Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 1

вершина которой постепенно перехо

дит в червеобразный отросток. После рождения латеральная стенка слепой кишки удлиняется больше, чем ме диальная, поэтому червеобразный от росток оказывается отходящим не от конца слепой кишки, а смещается ме

диально и впадает в нее чуть ниже от

верстия подвздошной кишки.

У взрослого человека слепая киш ка имеет форму полусферического

мешка, расположенного в правой под

вздошной ямке. Она имеет длину от 6 до 12 см, емкость 250—350 мл. Снару жи слепая кишка со всех сторон по крыта серозной оболочкой (брюши ной). Наружный продольный слой мышечной оболочки уже на слепой кишке собран в три ленты, taeniae coli, которые продолжаются на всю длину

ободочной кишки. Они начинаются от

отверстия червеобразного отростка и, поднимаясь, расходятся одна по пе

редней стенке, две по задней стенке

слепой кишки. На внутренней поверх ности слепой кишки имеются полу

лунные складки, которым на наруж

ной поверхности соответствуют поперечные борозды, sulci transversi. Между со седними бороздами находятся вздутия — гаустры, haustrae coli.

На левой стенке слепой кишки находится подвздошно кишечное отверстие, ostium ileale (илеоцекальное отверстие, ostium ileocaecale), имеющее форму гори

зонтальной щели, ограниченной двумя складками слизистой оболочки с кольце вой мускулатурой в их основе. По расположению эти складки называют верх

ней, или подвздошно ободочнокишечной губой, labrum ileocolicum, и нижней, или подвздошно слепокишечной губой, labrum ileocaecale. Они образуют илеоце

кальный клапан, valva ileocaecalis (рис. 210), регулирующий прохождение пище вых масс из подвздошной кишки в слепую. Он имеет форму воронки, узким кон

цом обращенной в сторону слепой кишки. При нормальной перистальтике щель

расширяется и свободно пропускает содержимое тонкой кишки в слепую. Если давление внутри слепой кишки повышается, то края складок клапана сближают

ся, отверстие между ними замыкается и перемещение содержимого в обратном

направлении (из слепой кишки в подвздошную) делается невозможным. Неско

лько ниже илеоцекального отверстия на медиальной стенке слепой кишки име

ется маленькое отверстие — ostium appendicis vermiformis, ведущее в червеобраз

ный отросток, appendix vermiformis.

Червеобразный отросток может иметь разнообразную форму: цилиндри ческую, веретенообразную и даже шаровидную. Редко у него сохраняется пря молинейное направление, как это наблюдается у эмбриона, чаще из за неболь шой длины брыжейки он изгибается и приобретает вид петли или спирали. Его

средняя длина около 9 см, но может быть всего несколько миллиметров или увели чивается до 20—23 см. Диаметр червеоб разного отростка составляет около 7 мм.

Положение червеобразного отростка свя

зано с положением слепой кишки, восхо дящей ободочной и подвздошной кишок. Оно может быть самым разнообразным. Наиболее часто червеобразный отросток находится сзади и ниже конца подвздош ной кишки. В этом случае он обычно сво бодный, подвижный и связан с под

вздошной кишкой длинной брюшинной

связкой, которая позволяет ему смещать ся в различных направлениях. В некото

рых случаях он оказывается фиксирован

ным к брюшной стенке. Реже червеобразный отросток располагается позади ку пола слепой кишки (ретроцекально). В тех случаях, когда слепая кишка покрыта

брюшиной мезоперитонеально, отросток может оказаться в забрюшинном про

странстве, то есть лежит ретроперитонеально. Иногда он самостоятельно или вместе со слепой кишкой располагается под печенью или в малом тазу.

Червеобразный отросток открывается в слепую кишку круглым воронкооб

разным отверстием, окруженным складками слизистой оболочки, которые по рой называют клапаном червеобразного отростка, хотя как клапан они не функ

ционируют. Просвет червеобразного отростка может представлять равномерный

цилиндр или иметь расширения, чередующиеся с сужениями. Его полость может быть частично или полностью облитерирована. В норме она заполнена слизью.

