхи, bronchi lobares, которых в правом легком три, а в левом — два. При входе в верхнюю долю правого легкого бронх распо

лагается над артерией (эпартериально), а в других долях правого и левого лег

ких — ниже артерии (гипартериально). Долевые бронхи входят в доли легкого и

разделяются на сегментарные бронхи, bronchi segmentales (рис. 238, табл. 17). Сегментарный бронх входит в сегмент, представляющий собой участок доли

легкого в форме конуса, который обращен основанием к поверхности легкого, а

верхушкой — к корню и состоит из легочных долек. В центре сегмента распола

гаются сегментарный бронх и сегментарная артерия, а на границе с соседним сегментом — сегментарная вена. Сегменты отделены друг от друга соединитель

ной тканью (малососудистая зона). Названия сегментов соответствуют названи

ям сегментарных бронхов. Согласно Международной анатомической номенкла туре в каждом легком имеется по 10 сегментов (см. табл. 17).

Таблица 17

Соотношение бронхиального дерева и бронхолегочных сегментов по Международной анатомической номенклатуре

Рис. 239. Ветвление бронхиального дерева (вид спереди):

1 — trachea; 2 — bifurcatio tracheae; 3 — bronchus principalis sinister; 4 — bronchus lobaris superior sinister; 5 — bronchus lobaris medius dexter; 6 — bronchus principalis dexter; 7 — bronchus segmentalis apicalis; 8 — costa I

В бронхиальном дереве (рис. 239)

сегментарный бронх является брон

хом III порядка (долевой — II поряд

ка, главный — I). Сегментарный бронх делится на ветви — внутрисег ментарные бронхи, bronchi intraseg

mentales, которых насчитывается примерно 9—10 порядков. Для них характерен магистральный, или рассыпной, тип деления. Бронх диаметром около 1 мм вхо дит в дольку легкого под названием долькового бронха, bronchus lobularis. Доль кой легкого называется небольшой участок легочной паренхимы, имеющий пи рамидальную форму и диаметр 10—15 мм. В общей сложности в обоих легких насчитывается до 1000 долек. Внутри дольки дольковый бронх делится на

12—18—24 концевые бронхиолы, bronchioli terminales, которых в обоих легких

около 20 000. Диаметр концевых бронхиол составляет 0,3—0,5 мм. Концевыми бронхиолами заканчивается бронхиальное дерево, arbor bronchialis, — воздухо

носный отдел дыхательной системы.

По мере ветвления бронхиального дерева изменяется строение стенки брон хов. Хрящевые полукольца в стенке главного бронха заменяются на хрящевые кольца в стенке долевых бронхов, а начиная с сегментарных бронхов хрящ в стенке распадается на отдельные пластины. Вместе с уменьшением диаметра бронхов уменьшаются и размеры хрящевых пластинок. В стенке дольковых бронхов еще сохраняются крупинки хряща. Мышечная оболочка состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей гладких мышечных волокон. Резкое сокращение этих волокон может вызвать бронхоспазм (приступ удушья).

Слизистая оболочка содержит слизистые железы и покрыта мерцательным эпителием. Наряду с уменьшением хряща в стенке бронха идет нарастание ко личества гладкомышечных волокон. В концевых бронхиолах в стенке преобла дают гладкие мышцы, отсутствует хрящ, исчезают и слизистые железы, мерца тельный эпителий сохраняется.

Через концевые бронхиолы воздух поступает в дыхательную паренхиму лег кого, в состав которой входят респираторные (дыхательные) бронхиолы, альвео лярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы.

Каждая концевая бронхиола делится на две дыхательные бронхиолы, bron chioli respiratorii, называющиеся так потому, что на их стенках появляются альвеолы.

Их количество составляет 2 % от общего числа альвеол. Всего наблюдаются три

генерации дихотомического деления дыхательных бронхиол (I, II, III порядка).

В них наряду с проведением воздуха начинает осуществляться незначительный

по объему газообмен между воздухом и кровью в тех малочисленных альвеолах,

которые имеются на стенках.

