Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 1

переднюю, заднюю и боковую стенки. Проецируется луковица справа от боко вой поверхности тел I—II поясничного позвонка. Верхний изгиб двенадцатипер стной кишки — дугообразный. Нисходящая часть располагается справа от по звоночного столба на уровне I—III поясничных позвонков. Нижний изгиб чаще округлой формы, реже образует острый угол. Горизонтальная и восходящая час

ти поднимаются косо снизу вверх и справа налево. Двенадцатиперстно тощеки

шечный изгиб может быть различной формы — закруглен, заострен или имеет вид петли.

Контуры луковицы двенадцатиперстной кишки при тугом заполнении чет кие, ровные, выпуклые. При гипертонусе желудка и кишечника луковица двена дцатиперстной кишки имеет шаровидную форму, при гипотонусе — удлиненную.

Рельеф слизистой оболочки луковицы представлен продольными складками, про

должающимися из желудка. По мере прохождения контрастной массы из луко вицы в другие части двенадцатиперстной кишки контуры их становятся зазуб ренными. Складки слизистой оболочки в этих отделах циркулярные, реже — ко сые и извитые. Рельеф слизистой оболочки в норме непостоянный, в процессе исследования изменяется величина и характер складок. По ходу двенадцатипер стной кишки также выявляются физиологические сфинктеры. Наиболее посто

янными из них являются бульбодуоденальный, медиодуоденальный, нижний

дуоденальный и дуоденоеюнальный. Из двенадцатиперстной кишки, прочно фиксированной в забрюшинном пространстве, контрастная масса поступает

в брыжеечную часть тонкой кишки — тощую и подвздошную.

Тощая кишка и подвздошная кишка. Брыжеечная часть тонкой кишки при

приеме бариевой взвеси через рот туго не заполняется. Это связано с большой дли

ной тонкой кишки и наличием в ней постоянной перистальтики. Петли тонкой кишки тесно прилежат друг к другу. Между петлями находятся небольшие участки

просветления. Последние не имеют четкой локализации и постоянно меняют свою

форму, размеры и положение в процессе исследования. Наличие стабильных про светлений свидетельствует о патологических образованиях (опухоль, абсцесс

и т. д.). Контуры тонкой кишки четкие, представлены мелкой неравномерной за

зубренностью за счет циркулярных складок слизистой оболочки (рис. 308). Петли тощей кишки на рентгенограмме располагаются в пупочной области.

Они обычно имеют вертикальную ориентацию. Петли подвздошной кишки ле

жат горизонтально в брюшной полости в подчревной области. Терминальная петля подвздошной кишки провисает в полость таза. Направляясь из полости

таза к слепой кишке, она дает, как правило, лентовидную тень, с ровными четки

ми контурами. Складки слизистой оболочки в этом сегменте кишки имеют про дольное направление.

Тугого заполнения интересуемого отдела тонкой кишки можно достичь с по мощью зондового контрастирования. При этом на ограниченном участке выяв

ляется отчетливая интенсивная тень кишки лентовидной формы с четкими ров

ными контурами.

Толстая кишка. Толстая кишка начинает заполняться при пероральном кон

трастировании через 3—4 часа после приема бариевой взвеси. Вначале контрасти руется слепая кишка, через 5—6 часов — восходящая ободочная, через 10—12 — поперечная ободочная и только через 20—22 часа — вся толстая кишка.

Контуры толстой кишки представлены характерными бухтообразными вы

пячиваниями, обусловленными контрастированием гаустр (рис. 309). Между

бухтообразными выпячиваниями сторон кишки прослеживаются узкие прямо

Рис. 308. Тощая кишка и подвздошная кишка. Контрастирование водной взвесью сульфата бария (прямая проекция):

а — схема: 1 — тощая кишка; 2 — пограничная линия тазовых костей; 3 — подвздошная кишка; 4 — правый крестцово-подвздошный сустав; 5 — третий поясничый позвонок; 6 — луковица двенадцатиперстной кишки; б — рентгенограмма

линейные полоски, соответствующие прослойкам контрастного вещества между полулунными складками.