Обычно червеобразный отросток со всех сторон покрыт серозной оболочкой

иимеет свою собственную брыжейку, то есть он располагается интраперитонеа льно. Под небольшим слоем соединительной ткани, представляющим подсероз ную основу, следует мышечная оболочка, состоящая из двух слоев гладких мы шечных клеток (наружного — продольного и внутреннего — циркулярного). Да лее локализуются подслизистая основа и слизистая оболочка, которая в изобилии снабжена лимфоидной тканью. Лимфоидные узелки могут объединя ться в групповые скопления, которые окружают просвет отростка в виде сплош ного кольца, noduli lymphoidei aggregati appendicis vermiformis.

Вободочной кишке, colon, выделяют: 1) восходящую ободочную кишку; 2) поперечную ободочную кишку; 3) нисходящую ободочную кишку и 4) сигмо видную ободочную кишку.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, располагается в правой по ловине брюшной полости, поднимаясь от слепой кишки вертикально вверх

идостигая правой подреберной области, переходит в поперечную ободочную

кишку. Она прилегает к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце жи вота и прикасается к нижнему полюсу правой почки. Средняя длина восходящей ободочной кишки — 20 см, но она бывает и значительно короче, когда слепая кишка лежит выше. В зависимости от наполнения восходящая ободочная кишка находится непосредственно у боковой стенки живота или прикрывается петлями тонкой кишки. Спереди и с боков восходящая ободочная кишка покрыта брю шиной и только своей задней поверхностью она сращена с задней стенкой живо та, т. е. лежит мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка, colon transversum, начинается в правой под реберной области от правого изгиба ободочной кишки, flexura coli dextra (flexura coli hepatica). Правый изгиб ободочной кишки лежит чаще всего спереди нижней трети почки и прикасается к печени. В области левого подреберья поперечная ободочная кишка образует левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra (fle xura coli splenica seu lienalis), в области которой она прикасается к селезенке и к левой почке. Левый изгиб ободочной кишки лежит несколько выше, чем пра вый, и фиксируется диафрагмально ободочной связкой, ligamentum phrenicocoli cum. Затем поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную кишку.

Поперечная ободочная кишка имеет длину в среднем 50 см и образует дугу,

обращенную вогнутостью кверху. Иногда размер поперечной ободочной кишки настолько значителен, что кишка опускается до входа в малый таз. Благодаря

наличию брыжейки поперечная ободочная кишка обладает большой подвижно

стью. Отношение поперечной ободочной кишки к соседним органам: вверху она прикасается к печени и желудку, внизу — к петлям тонкой кишки, сзади — к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке. Если желудок не напол

нен, то поперечная ободочная кишка прикасается к передней брюшной стенке.

При растянутом желудке она оттесняется в глубину брюшной полости. Положе ние поперечной ободочной кишки очень изменчиво и зависит от индивидуаль

ных особенностей и функционального состояния.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, располагается в левой по ловине живота, прикасаясь к брюшной стенке. Ее длина составляет около 20 см.

При значительном сокращении просвета она спереди прикрывается петлями

тонкой кишки. Так же как и восходящая ободочная кишка, она покрыта брюши ной только спереди и с боков, то есть лежит мезоперитонеально. В редких слу чаях нисходящая ободочная кишка имеет брыжейку.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum (греч. — romanum), про стирается от уровня подвздошного гребня до левого крестцово подвздошно го сустава. Степень развития брыжейки и длина кишки варьируют. Ко

рень брыжейки сигмовидной кишки фиксируется на задней стенке брюшной

полости на уровне IV—V поясничных позвонков слева. Сигмовидная кишка

может подниматься кверху (реже) или опускаться в малый таз. Иногда она смещается в правую сторону и прикасается к петлям тонкой кишки и к органам малого таза.

Прямая кишка, rectum (греч. — proctos), расположена в полости малого таза. Она простирается от уровня верхнего края левого крестцово подвздошного сус тава до нижней поверхности промежности. Ее длина составляет 15—20 см. Пря

мая кишка по форме не прямолинейная, как можно заключить из ее названия,

а имеет два изгиба, расположенных в сагиттальной плоскости: 1) крестцовый из

гиб, flexura sacralis, обращенный выпуклостью кзади; 2) анально прямокишеч

Рис. 211. Прямая кишка (вскрыта по передней стенке):

1 — noduli lymphoidei solitarii; 2 — peritoneum parietale; 3 — peritoneum viscerale; 4 — ampulla recti; 5 — canalis analis; 6 — zona haemorrhoidalis; 7 — cutis; 8 — sinus analis; 9 — m. sphincter ani externus; 10 — m. sphincter ani internus; 11 — columnae anales; 12 — plica transver-

salis recti

ный изгиб, flexura anorectalis (промежност ный изгиб, flexura perinealis), который оги бает верхушку копчика (выпуклостью обра щен кпереди). Иногда встречаются изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости,

но они непостоянны.

