Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 1

тур составляет структурно функциональную единицу миндалины — крипто

лимфон.

Вверхней части пространства между передней и задней дужками находится надминдаликовая ямка, fossa supratonsillaris. Она имеет вид гладкой треугольной ямки или вдавления в мягком нёбе, заполненного добавочной нёбной долькой миндалины. Иногда данная долька глубоко заходит в мягкое нёбо, древовидно ветвится и не имеет непосредственной связи с основной нёбной миндалиной.

Вэтих случаях она представляет собой добавочную внутринёбную миндалину, tonsilla intrapalatina accessoria, которая обычно содержит глубокую ветвистую крипту — синус Туртюаля, sinus Turtuali, играющий немаловажную роль в пато логии миндалин. Миндалины выполняют в организме защитную функцию.

Вслизистой оболочке задней части твердого нёба расположены в большом количестве слизистые железы, которые особенно развиты в области мягкого нёба. Мягкое нёбо представляет собой дупликатуру слизистой оболочки. Верхний

слой ее принадлежит полости носа и составляет заднюю или носоглоточную по

верхность, которая покрыта однослойным призматическим реснитчатым (мер цательным) эпителием. Такой эпителий характерен для воздухоносных путей. Нижний слой дупликатуры является продолжением слизистой оболочки твердо

го нёба и составляет переднюю или ротоглоточную поверхность. Он выстлан

многослойным плоским неороговевающим эпителием. Через него просвечивают

сосуды, поэтому окраска мягкого нёба — розовая.

Втолще дупликатуры слизистой оболочки заложены мышцы, железы и фиб розная пластинка — нёбный апоневроз, aponeurosis palatina, прикрепленный к заднему краю горизонтальных пластинок нёбных костей. В апоневрозе заканчи ваются все подходящие к нёбу мышечные пучки.

Мышцы мягкого нёба (рис. 188) — поперечнополосатые, имеют незначитель

ные размеры.

Мышца, напрягающая нёбную занавеску, m. tensor veli palatini, имеет вид тон

кой треугольной пластинки, лежит медиально от медиальной крыловидной мышцы. Она начинается от основания медиальной пластинки крыловидного от ростка клиновидной кости, идет вертикально вниз, огибает своим сухожилием крыловидный крючок (здесь находится маленькая слизистая сумка). Далее су

хожилие поворачивает почти под прямым углом в медиальную сторону и, рас

ширяясь веерообразно, переходит в нёбный апоневроз. По срединной линии оно

встречается с сухожилием такой же

мышцы противоположной стороны. Мышца напрягает нёбную занавеску, открывает слуховую трубу.

Мышца, поднимающая нёбную за

навеску, m. levator veli palatini, распо

ложена медиально и кзади от преды

дущей, начинается от нижней поверх

Рис. 188. Мышцы мягкого нёба.

Вид сзади (справа — m. levator veli palatini и m. palatopharyngeus удалены):

1 — m. tensor veli palatini; 2 — bursa m. tensoris veli palatini; 3 — hamulus pterygoideus; 4 — tendo m. tensoris veli palatini; 5 — m. uvulae; 6 — m. palatopharyngeus; 7 — m. levator veli palatini; 8 — cartilago tubae auditivae

ности пирамиды височной кости (впереди от наружного сонного отверстия),

частично от хряща и перепончатой части слуховой трубы. Далее она идет вниз, вперед и медиально, заканчивается в нёбном апоневрозе. Поднимает мягкое нёбо.

Мышца язычка, m. uvulae, незначительный парный мышечный пучок, начи нается от задней носовой ости горизонтальной пластинки нёбной кости и от нёбного апоневроза, идет назад рядом со срединной плоскостью и оканчивается в язычке. Поднимает и укорачивает язычок.

Нёбно язычная мышца, m. palatoglossus, может быть отнесена как к мышцам

языка, так и к мышцам нёба. Она начинается от нёбного апоневроза, проходит в одноименной дужке и вплетается в поперечную мышцу языка. Мышца способна подтягивать корень языка кверху, опускать мягкое нёбо и суживать зев.

