Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 1

чек. Клапан имеет 3 полулунных заслонки: спереди расположена передняя полу

лунная заслонка, valvula semilunaris anterior; сзади — правая и левая полулунные заслонки, valvula semilunaris dextra et valvula semilunaris sinistra. Между каждой за слонкой и стенкой легочного ствола образуются луночки полулунных заслонок, lunulae valvularum semilunarium. Посередине свободного края каждой из трех по лулунных заслонок имеется небольшое утолщение — узелок, nodulus valvulae se milunaris. В момент диастолы желудочка кровь заполняет пространство между

заслонкой и стенкой легочного ствола, т. е. луночки полулунных заслонок, при

этом узелки сближаются и способствуют более полному смыканию заслонок. Левое предсердие, atrium sinistrum (см. рис. 250), расположено сзади, приле

жит к нисходящей части аорты и к пищеводу. По форме напоминает неправиль ный куб и, как и правое предсердие, имеет верхнюю, переднюю, заднюю, латераль ную и медиальную стенки. Кпереди оно продолжается в добавочную полость — левое ушко, auricula sinistra, которое направлено к основанию легочного ствола.

Сверху и сзади в предсердие впадают четыре легочные вены, vv. pulmonales. В от

верстиях легочных вен, ostia venarum pulmonalium, как и у полых вен, клапанов нет. Медиальная стенка левого предсердия представлена межпредсердной пере городкой, septum interatriale. Внутренняя поверхность стенки левого предсердия

гладкая, гребенчатые мышцы, mm. pectinati, развиты только в области ушка.

Левое ушко более узкое и длинное, чем правое. Оно отграничено от предсердия

хорошо выраженным перехватом. Книзу левое предсердие сообщается с поло

стью левого желудочка через предсердно желудочковое отверстие. В левом предсердии заканчивается малый (легочный) круг кровообращения. Емкость ле вого предсердия в среднем составляет 100—130 см3, толщина стенки — 2—3 мм.

Левый желудочек, ventriculus sinister (рис. 253), имеет форму конуса с осно

ванием, обращенным вверх. В нем различают переднюю, заднюю и медиальную стенки. Четкой границы между передней и задней стенками нет. Толщина этих

стенок достигает 10—15 мм. В основании конуса имеются два отверстия: левое

предсердно желудочковое, ostium atri oventriculare sinistrum, и отверстие аор

ты, ostium aortae. Левое предсерд

но желудочковое отверстие — оваль

ной формы, располагается сзади и слева. Его диаметры составляют 25—

40 мм. Оно снабжено двухстворча

тым — левым предсердно желудочко

Рис 253. Сердце и крупные присердечные сосуды (вид спереди). Левый желудочек вскрыт:

1 — v. brachiocephalica sinistra; 2 — pars ascendens aortae; 3 — truncus pulmonalis (место деления на правую и левую легочные артерии); 4 — auricula sinistra; 5, 6, 7 — valvula semilunaris valvae aortae; 8, 9 — cuspis valvae atrioventricularis sinistra; 10 — trabeculae carneae; 11, 12 — mm. papillares; 13 — pars muscularis septi interventricularis; 14 — pars membranacea septi interventricularis; 15 — a. coronaria dextra; 16 — atrium dextrum; 17 — v. cava superior; 18 — truncus brachiocephalicus; 19 — v. brachio-

cephalica dextra

вым клапаном, valva atrioventricularis sinistra (митральным клапаном, valva mitra lis). Передняя створка, cuspis anterior, находится кпереди и справа; задняя створ ка, cuspis posterior, — слева и сзади. По размерам она несколько меньше передней. Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к ним прикрепля ются сухожильные нити, chordae tendineae. Внутрь полости желудочка выступа

ют две сосочковые мышцы — передняя сосочковая мышца, m. papillaris anterior,

изадняя сосочковая мышца, m. papillaris posterior. Кроме того, как и в правом же лудочке, имеются добавочные сосочковые мышцы незначительной величины. Каждая сосочковая мышца соединяется сухожильными нитями с двумя створка ми митрального клапана. Многочисленные мясистые трабекулы на стенке лево го желудочка развиты очень хорошо, особенно в области верхушки сердца.