Прямая кишка у человека имеет ряд особенностей. Постепенно теряя на уровне II—III крестцовых позвонков брыжейку, она становится менее смещаемой, а конечная ее часть, которая связана с диафрагмой таза, —

прочно фиксированной. Собственно прямой

кишкой называют ее верхний отдел (pars pelvina), который находится в полости ма лого таза, а нижний, расположенный под m. levator ani, называется анальным (задне

проходным) каналом, canalis analis (рис. 211).

Эти два отдела имеют различное происхож

дение и функцию.

Просвет прямой кишки неравномерный. На протяжении первых 3—4 см ее диаметр составляет около 3 см. Эта часть кишки носит название надампулярной, pars supraampullaris. Далее следует яйцеобразное или грушевидное расширение — ампула прямой кишки, ampulla recti. Ее длина достигает 8—10 см, а диаметр при

умеренно растянутой кишке — 5,5 см. После ампулы следует суженная часть пря мой кишки — анальный (заднепроходный) канал, canalis analis. Его длина равня ется примерно 3—4 см, диаметр около 3 см. Прямая кишка заканчивается зад ним проходом, или анальным отверстием, anus. Кпереди от прямой кишки нахо дится у мужчин мочевой пузырь, семенные пузырьки и предстательная железа,

у женщин — матка и влагалище; сзади — крестец.

Строение стенки прямой кишки существенно отличается от других отделов толстой кишки. Верхняя треть прямой кишки покрыта серозной оболочкой (брюшиной) со всех сторон, то есть располагается интраперитонеально и снаб

жена брыжейкой — mesorectum. Средняя часть кишки покрыта серозной оболоч кой спереди и с боков (мезоперитонеально), а нижняя треть выходит за пределы брюшины, и здесь ее наружной оболочкой является адвентиция.

Мышечные ленты и вздутия (гаустры), характерные для других отделов тол стой кишки, в прямой кишке отсутствуют. Внутренний, круговой слой мышеч ной оболочки на протяжении кишки развит равномерно. Имеются лишь неболь шие утолщения в основании видимых на слизистой оболочке поперечных скла док. Более значительное утолщение круговой мускулатуры имеется в области

анального отверстия и представляет собой внутренний сфинктер заднего прохо

да, m. sphincter ani internus. Наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, образованный поперечнополосатой мускулатурой, относится к мышцам промежности. В мышечную оболочку кишки в области анального канала вплета

ются мышечные волокна от соседних органов — мочевого пузыря, мочеиспуска

тельного канала и копчика. Они составляют прямокишечно пузырную мышцу, m. rectovesicalis, прямокишечно уретральную мышцу, m. rectouretralis, прямоки шечно копчиковую мышцу, m. rectococcygeus.

Кнутри от мышечной оболочки находится подслизистая основа и слизистая оболочка. Рельеф слизистой оболочки в надампулярной части характеризуется хорошо выраженными поперечными складками, plicae transversae recti. Эти

складки имеют полулунную форму, располагаются на латеральных стенках пря

мой кишки, поочередно то с правой, то с левой стороны. Каждая складка зани мает половину или три четверти окружности. В ампуле прямой кишки таких складок только две: нижняя — располагается слева, в 7—8 см от заднего прохо да, верхняя — справа, на 2 см выше нижней. В образовании складок принимают участие слизистая оболочка, подслизистая основа и круговой слой мышечных волокон. В надампулярной части и ампуле прямой кишки слизистая оболочка

выстлана однослойным цилиндрическим эпителием.