Нёбно глоточная мышца, m. palatopharyngeus, сильнее предыдущей. Она начи нается от нёбного апоневроза и hamulus pterygoideus ossis sphenoidalis, проходит в одноименной дужке и заканчивается в стенке глотки в области заднего края щи

товидного хряща. Напрягает соответствующую дужку, сближая ее с дужкой про

тивоположной стороны. При одновременном сокращении с обеих сторон тянет нёбную занавеску вниз и назад. При фиксированном мягком нёбе участвует в под нимании глотки. Таким образом, верхний отдел полости глотки (носовая часть)

при глотании отделяется от остальной ее части. Разобщению этих двух частей по

лости глотки способствует также сокращение циркулярных волокон верхнего

констриктора глотки, при этом образуется так называемый валик Пассавана.

Глотка

Глотка, pharynx, — непарный орган, имеющий форму воронки. Она начина ется от основания черепа и внизу на уровне межпозвоночного диска, располо женного между VI и VII шейными позвонками, продолжается в пищевод. Спере

ди от глотки располагаются полость носа, полость рта и гортань; сзади — глубо

кие мышцы шеи, покрытые предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи; с боков — сосудисто нервные пучки шеи. Глотка проводит пищу, поступаю щую через зев из полости рта в пищевод, а также воздух, проходящий через хоаны

из полости носа в полость гортани, или

через зев из полости рта. Следовательно, в полости глотки перекрещиваются пи щеварительный и дыхательный пути.

Полость глотки по отношению к

расположенным спереди образованиям

делят на три части: носовую часть или носоглотку; среднюю — ротовую часть

или ротоглотку; и нижнюю, гортанную

часть или гортаноглотку (рис. 189).

Рис. 189. Схема дыхательного (– –) и пищеварительного (...) путей:

1 — cavitas oris; 2 — palatum durum; 3 — cavitas nasi; 4 — palatum molle; 5 — pars nasalis pharyngis; 6 — pars oralis pharyngis; 7 — pars laryngea pharyngis; 8 — cavitas laryngis; 9 — epiglottis; 10 — lingua

Вмомент глотания носоглотка обособляется от остальной части глотки с по

мощью мягкого нёба. Благодаря этому пища не попадает в верхний отдел глотки (и оттуда через хоаны — в полость носа), а направляется вниз — в пищевод. При глотании гортань поднимается, язык подается назад, надгортанник прикрывает вход в гортань.

Вглотке различают: верхнюю стенку, сращенную с основанием черепа, зад нюю и две боковые. Задняя стенка по площади является наиболее обширной,

прилежит к глубоким мышцам шеи, покрытым предпозвоночной пластинкой

собственной фасции шеи. Верхняя стенка глотки носит название «свод глотки», fornix pharyngis. Передняя стенка отсутствует в носовой и ротовой частях, так как здесь глотка сообщается с соседними полостями посредством хоан и зева. Толь ко в нижнем отделе имеется передняя стенка глотки, представленная слизистой оболочкой, покрывающей заднюю стенку гортани.

Рассмотрим строение отдельных частей глотки.

Носовая часть глотки, pars nasalis pharyngis, располагается на уровне хоан,

которыми сзади заканчивается полость носа. Как уже отмечалось, слизистая оболочка только этой части глотки покрыта мерцательным эпителием. В облас ти свода она утолщена за счет скопления лимфоидной ткани, которая образует

глоточную миндалину, tonsilla pharyngealis. Она хорошо выражена у новорожден

ных, ее размеры составляют 8 мм в длину и 3 мм в ширину. В дальнейшем она

постепенно атрофируется.

На боковой стенке носовой части глотки, на высоте заднего конца нижней носовой раковины, находится глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pha ryngeum tubae auditivae. Оно сверху и сзади ограничено трубным валиком, torus tubarius, задняя часть которого выступает сильнее и спускается вниз в виде труб

но глоточной складки, plica salpingopharyngea, в толще которой залегает одно

именная мышца.