Отверстие аорты расположено спереди, имеет округлую форму. Клапан аор ты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Он включает в себя три заслонки: заднюю полулунную заслонку, valvula semilunaris posterior, которая располагается сзади; правую и левую полулунные заслонки, valvulae semilunares dextra et sinistra, занимающие правую и левую стороны отвер стия. Узелки этих заслонок — noduli valvularum semilunarium aortae, находятся

на свободных краях клапана и выражены заметнее, чем в легочном стволе. Меж

ду каждой заслонкой и стенкой аорты имеются луночки полулунных заслонок аорты, lunulae valvularum semilunarium aortae (пазухи aortae, sinus aortae). В облас

ти правой и левой луночек начинаются собственные артерии сердца — правая

илевая венечные артерии, a. coronaria dextra et a. coronaria sinistra. Начальная часть аорты расширена, ее диаметр в месте расположения клапана достигает 30 мм.

Строение стенки сердца

Стенка сердца включает три оболочки: внутреннюю — эндокард, среднюю — миокард и наружную — эпикард.

Эндокард, endocardium, относительно тонкая оболочка, выстилает камеры

сердца изнутри. В составе эндокарда различают: эндотелий, субэндотелиальный

слой (внутренний соединительнотканный), мышечно эластический и наружный

соединительнотканный. Эндотелий представлен только одним слоем плоских

клеток. Эндокард без резкой границы переходит на крупные присердечные сосу ды. Створки створчатых клапанов и заслонки полулунных клапанов представля ют собой дупликатуру эндокарда.

Миокард, myocardium, наиболее значительная оболочка по толщине и важ

нейшая по функции. Миокард — это многотканевая структура, состоящая из по перечнополосатой сердечной мышечной ткани (типичные кардиомиоциты),

рыхлой и фиброзной соединительной ткани, атипичных кардиомиоцитов (кле ток проводящей системы), сосудов и нервных элементов. Совокупность сократи

мых мышечных клеток (кардиомиоцитов) составляет сердечную мышцу. Сер дечная мышца имеет особенное строение, занимая промежуточное положение

между поперечнополосатой (скелетной) и гладкой мускулатурой. Волокна сер

дечной мышцы способны к быстрым сокращениям, связаны между собой пере мычками, в результате чего образуется широкопетлистая сеть, именуемая синци

тием. Мышечные волокна почти лишены оболочки, их ядра находятся в середине.

Сокращение мускулатуры сердца совершается автоматически. Мускулатура

предсердий и желудочков анатомически раздельна. Их связывает только систе

ма проводящих волокон. Миокард предсердий имеет два слоя: поверхностный,

Рис. 254. Завиток сердца (вид со стороны верхушки сердца):

1 — sulcus interventricularis anterior; 2 — ventriculus sinister; 3 — vortex cordis; 4 — facies diaphragmatica; 5 — ventriculus dexter

волокна которого идут поперечно, ох ватывая оба предсердия, и глубо кий — раздельный для каждого пред

сердия. Последний состоит из вер

тикальных пучков, начинающихся от фиброзных колец в области предсерд но желудочковых отверстий и из кру говых пучков, расположенных в устьях полых и легочных вен.

Миокард желудочков устроен значительно сложнее, чем миокард предсер

дий. Различают три слоя: наружный (поверхностный), средний и внутренний (глубокий). Пучки поверхностного слоя, общего для обоих желудочков, начина ются от фиброзных колец, идут косо — сверху вниз к верхушке сердца. Здесь

они заворачиваются назад, уходят в глубину, образуя в этом месте завиток серд ца, vortex cordis (рис. 254). Не прерываясь, они переходят во внутренний (глубо кий) слой миокарда. Этот слой имеет продольное направление, образует мяси

стые трабекулы и сосочковые мышцы.

Между поверхностным и глубоким слоями лежит средний — круговой слой. Он раздельный для каждого из желудочков, и лучше развит слева. Его пучки также начинаются от фиброзных колец и идут почти горизонтально. Между все

ми мышечными слоями имеются многочисленные связывающие волокна.