В области анального канала, примерно на 1,5 см выше анального отверстия,

слизистая оболочка образует 5—8 продольных складок, которые называют аналь ными столбами, columnae anales. Они имеют длину 7—14 мм и на 1—2 мм высту

пают над уровнем слизистой оболочки. По направлению кверху они истончаются,

книзу — становятся более высокими и широкими. Между нижними концами аналь ных столбов образуются поперечные складки — анальные заслонки, valvulae anales,

которые вместе со стенкой прямой кишки и ближайшими анальными столбами об разуют анальные пазухи, sinus anales. Последние имеют форму ласточкиных гнезд,

открытых кверху, и играют важную роль в удержании газов и кишечного содержи мого. Это своеобразные затворные устройства слизистой оболочки. У взрослых в

пазухах часто имеются возвышения, соответствующие выступающим через слизи

стую оболочку сосудам венозного прямокишечного сплетения, plexus venosus rectalis, подслизистой основы прямой кишки. Данный участок анального канала носит на

звание геморроидальной зоны, zona haemorrhoidalis.

На границе ампулы и анального канала образуется небольшой валик слизи стой оболочки, который называют прямокишечно анальной линией, linea ano rectalis. Она проходит выше анальных столбов и соответствует месту, где лобко

во прямокишечная мышца охватывает заднюю стенку кишки. Ниже анальных заслонок расположен круговой валик, образованный выступающей частью внут

реннего сфинктера заднего прохода и называемый анальным гребнем, pecten analis. В области анального гребня подслизистая основа состоит из плотной сое динительной ткани и обеспечивает прочную фиксацию слизистой оболочки

кишки к мышечному слою (к внутреннему сфинктеру заднего прохода).

По верхней границе гребня проходит анально кожная (зубчатая) линия, li nea anocutanea. Она располагается на уровне нижнего края m. sphincter ani inter nus. На уровне этой линии происходит переход цилиндрического эпителия сли зистой оболочки в многослойный плоский эпителий. Ниже этой линии находит

ся полоска истонченной кожи белого цвета, шириной 5—7 мм. Эта полоска

называется белой линией, linea alba. Кожа в области белой линии лишена скла док, сальных, потовых желез и волос. Она прочно связана с мышечными волок

нами внутреннего сфинктера заднего прохода. Кнаружи белая линия переходит

в пигментированную кожу, собранную в радиальные складки.

Морфофункциональные особенности брюшины

Брюшина, peritoneum, — это серозная оболочка, выстилающая стенки брюш ной полости и покрывающая некоторые органы, расположенные в ней. Она об

ладает способностью выделять и всасывать серозную жидкость.

Брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки, называ ется париетальной (пристеночной), peritoneum parietale. Она является составной частью стенки полости живота, cavitas abdominis, или брюшной полости, cavitas abdominalis. Следует обратить внимание, что согласно международной анатоми ческой номенклатуре понятия «полость живота» и «брюшная полость» идентичны.

Полость живота — это самая большая из полостей тела, которая представ

ляет собой пространство, ограниченное внутрибрюшной фасцией, fascia endoab dominalis. Кроме внутрибрюшной фасции, стенки полости живота составляют следующие образования: сверху — дифрагма, спереди и сбоку — переднелатераль ная группа мышц живота, сзади — поясничный отдел позвоночного столба с прилегающими к нему большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы, снизу — структуры, образующие стенки большого и малого таза. Та ким образом, понятие «полость живота», кроме собственно брюшной полости, включает оба подреберья и полость таза, cavitas pelvis.

Следует отметить, что париетальная брюшина, выстилая изнутри стенки по

лости живота, не на всем протяжении непосредственно покрывает внутрибрюш ную фасцию (рис. 212). На задней стенке полости живота между брюшиной и

внутрибрюшной фасцией находится жировая клетчатка и расположенные в ней

органы: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, надпочечники, поч

ки, аорта, нижняя полая вена и т. д. Это

пространство называется забрюшинным, spatium retroperitoneale. Такого же рода про

странство имеется в области мочевого пу зыря (на передней стенке малого таза). Оно

называется предбрюшинным, spatium ante peritoneale. В его составе различают позади

лобковое пространство, spatium retropubi cum, и позадипаховое пространство, spatium retroinguinale. На дне малого таза между па риетальным листком брюшины и фасцией таза также находится клетчатка и некото

рые органы (у мужчин — предстательная

железа, семенные пузырьки и т. д., у жен

щин — шейка матки, часть влагалища

и т. д.). Это пространство является под брюшинным, spatium subperitoneale.