Респираторные бронхиолы III порядка имеют небольшое расширение — преддверие, форма и размеры которого вариабельны. Иногда оно разделяется

на две—три широкие полости. Из каждого преддверия выходят от трех до семна

дцати альвеолярных ходов, ductuli alveolares (чаще восемь). Они в свою очередь ветвятся от одного до четырех раз. Стенки ходов состоят из альвеол (около 80 в одном ходе). Ductuli alveolares заканчиваются альвеолярными мешочками, sacculi alveolares, стенки которых также состоят из легочных альвеол, alveoli pulmonales. Диаметр альвеолярного хода и альвеолярного мешочка составляет 0,2—0,6 мм, альвеолы — 0,25—0,30 мм. Стенка альвеолы представлена тончай

шим эпителием толщиной 0,3—0,4 мкм. Эпителий имеет вид больших тонких

прозрачных безъядерных клеток, лежащих сплошным слоем.

Таким образом, дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхио лы, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого, оп летенные густой капиллярной сетью, образуют альвеолярное дерево (легочный ацинус), arbor alveolaris (acinus pulmonis), составляющее дыхательную паренхиму легкого. Ацинус (гроздь) является структурно функциональной единицей легко

го. Венозная кровь, поступающая в легочные капилляры через ветви легочной

артерии, обогащается кислородом воздуха и отдает в альвеолы углекислоту. Обогащенная кислородом кровь оттекает из капилляров по легочным венам. Ацинусы, соединяясь друг с другом соединительной тканью, образуют дольку.

В каждой дольке в среднем около 96 ацинусов, а в обоих легких их насчитывает

ся несколько сот тысяч; альвеол — примерно 300—350 млн. Они составляют ды

хательную поверхность площадью 30—40 м2 (при спокойном дыхании), при глу

боком вдохе эта поверхность возрастает до 80—100 м2.

Границы легких. Границы легких — это проекция краев легких на грудную клетку. Различают верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю границы легких (рис. 240—242).

Верхняя граница легкого соответствует проекции его верхушки. Она одина

кова для правого и левого легких: спереди выступает над ключицей на 2 см,

а над первым ребром на 3—4 см; сзади проецируется на уровне остистого отрост

ка VII шейного позвонка.

Передняя граница правого легкого (проекция переднего края легкого) от вер хушки опускается к правому грудиноключичному суставу, затем проходит через середину рукоятки грудины, позади тела грудины она опускается несколько левее от срединной линии до хряща VI реб

ра, где переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого легкого

проходит так же, как у правого легко

го — до уровня хряща IV ребра, где резко отклоняется влево до окологру

динной линии, а затем поворачивает

вниз, пересекает IV межреберный про

межуток и достигает хряща VI ребра

Рис. 240. Границы легких и пристеночной плевры (вид спереди):

I—IX — costae; 1 — apex pulmonis; 2 — area interpleurica superior; 3 — margo anterior pulmonis; 4 — area interpleurica inferior; 5 — incisura cardiaca pulmonis sinistri; 6 — margo inferior pulmonis; 7 — нижняя граница париетальной плевры; 8 — fissura obliqua; 9 — fissura horizontalis

pulmonis dextri

примерно посередине между окологрудинной и среднеключичной линиями. Здесь начинается нижняя граница.

Нижняя граница правого легкого (проекция нижнего края органа) пересека

ет по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии — VII ребро, по средней подмышечной линии — VIII ребро, по задней подмышеч

ной линии — IХ ребро, по лопаточной линии — Х ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки ХI ребра. Здесь нижняя граница легкого

резко поворачивает кверху и переходит в заднюю его границу.

Нижняя граница левого легкого берет начало от проекции середины хряща

VI ребра и в основном идет так же, как и справа, но приблизительно на ширину

ребра ниже (по межреберным промежуткам).

Задняя граница у обоих легких проходит одинаково. Задний тупой край ор

гана проецируется вдоль позвоночного столба от шейки ХI ребра до головки

II ребра.

Различие передних и нижних границ правого и левого легких связано с тем,

что правое легкое шире и короче, а левое легкое образует сердечную вырезку

в области его переднего края.

Плевра. Плевральная полость

Плевра, pleura, — это серозная оболочка, покрывающая легкое и стенки груд

ной полости. Она состоит из двух листков — висцерального и париетального. Висцеральная плевра, pleura visceralis, покрывает легкое со всех сторон, за

ходит в щели между долями легкого и настолько плотно срастается с тканью ор

гана, что отделить ее невозможно. Поэтому висцеральную плевру называют

легочной, pleura pulmonalis. По поверхности корня легкого висцеральная плевра переходит в париетальную плевру, выстилающую стенки грудной полости и ог раничивающую с боков средостение. Книзу от корня легкого образуется в виде дупликатуры легочная связка, ligamentum pulmonale, натянутая во фронтальной плоскости между средостенной поверхностью легкого (от ворот до основания) и средостенной плеврой. Эта связка парная, имеет приблизительно треугольную форму, вверху сливается с серозным покровом корня легкого, внизу своим сво бодным краем доходит почти до диафрагмы (см. рис. 236, 237).