Кзади и выше от нее на слизистой оболочке имеется углубление — глоточ

ный карман, recessus pharyngeus. От трубного валика к мягкому нёбу направляет

ся трубно нёбная cкладка, plica salpingopalatina, содержащая одноименную мыш

цу. Вблизи глоточного отверстия слуховой трубы, между ним и нёбной занаве

ской, с каждой стороны находится скопление лимфоидной ткани — парная трубная миндалина, tonsilla tubaria, которая по своей величине значительно усту

пает непарной глоточной миндалине.

Ротовая часть глотки, pars oralis pharyngis, располагается в проекции зева

изанимает промежуток от нёбной занавески до входа в гортань. На границе

этой части глотки и полости рта находится парная нёбная миндалина, tonsilla pa latina. Она помещается в миндаликовой ямке, fossa tonsillaris, между нёбно языч

ной и нёбно глоточной дужками.

Дно миндаликовой ямки образовано верхним сжимателем глотки и глоточ

ной фасцией. Каждая из миндалин состоит из лимфоидных фолликулов или узелков, окруженных соединительной тканью — фиброзной или миндаликовой капсулой, capsula tonsillaris. Узелки имеют диаметр 1—2 мм и содержат в основ

ном лимфоидную ткань.

Таким образом, у входа в глотку из обеих полостей (носа и рта) находится

комплекс лимфоидных образований: язычная миндалина, две нёбных миндали ны, глоточная и две трубных, которые в целом составляют глоточное лим фо эпителиальное кольцо Вальдейера—Пирогова (рис. 190). Слизистую оболоч

ку задней стенки глотки можно осмотреть через зев. Для этого необходимо ши роко открыть рот и опустить корень языка.

Гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis, представляет собой самый

нижний и вместе с тем самый узкий отдел глотки, лежащий кзади от гортани

(рис. 191). Она располагается от уровня входа в гортань до нижнего края перст невидного хряща, где глотка переходит в пищевод. Передней стенкой этого от дела глотки служит задняя стенка гортани, покрытая слизистой оболочкой.

Выше нее находится отверстие (вход в гортань, aditus laryngis), ограниченное

спереди надгортанником, с боков — черпало надгортанными складками. По бокам от выступающей в полость глотки гортани имеется довольно глубокая впади

на — грушевидный карман, recessus piriformis. Он ограничен с медиальной сторо

ны боковой стенкой гортани, с латеральной стороны — боковой стенкой глотки,

в которой на этом уровне залегает задний край пластинки щитовидного хряща. Медиальная и латеральная стенки сходятся друг с другом спереди под острым углом. Медиальная стенка грушевидного кармана разделяется на верхнюю (мень

шую) и нижнюю (большую) части посредством складки слизистой оболочки —

складки верхнего гортанного нерва, plica nervi laryngei superioris, которая содер жит одноименный нерв. Кзади от гортанного выступа находится сужение глот

ки, ведущее в пищевод. Внизу глотка заканчивается отчетливо выраженным су жением, которое служит входом в пищевод.

Стенка глотки состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек.

Слизистая оболочка глотки по строению напоминает слизистую оболочку

полости рта. Она образована многослойным плоским эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки. В носовой части глотки эпителий мерцатель ный, характерный для дыхательных путей. В области свода глотки слизистая оболочка утолщена за счет скопления лимфоидных элементов, образующих

вцелом глоточную миндалину.

Вслизистой оболочке глотки имеется большое количество слизистых и сме шанных желез. Слизистые железы по строению подобны слизистым железам корня языка и располагаются более глубоко, иногда внедряются в толщу мы шечной оболочки. Смешанные железы находятся более поверхностно и напоми нают железы полости носа и гортани.