Рис. 212. Срединный разрез туловища. Отношение органов к брюшине:

1 — hepar; 2 — omentum minus; 3 — vestibulum bursae omentalis; 4 — mesocolon transversum; 5 — duodenum; 6 — mesenterium; 7 — rectum; 8 — vesica urinaria; 9 — jejunum; 10 — colon transversum; 11 — bursa omentalis; 12 — gaster; 13 — foramen gastropancrea-

ticum; 14 — pancreas

Рис. 213. Отношение органов к брюшине:

1 — интраперитонеальное положение; 2 — экстраперитонеальное положение; 3 — мезоперитонеальное положение; 4 — cavitas peritonei; 5 — peritoneum viscerale; 6 — mesenterium; 7 — peritoneum parietale

Брюшина, покрывающая органы, расположенные в брюшной полости, назы

вается висцеральной, peritoneum viscerale. Она является составной частью стенки

конкретного органа.

Висцеральная брюшина покрывает расположенные в брюшной полости ор ганы неодинаково. В связи с этим различают три вида отношений органов к брюшине: интраперитонеальное, мезоперитонеальное и экстраперитонеальное

(рис. 213).

При интраперитонеальном расположении орган покрыт брюшиной со всех

сторон, за исключением лишь узкой полоски, вдоль которой прикрепляется

брыжейка. Следовательно, органы, расположенные интраперитонеально, имеют

брыжейку, с помощью которой они фиксированы к стенке брюшной полости.

Такими органами являются: желудок, тонкая кишка (за исключением двенадца

типерстной кишки), червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка,

сигмовидная кишка, начальный отдел прямой кишки, селезенка. Лишь один ор ган, покрытый брюшиной со всех сторон, брыжейки не имеет. Это слепая кишка, которая имеет форму мешка, фиксированного к восходящей ободочной кишке.

При мезоперитонеальном расположении орган покрыт брюшиной с трех сто

рон, одна из сторон органа сращена со стенкой брюшной полости. Эта сторона

вместо брюшины в составе стенки органа имеет адвентициальную оболочку. Ме зоперитонеально расположенные органы неподвижны. К ним относятся: восхо дящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, печень, наполненный мочевой пузырь, матка.

При экстраперитонеальном расположении (забрюшинном или предбрюшин ном) орган покрыт брюшиной лишь с одной стороны, остальные его стороны снаружи имеют адвентициальную оболочку. С помощью этой оболочки осуще ствляется фиксация органа к окружающим тканям, поэтому забрюшинно распо ложенные органы являются неподвижными. К ним относятся: двенадцатиперст ная кишка, поджелудочная железа, надпочечники, почки, мочеточники, нижняя

часть прямой кишки. Лишь один орган — яичник имеет своеобразное отноше ние к брюшине. Он покрыт одним слоем зародышевого мезотелия и располага ется в полости брюшины, intra cavum peritonei.

Отношение органов к брюшине необходимо учитывать прежде всего в хи рургической практике. Так, при экстра и мезоперитонеальном положении орга нов можно применять внебрюшинные доступы. Например, при операциях на почке, надпочечнике, мочевом пузыре, шейке матки, мочеточнике и т. д. Для орга нов, расположенных интраперитонеально, все оперативные доступы осуществляют ся только через брюшину, т. е. с обязательным вскрытием полости брюшины.

Париетальная брюшина переходит в висцеральную брюшину без всякого пе рерыва, в результате образуется единое замкнутое щелевидное пространство, ко торое называется полостью брюшины.

Полость брюшины, cavitas peritonei (брюшинная полость, cavitas peritonea lis), — это щелевидное пространство неопределенной формы между париеталь ной и висцеральной брюшиной или между отдельными участками висцеральной брюшины, заполненное серозной жидкостью. Неопределенность формы полости брюшины (лабиринта капиллярных щелей) обусловлена непостоянством вели чины, положения и объема внутренних органов, покрытых брюшиной.