Париетальная плевра, pleura parietalis (пристеночная), срастается с внут ренней поверхностью стенок грудной полости и, переходя на корне легкого в висцеральную плевру, образует для каждого легкого замкнутый серозный ме шок. Пристеночная плевра делится на диафрагмальную, реберную и средостен ную (рис. 243, 244).

Диафрагмальная часть, pars diaphragmatica, выстилает всю верхнюю поверх ность мышечной части и небольшой участок сухожильного центра диафрагмы. Большая часть сухожильного центра выстлана перикардом, находящимся в со ставе околосердечной сумки.

Реберная часть, pars costalis, — самый обширный из всех отделов — покрыва

ет изнутри ребра, межреберные мышцы, прилегая непосредственно к внутри грудной фасции. В тех местах, где плевра прилежит к ребрам, под ней отклады ваются дольки жира, просвечивающие сквозь серозный покров.

Линия перехода реберной плевры в диафрагмальную находится несколько выше уровня прикрепления диафрагмы, так как острый угол, под которым диа фрагма отходит от грудной стенки, заполнен соединительной тканью.

Средостенная часть, pars mediastinalis, прилежит к органам средостения, рас полагается в передне заднем направлении грудной полости и простирается от

внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба.

3 — pars costalis pleurae parietalis; 4 — m. transversus thoracis (слабо выражен); 5 — diaphragma; 6 — ligamentum falciforme hepatis; 7 — area pericardiaca; 8 — septum mediastinale; 9 — area thymica

Правая и левая медиастинальные плевры в сагиттальной плоскости располагаются не

симметрично, так как органы средостения,

особенно сердце, лежат асимметрично по от ношению к срединной плоскости. Правая и ле

вая средостенные части париетальной плев

ры в области позвоночника находятся на до вольно значительном расстоянии друг от

друга. Спереди, между сердцем и грудиной

они сходятся между собой, в результате об

разуется дупликатура серозной оболочки —

средостенная перегородка, septum mediastina le, которая прикрепляется к задней поверх

ности грудины (рис. 245). Средостенная

часть плевры на большом протяжении сращена с перикардом. Справа она грани чит с верхней полой и непарной венами, а также с пищеводом; слева — с грудной частью аорты. Охватывая корень легкого, средостенная часть плевры переходит

в висцеральную (легочную) плевру. Вверху на уровне верхней апертуры грудной

клетки средостенная и реберная части париетальной плевры сливаются и обра зуют купол плевры, cupula pleurae, соответствующий форме верхушки легкого.

Купол плевры граничит: латерально — с лестничными мышцами; медиально и

спереди — с подключичной артерией и веной; сверху — с плечевым сплетением; сзади — с головкой и шейкой I ребра. Со всеми перечисленными образованиями

купол плевры связан пучками фиброзной ткани.

Плевральная полость (см. рис. 243, 244). Между париетальной и висцераль ной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство — плевральная по лость, cavitas pleuralis. В ней находится небольшое количество серозной жидко сти, которая смачивает соприкасающиеся листки плевры и устраняет трение между ними. При дыхании легкое, покрытое висцеральной плеврой, свободно скользит по гладкой влажной поверхности париетальной плевры.

В плевральной полости имеются углубления — плевральные синусы, recessus pleurales, которые образуются в местах перехода одной части париетальной

плевры в другую. Следовательно, плевральный синус — это часть плевральной

полости, ограниченная двумя частями париетальной плевры. При переходе pars costalis в pars diaphragmatica образуется наиболее глубокий реберно диафрагмаль

ный синус, recessus costodiaphragmaticus (рис. 246). Наибольшие размеры он име ет на уровне средней подмышечной линии, где его глубина достигает 9 см. В ме сте перехода средостенной части плевры в диафрагмальную находится диафраг мально медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis. Он не очень глубо

кий и располагается в сагиттальной плоскости. Менее выраженный синус имеется в месте перехода реберной части плевры (в переднем ее отделе) в средо