Под слизистой оболочкой глотки находится хорошо выраженный соединитель

нотканный слой, который образован эластическими волокнами и называется глоточно базилярной фасцией, fascia pharyngobasilaris. Этот слой эластических волокон соответствует подслизистой основе других полых органов желудоч но кишечного тракта. Вблизи пищевода глоточно базилярная фасция начинает

истончаться и постепенно формируется обычная подслизистая основа.

На основании черепа глоточно базилярная фасция прикрепляется к следую щим образованиям: от tuberculum pharyngeum идет по pars basilaris ossis occipitalis к synchondrosis petrooccipitalis и продолжается по нижней поверхности пирамиды ви

сочной кости (кпереди от apertura externa canalis carotici); затем направляется впе

ред и медиально вдоль synchondrosis sphenopetrosa к основанию lamina medialis pro cessus pterygoidei и опускается по ее заднему краю до фиброзной полоски, которая

носит название крылонижнечелюстной шов, raphae pterygomandibularis (находится

между крючком крыловидного отростка клиновидной кости и нижней челюстью);

по ветви нижней челюсти достигает li nea mylohyoidea (см. рис. 39).

Мышечная оболочка глотки пред

ставлена поперечнополосатыми мыш

цами. Она прилегает к наружной по верхности глоточно базилярной фас

ции. Мышечная оболочка глотки

(рис. 192) включает две группы мышц: 1) мышцы сжиматели (волокна кото рых имеют поперечное и косое на правление); 2) мышцы, поднимающие

глотку (имеющие продольное направ

ление мышечных волокон).

Рис. 192. Мышцы глотки.

Вид сзади (справа отсечен и отвернут m. constrictor pharyngis inferior):

1 — pars basilaris ossis occipitalis; 2 — raphe pharyngis; 3 — fascia pharyngobasilaris; 4 — m. pterygoideus lateralis; 5 — m. stylopharyngeus; 6 — m. stylohyoideus; 7 — m. pterygoideus medialis; 8 — m. constrictor pharyngis medius; 9 — cornu majus ossis hyoidei; 10 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 11 — m. palatopharyngeus; 12 — cornu inferius cartilaginis thyreoideae (проекция); 13 — tunica muscularis oesophagus; 14 — m. constrictor pharyngis inferior; 15 — m. constrictor

pharyngis superior; 16 — processus styloideus

Сжимающих мышц (констрикторов) три. Верхний констриктор глотки, m. constrictor pharyngis superior, берет начало от нижнего отдела медиальной плас

тинки и крючка крыловидного отростка клиновидной кости, от крылонижнече люстного шва, от челюстно подъязычной линии нижней челюсти и от языка в виде продолжения поперечной мышцы языка. Эти пучки идут в большинстве своем горизонтально и вместе составляют одну мышечную пластинку, которая по срединной линии встречается с такой же пластинкой противоположной сто роны. Между верхним краем верхнего констриктора глотки и основанием чере па глоточно базилярная фасция мышечным слоем не покрыта.

Средний констриктор глотки, m. constrictor pharyngis medius, начинается от ма лого рога подъязычной кости, шилоподъязычной связки и большого рога подъ язычной кости. Его пучки веерообразно расходятся: верхние частично покрыва

ют верхний констриктор глотки, средние идут горизонтально, нижние опуска

ются, встречаясь по срединной линии с пучками среднего констриктора противоположной стороны.

Нижний констриктор глотки, m. constrictor pharyngis inferior, значительно силь

нее среднего, покрывает большую его часть, начинается от косой линии щито видного хряща и от наружной поверхности перстневидного хряща. Его пучки

расходятся веерообразно. Самые нижние из них вплетаются в мышечную обо

лочку пищевода.

Продольные мышцы глотки образуют слой, расположенный кнутри от кон стрикторов, ближе к глоточно базилярной фасции. Они значительно слабее. К ним относятся: шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, которая начинается от шиловидного отростка височной кости; нёбно глоточная мышца, m. palato pharyngeus, расположенная в толще нёбно глоточной дужки; трубно глоточная мышца, m. salpingopharyngeus, которая находится в толще одноименной складки.