У мужчин полость брюшины разобщена с внешней средой и представляет со бой полностью замкнутое пространство. У женщин полость брюшины сообщает ся с внешней средой через просветы маточных труб, полость матки и влагалище. Следует обратить внимание, что в норме просветы маточных труб спавшиеся и закрыты тонким слоем слизи. Лишь в определенных условиях они могут являться путями для попадания инфекции из влагалища или матки в полость брюшины.

Следует отметить, что в некоторых учебниках и руководствах по оператив ной хирургии понятия «полость живота» и «брюшная полость» не идентичны. В них под понятием «брюшная полость» понимается пространство, ограничен

ное париетальным листком брюшины. Следовательно, при таком подходе в со ставе полости живота различают три отдела: 1) брюшная полость; 2) полость брюшины; 3) забрюшинное, предбрюшинное и подбрюшинное пространства.

Брюшина и ее производные. Общая площадь, занимаемая брюшиной, со ставляет около 20 500 см2. Однако, благодаря значительной складчатости и сложности хода листков, брюшина при таких больших размерах помещается в пределах брюшной полости. Брюшина представляет собой тонкую, прозрачную, эластичную оболочку, покрытую тонким слоем серозной жидкости. У здорового человека она имеет серовато розовую, опалесцирующую окраску.

На гистотопограмме в брюшине выделяется несколько слоев: мезотелиаль ная выстилка, базальная мембрана, соединительнотканная строма, представлен ная коллагеновыми и эластическими волокнами, слой кровеносных и лимфати ческих сосудов, богатый периадвентициальными клетками.

Париетальная брюшина имеет локальные особенности строения (различные размеры мезотелиоцитов, величину межклеточных щелей, толщину соединитель нотканной стромы и выраженность капиллярных сплетений).

Висцеральная брюшина также по своему строению органоспецифична. В свя зи с этим в функциональном отношении различают транссудирующие, резорби рующие и индифферентные участки брюшины. Транссудирующую функцию в основном выполняет висцеральная брюшина, так как в ней преобладают сплете

ния кровеносных капилляров. Из этих капилляров транссудируется серозная жидкость. Она близка по составу к плазме крови и обеспечивает увлажнение по

верхности мезотелия, его трофику. Наличие серозной жидкости обеспечивает

скольжение и фиксацию (удерживание) стенок органов относительно друг друга

и париетальной брюшины. Общее количество серозной жидкости в полости брюшины составляет 20—25 мл.

Резорбирующую функцию в основном выполняет париетальная брюшина в области грудобрюшной преграды и диафрагмы таза. В этих местах находятся сплетения лимфатических капилляров, в которые осуществляется всасывание серозной жидкости. В других участках брюшина выполняет как транссудирую щую, так и резорбирующую функции.

Еще одним важным свойством брюшины является высокая регенерационная способность. При различных механических, химических и температурных воз

действиях выделяется клейкий фибринозный экссудат, который обеспечивает

склеивание (спаивание) поврежденных участков. В связи с этим воспалительные процессы в брюшинной полости чаще бывают не разлитыми, а осумкованными. Особенно высокой пластичностью отличается брюшина большого сальника, ко торый всегда припаивается к местам повреждения брюшины. Хирурги называют

большой сальник «сторожем брюшной полости».

В брюшине большого сальника коллагеновые волокна почти отсутствуют,

непосредственно под базальной мембраной находятся эластические волокна и

сплетения кровеносных капилляров. Такое строение позволяет перемещаться

сальнику к очагу воспаления, ограничивать его и обеспечивать фагоцитоз мик

рофлоры.

Кроме париетальной и висцеральной брюшины, различают производные

брюшины, которыми являются:

1)связки брюшины, ligamenta peritonei;

2)брыжейки, mesenteria;

3)сальники, omenta;

4)складки, plicae.

Связки брюшины — это участки брюшины в местах перехода париетальной брюшины в висцеральную со стенки брюшной полости на орган или в местах пе

рехода висцеральной брюшины с одного органа на другой.

По строению различают однолистковые и двухлистковые связки. Однолист ковая связка имеет только одну свободную поверхность, покрытую мезотелием

(не сращенную). Другая поверхность однолистковой связки сращена со стенкой

брюшной полости или с органом. В связи с этим однолистковую связку нельзя

поместить между пальцами, а можно только ощупать. Однолистковые связки со

вершенно не смещаются. Примеры однолистковых связок: печеночно почечная связка, ligamentum hepatorenale; дуоденально почечная связка, ligamentum duode norenale; венечная связка, ligamentum coronarium, и т. д.