В стенке сердца, кроме мышечных волокон, находятся соединительнотканные образования — это собственный «мягкий скелет» сердца (рис. 255). Он выполняет

роль опорных структур, от которых начинаются мышечные волокна и где фикси

руются клапаны. К мягкому скелету сердца относятся четыре фиброзных кольца, anuli fibrosi, два фиброзных треугольника, trigonum fibrosum, и перепончатая часть

межжелудочковой перегородки, pars membranacea septum interventriculare. Фиброзные кольца, anulus fibrosus dexter, anulus fibrosus sinister, окружают пра

вое и левое предсердно желудочковые отверстия, составляют опору для трех

створчатого и двухстворчатого клапанов. Проекция этих колец на поверхность

сердца соответствует венечной борозде. Аналогичные фиброзные кольца распо лагаются в окружности устья аорты и легочного ствола.

Правый фиброзный треугольник больше левого. Он занимает центральное по

ложение и фактически связывает между собой правое и левое фиброзные кольца

и соединительнотканное кольцо аорты. Снизу правый фиброзный треугольник

соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. Левый фиброз

ный треугольник значительно меньше, он соединяется с anulus fibrosus sinister. Атипичные клетки проводящей системы, образующие и проводящие импуль

сы, обеспечивают автоматизм сокращения типичных кардиомиоцитов. Они со

ставляют проводящую систему сердца.

Таким образом, в составе мышечной оболочки сердца можно выделить три

функционально взаимосвязанных аппарата:

1) сократительный, представленный типичными кардиомиоцитами;

Рис. 255. Фиброзные кольца. Поперечный разрез через предсердия. Видны трехстворчатый, двухстворчатый клапаны, полулунные клапаны аорты и легочного ствола:

1 — valvula semilunaris posterior aortae; 2 — anulus fibrosus dexter; 3 — cuspis septalis; 4 — сuspis anterior; 5 — ventriculus dexter; 6 — cuspis posterior; 7 — trigonum fibrosum dextrum; 8 — anulus fibrosus sinister; 9 — cuspis posterior; 10 — cuspis anterior; 11 — ventriculus sinister; 12 — trigonum fibrosum sinistrum; 13 — conus arteriosus; 14 — valvula semilunaris sinistra trunci pulmonalis; 15 — valvula semilunaris anterior trunci pulmonalis; 16 — valvula semilunaris dextra trunci pulmonalis; 17 — valvula semilunaris sinistra aor-

tae; 18 — valvula semilunaris dextra aortae

2)опорный, образованный соединительнотканными структурами вокруг ес

тественных отверстий и проникающий в миокард и эпикард;

3)проводящий, состоящий из атипичных кардиомиоцитов — клеток прово

дящей системы.

Эпикард, epicardium, покрывает сердце снаружи; под ним располагаются

собственные сосуды сердца и жировая клетчатка. Он является серозной оболоч

кой и состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой мезотели ем. Эпикард также называют висцеральной пластинкой серозного перикарда, lamina visceralis pericardii serosi.

Проводящая система сердца. Ритмическую работу и координацию дея тельности мускулатуры предсердий и желудочков обеспечивает проводящая сис тема сердца, systema conducente cordis (рис. 256). Она построена из атипичных

кардиомиоцитов, расположенных в миокарде. Они отличаются светлой окраской

иболее крупным диаметром. Проводящая система сердца представлена синус

но предсердным, предсердно желудочковым узлами и пучками волокон.

Синусно предсердный узел, nodus sinuatrialis (узел Кис—Флека), локализует ся под эпикардом в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой

вены и правым ушком. Предсердно желудочковый узел, nodus atrioventricularis (узел Ашоффа—Тавары), расположен в толще нижней части межпредсердной перегородки. От синусно предсердного узла отходят пучки волокон к миокарду предсердий и к предсердно желудочковому узлу. К миокарду правого и левого

предсердий направляются соответственно правая и левая ветви синусно пред сердного узла, ramus dexter et ramus sinister nodi sinuatrialis. Синусно предсердный

ипредсердно желудочковый узлы связывает внутрипредсердный проводящий

Рис. 256. Схема проводящей системы сердца человека:

1 — v. cava superior; 2 — nodus sinuatrialis; 3 — atrium sinistrum; 4 — nodus atrioventricularis; 5 — truncus fasciculi atrioventricularis; 6 — valvae atrioventriculares; 7 — crus dextrum et crus sinistrum fasciculi atrioventricularis; 8 — rami subendocardiales; 9 — ventriculus sinister; 10 — ventriculus dexter; 11 — septum interventriculare; 12 — v. cava inferior;

13 — atrium dextrum

путь — пучок Бахмана. От предсерд

но желудочкового узла отходит круп ный предсердно желудочковый пучок (пучок Гиса), fasciculus atrioventricularis. Начальный отдел этого пучка называют стволом предсердно желудочкового пуч ка, truncus fasciculi atrioventricularis. Он проходит в верхней (перепончатой) части

межжелудочковой перегородки и связывает миокард предсердий с миокардом

желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки ствол делится на правую и левую ножки, crus dextrum et crus sinistrum, которые идут вначале по со

ответствующим сторонам перегородки, а затем разветвляются в стенках обоих желудочков. Заканчиваются ножки пучка Гиса под эндокардом тонкими волок

нами — субэндокардиальными ветвями, rami subendocardiales, которые называют волокнами Пуркинье.

Топография сердца

Сердце в перикарде (околосердечной сумке) располагается в переднем средо

стении. Длинная ось сердца проходит косо — сверху вниз, справа налево, сзади

наперед, образуя с осью тела угол 40°, открытый кверху.

Грудино реберная поверхность сердца образована передней стенкой правого

предсердия и правым ушком, расположенным кпереди от восходящей части аор ты и легочного ствола; передней стенкой правого желудочка; передней стенкой

левого желудочка; ушком левого предсердия. В области основания сердца она дополняется крупными присердечными сосудами — верхней полой веной, вос

ходящей частью аорты и легочным стволом. По грудино реберной поверхности проходит передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior,

в которой располагаются собственные сосуды сердца.

Диафрагмальная поверхность представлена задними (нижними) стенками всех четырех камер сердца: левого желудочка, левого предсердия, правого желу

дочка и правого предсердия. На нижней стенке правого предсердия находится крупное отверстие нижней полой вены. По диафрагмальной поверхности прохо дит задняя межжелудочковая и венечная борозды. В первой располагаются соб ственные сосуды сердца, во второй — венечный синус. Левую легочную поверх

ность сердца представляют задняя стенка левого предсердия с впадающими в него четырьмя легочными венами и задняя стенка левого желудочка. Правую

легочную поверхность представляет правое предсердие.

правая — левому краю грудины ниже прикрепления хряща IV ребра; левая — ле

вой границе сердца от хряща IV ребра по окологрудинной линии до верхушки. Скелетотопия клапанов сердца — это проекция клапанов на переднюю

поверхность грудной клетки.

Правое предсердно желудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) прое цируется на переднюю поверхность грудной клетки за грудиной по косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей IV левого и V правого ребер.

Левое предсердно желудочковое отверстие (двухстворчатый клапан) про

ецируется у левого края грудины в месте прикрепления хряща IV ребра. Отверстие аорты (клапан аорты) располагается за грудиной на уровне

III межреберья.

Отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола) проецируется у лево го края грудины в месте прикрепления хряща III ребра.

Круги кровообращения и работа сердца

Кровообращение в организме совершается по большому и малому кругам, которые начинаются и заканчиваются в полостях сердца (рис. 258).

Началом большого круга (телесного) является левый желудочек сердца, из

которого выходит аорта. По аорте и ее разветвлениям кровь распространяется

по всему телу. Заканчивается большой круг кровообращения в правом предсер

дии верхней и нижней полыми венами. Кровь, насыщенная углекислотой, из правого предсердия переходит в правый желудочек, откуда начинается малый круг кровообращения. Из правого желудочка выходит легочный ствол, который затем делится на правую и левую легочные артерии, по которым кровь течет в

легкие. В капиллярах легких, оплетающих альвеолы, кровь обогащается кисло

родом, отдает углекислоту и по четы

рем легочным венам возвращается в

левое предсердие. В левом предсердии заканчивается малый (легочный) круг кровообращения.