Таким образом, в мышечной оболочке глотки преобладают констрикторы, которые покрывают друг друга черепицеобразно (верхний лежит глубже других, нижний — наиболее поверхностно и поэтому только он виден полностью). Кон стрикторы своими пучками сходятся с волокнами мышц противоположной сто роны и образуют по срединной линии задней стенки шов глотки, raphe pharyngis. При глотании констрикторы сокращаются последовательно в направлении

сверху вниз, продвигая пищевой комок к пищеводу. Продольные мышцы в мо мент глотания приподнимают глотку.

Адвентициальная оболочка покрывает снаружи мышечную оболочку глотки. С помощью соединительной ткани она рыхло связана с соседними органами и с предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи. Благодаря этому глотка обладает небольшой подвижностью. Сзади и сбоку от глотки находится около глоточное пространство, spatium peripharyngeum. В нем соответственно выделяют: заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, и боковое окологлоточное пространство, spatium lateropharyngeum. Кроме заглоточной клетчатки, в около глоточном пространстве располагаются сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Пищевод

Пищевод, oesophagus, является непосредственным продолжением глотки, име

ет форму сплющенной спереди назад трубки длиной 25—30 см. Он начинается в области шеи на уровне VII шейного позвонка и заканчивается на уровне XI груд

ного позвонка. В связи с занимаемым в теле положением в пищеводе различают:

1) шейную часть, pars cervicalis, равную высоте тела VII шейного позвонка;

2)грудную часть, pars thoracica, простирающуюся через всю грудную по

лость;

3)брюшную часть, pars abdominalis, самую короткую, имеющую длину 1—1,5 см. Пищевод связан с соседними органами рыхлой соединительной тканью, по

этому достаточно подвижен. Он заметно отклоняется от срединной линии, осо бенно в области шеи. Шейная часть пищевода находится позади трахеи и впере ди позвоночного столба, на предпозвоночной пластинке собственной фасции

шеи. На месте перехода глотки в шейную часть пищевода имеется едва заметное

утолщение мышечного слоя. Между шейной и грудной частями пищевод слегка отклоняется влево, что делает его при хирургических вмешательствах более до ступным слева. В грудной области на уровне III грудного позвонка кпереди от пищевода находится дуга аорты. На уровне IV и V грудных позвонков он пере крещивается с левым бронхом, проходя сзади от него (рис. 193). Затем пищевод отклоняется несколько вправо.

С боков к пищеводу прилежат

блуждающие нервы, ветви которых, соединяясь друг с другом, образуют сплетения. Кзади от пищевода распо

лагается позвоночный столб, и только

на уровне IX грудного позвонка он от

тесняется кпереди аортой. Перед про

хождением через диафрагму пищевод вновь отклоняется влево от средин ной плоскости.

Таким образом, аорта и пищевод

огибают друг друга в виде пологой

спирали. Через отверстие в диафраг

ме, расположенное левее срединной

плоскости, пищевод проходит вместе с блуждающими нервами в брюшную полость.

Просвет пищевода имеет три ана

томических сужения: фарингеальное,

бронхиальное и диафрагмальное. Фа

рингеальное сужение (глоточно пище

водное сужение, constrictio pharyngooe sophagealis) находится в самом начале пищевода на уровне перстневидного хряща гортани, который проецируется

между VI и VII шейными позвонками.

Бронхиальное сужение (сужение груд

ной части, constrictio partis thoracicae)

Рис. 193. Синтопия грудной части пищевода:

1 — oesophagus; 2 — bronchus principalis dexter; 3 — aorta descendens; 4 — pars cardiaca gastricus; 5 — fundus gastricus; 6 — plicae gastricae; 7 — curvatura major; 8 — jejunum; 9 — duodenum; 10 — valvula pylori; 11— pars pylorica; 12 — curva-

tura minor