Двухлистковые связки представляют собой дупликатуру брюшины. Обе по верхности такой связки свободные, покрытые мезотелием. Между листками

брюшины могут проходить сосуды, нервы, протоки или скапливаться жировая

ткань. Двухлистковые связки можно поместить между пальцами, прощупать их содержимое, сместить или изменить их форму.

Примеры двухлистковых связок: серповидная связка, ligamentum falciforme;

правая и левая треугольные связки, ligamentum triangulare dextrum et ligamentum triangulare sinistrum; печеночно желудочная связка, ligamentum hepatogastricum;

печеночно дуоденальная связка, ligamentum hepatoduodenale; желудочно селезе ночная связка, ligamentum gastrosplenicum (gastrolienale); желудочно диафрагмаль

ная связка, ligamentum gastrophrenicum; желудочно ободочная связка, ligamentum gastrocolicum; широкая связка матки, ligamentum latum uteri, и т. д.

По происхождению связки брюшины можно разделить на четыре группы:

—производные вентральной брыжейки (серповидная, треугольные, венеч ная связки печени, печеночно желудочная связка, печеночно дуоденальная связка);

—производные дорсальной брыжейки (желудочно диафрагмальная связка, желудочно селезеночная связка, желудочно ободочная связка и т. д.);

—производные париетальной брюшины (печеночно почечная связка, дуоде нально почечная связка, диафрагмально ободочная связка, широкая связка матки);

—облитерированные сосуды и протоки, покрытые дупликатурой брюшины (круглая связка печени, венозная связка, срединная и медиальные пупочные

связки).

Брыжейки — это двухлистковые связки, обеспечивающие переход брюши ны со стенки брюшной полости на орган, то есть фиксирующие орган и являю щиеся проводником сосудов и нервов. В составе брыжейки между листками брюшины содержится соединительная ткань, жировая клетчатка, сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Орган, имеющий брыжейку, всегда располагается по отношению к брюшине интраперитонеально и является более или менее подвижным. При этом чем длиннее брыжейка, тем больше подвижность органа.

По своему развитию брыжейки органов желудочно кишечного тракта могут быть вентральными и дорсальными. Однако вентральная брыжейка первичной

кишки почти на всем протяжении редуцируется и сохраняется лишь частично

ввиде связок, например печеночно желудочной и печеночно дуоденальной.

Следовательно, сохранившиеся брыжейки имеют дорсальное происхожде

ние. Название брыжеек складывается от слова meso и названия органа, например mesogastrium, mesocolon, mesoappendix и т. д.

Важное значение для абдоминальной хирургии имеет знание уровня фикса ции корня брыжейки органа к задней стенке брюшной полости и его протяжен ность (рис. 214).

Так, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, radix mesocolon trans versi, начинается справа на уровне II поясничного позвонка в правой подребер ной области, прикасаясь к печени, пересекая правую почку и позвоночный столб. Он заканчивается слева на уровне I поясничного позвонка, пересекая ле вую почку и прикасаясь к селезенке. Протяженность корня брыжейки попереч

ной ободочной кишки составляет 22—25 см.

Корень брыжейки тощей и подвздошной кишок, radix mesenterii, идет косо от

II поясничного позвонка слева до проекции правого крестцово подвздошного сустава. Он имеет длину 18—20 см. По кишечному краю протяженность бры

жейки тощей и подвздошной кишок составляет от 3,5 до 5 м.

Корень брыжейки сигмовидной кишки, radix mesocolon sigmoidei, фиксируется

к задней стенке живота слева от позвоночного столба на уровне IV—V пояснич

ных позвонков. Его протяженность составляет 4—6 см.

Корень брыжейки верхнего отдела прямой кишки, radix mesorecti, фиксируется

в области крестца, на уровне I—III крестцовых позвонков. Его длина 5—7 см.

Корень брыжейки червеобразного отростка, radix mesoappendicis, находится в

области илеоцекального угла, фиксируясь к конечному отделу подвздошной кишки на протяжении 3—5 см.