Из левого предсердия кровь про

талкивается в левый желудочек, то есть

снова переходит в большой круг кро

вообращения. Следовательно, сердце

замыкает оба круга кровообращения. Предсердия и желудочки сокра щаются обособленно друг от друга,

Рис. 258. Схема движения крови в полостях сердца и крупных присердечных сосудах (стрелками указан ток крови):

1 — truncus brachiocephalicus; 2 — a. carotis communis sinistra; 3 — a. subclavia sinistra; 4 — aorta descendens; 5 — truncus pulmonalis; 6 — a. pulmonalis sinistra; 7 — atrium sinistrum; 8 — vv. pulmonales; 9 — ventriculus sinister; 10 — ventriculus dexter; 11 — v. cava inferior; 12 — atrium dextrum; 13 — a. pulmonalis dextra;

14 — v. cava superior

но согласованно и ритмично. В процессе работы сердца выделяют три фазы — систолу предсердий, систолу желудочков и общую диастолу.

I фаза — систола предсердий — длится 0,1 с. Импульс идет от синусно пред сердного узла. Створки предсердно желудочковых клапанов размыкаются под давлением крови. Кровь поступает через предсердно желудочковые отверстия в желудочки. В конце систолы предсердий створки, имеющие удельный вес мень ше удельного веса крови, как бы «всплывают», полностью изолируя предсердия от желудочков.

IIфаза — систола желудочков — следует за систолой предсердий, длится 0,3 с, кровь проталкивается в аорту и легочный ствол. При этом края створок предсердно желудочковых клапанов плотно смыкаются. В этот момент возника ет характерный звук — I тон. Для двухстворчатого клапана он прослушивается на верхушке сердца, для трехстворчатого клапана — у основания мечевидного отростка по левому краю грудины.

Кровь, находящаяся в желудочках, оказывает давление на створки, но они не выворачиваются в полость предсердий, так как этому мешают натянутые су хожильные нити. Сосочковые мышцы укорачиваются, предсердно желудочко вые отверстия значительно суживаются. В полости желудочков создаются такие условия, при которых кровь устремляется из них только в единственном направ лении — вверх в аорту (слева) и в легочный ствол (справа). Возбуждение по миокарду желудочков передается по ходу волокон проводящей системы от вер хушки сердца к основанию. Затем открываются полулунные клапаны, ток крови прижимает их к стенке аорты и легочного ствола. Полулунные клапаны остают

ся в таком положении до тех пор, пока давление крови в желудочках больше дав

ления в аорте и легочном стволе. Когда вся кровь поступила из желудочков в

аорту и легочный ствол, заканчивается систола желудочков. Стенка желудочков

расслабляется. Обратный ток крови становится невозможным, так как полулун

ные клапаны, имеющие вид карманов, заполняются кровью и выступают в про

свет сосудов. Их свободные края с узелками плотно прижимаются друг к другу.

Врезультате этого достигается полная герметизация устья аорты и легочного

ствола. При смыкании полулунных клапанов возникает характерный звук — II

тон, который прослушивается во втором межреберном промежутке справа (для

клапана аорты) и слева у края грудины (для клапана легочного ствола).

IIIфаза — общая диастола — продолжается 0,4 с, стенка сердца при этом рас

слабляется и происходит заполнение кровью предсердий, а затем желудочков.

Ритмичная и согласованная работа сердца зависит от состояния сердечной

мышцы, проводящей системы и клапанного аппарата, обеспечивающего герме

тичность полостей в различные фазы сердечного цикла.

Перикард

Перикард, pericardium (околосердечная сумка), окружает сердце, образуя замкнутую щелевидную серозную полость. Перикардиальная полость, cavitas pericardiaca, в норме содержит до 20 мл прозрачной серозной жидкости. Пери кард имеет особое строение, отличается большой плотностью. Он непрозрачен. В нем выделяют два слоя — серозный, pericardium serosum, и наружный — фиб розный, pericardium fibrosum.

Серозный перикард построен подобно брюшине и плевре, то есть представляет разновидность серозной оболочки. Висцеральная пластинка серозного перикар