Слепая кишка и восходящая ободочная кишка фиксированы в правой поло

вине брюшной полости. Они имеют форму вертикально расположенной гофри

рованной трубки. Правый изгиб ободочной кишки проецируется под тенью пе

чени в области XII ребра. Его форма — дугообразная. Положение поперечной

ободочной кишки зависит от длины брыжейки. Чаще она представлена в виде

Рис. 309. Толстая кишка. Ирригоскопия (прямая проекция):

а — схема: 1 — поперечная ободочная кишка; 2 — левый изгиб ободочной кишки; 3 — нисходящая ободочная кишка; 4 — сигмовидная ободочная кишка; 5 — прямая кишка; 6 — слепая кишка; 7 — гаустры ободочной кишки; 8 — восходящая ободочная кишка; 9 — правый изгиб ободочной кишки; б — рентгенограмма

поперечной или косо направленной гофрированной трубки. При наличии длин

ной брыжейки она дугообразно провисает вниз. Левый изгиб ободочной кишки

располагается выше правого, проецируется в виде петли в области X—XI ребер. Нисходящая ободочная кишка также фиксирована в левой половине брюшной полости. В левой подвздошной области она переходит в сигмовидную ободоч ную кишку. Положение и форма последней определяются длиной брыжейки и протяженностью самой кишки. Прямая кишка находится в малом тазу, гаустры у нее отсутствуют. При ирригоскопии она полностью заполняется контрастом и имеет колбообразную форму. Контуры тени ровные, четкие. Расширенная часть тени соответствует ампулярному отделу прямой кишки, суженная — надампу лярному.

Для тугого заполнения прямой кишки часто используют клизменный метод

заполнения (ирригоскопию). В боковой проекции отчетливо выявляются два изгиба прямой кишки — крестцовый и промежностный. В прямой проекции так же определяются два изгиба во фронтальной плоскости. Верхний — выпукло стью направлен вправо, нижний — влево.

У живого человека на протяжении толстой кишки при рентгеноскопическом исследовании можно выявить анатомические и функциональные сфинктеры. К анатомическим сфинктерам относятся сфинктеры в конечных отделах слепой кишки и сигмовидной ободочной кишки. Функциональных сфинктеров описыва ют до 20. Наиболее постоянные из них: сфинктер в среднем отделе поперечной

ободочной кишки; сфинктер в области левого изгиба ободочной кишки; сфинктер

вначальной части сигмовидной ободочной кишки. В связи с наличием гаустр

и сфинктеров диаметр толстой кишки на всем протяжении неравномерный. Печень. Печень видна даже на обзорных рентгенограммах без дополнитель

ного контрастирования, так как она является объемным органом плотной кон

систенции. Тень печени однородная и интенсивная, имеет четкие контуры. Диа фрагмальная поверхность печени — выпуклая, висцеральная — вогнутая. Скеле тотопия печени при вертикальном положении тела следующая: диафрагмальная поверхность сливается с диафрагмой и располагается на уровне X—XI грудных

позвонков, нижний край проецируется на уровне III поясничного позвонка. Для детального рентгеноанатомического исследования печени применяют дополни

тельное контрастирование газами — пневмоперитонеум. При этом четко опреде ляются контуры печени и желчного пузыря.

Желчный пузырь. На обзорной рентгенограмме желчный пузырь в норме

не виден. Для его исследования применяют контрастные вещества, избиратель но накапливающиеся в желчи (билитраст, билигност, холевид). Собирающаяся

вжелчном пузыре и в протоках желчь становится рентгеноконтрастной и позво

ляет оценить форму, размеры, положение желчного пузыря и проходимость желчных протоков.

Впрямой передней проекции при вертикальном положении тела желчный пу

зырь имеет округлую или грушевидную форму (рис. 310). Шейка желчного пузыря по отношению к телу образует изгиб, обращенный выпуклостью кзади. Тело пузы ря ориентировано параллельно позвоночному столбу. Положение желчного пузыря зависит от формы телосложения. У нормостеников дно пузыря проецируется на уровне III поясничного позвонка на расстоянии 2—3 см вправо от позвоночного столба. У гиперстеников — на уровне I—II поясничных позвонков на расстоянии 4—6 см от позвоночного столба. У астеников желчный пузырь опускается до III по ясничного позвонка, и его тень соприкасается с тенью позвоночного столба. Желч ный пузырь имеет следующие размеры: длина 5—8 см, ширина 3—4 см. Контуры

Рис. 310. Желчный пузырь и желчные протоки. Внутривенная холецистография (прямая проекция):

а — схема: 1 — левый печеночный проток; 2 — правый печеночный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — пузырный проток; 5 — общий желчный проток; 6 — шейка желчного пузыря; 7 — тело желчного пузыря; 8 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 9 — дно желчного пузыря; 10 — двенадцатое ребро;

б — рентгенограмма

пузыря на рентгенограмме четкие, ровные, выпуклые с боков и снизу, интенсив ность тени — равномерная.

Поджелудочная железа. Для ее исследования применяют пневмопанкреа тографию, экскреторную панкреатографию и томографию. Данные методики позволяют оценить форму, положение железы, проходимость протоков и их ар хитектонику.

Железа располагается на уровне I—II поясничных позвонков, поперечно или косо пересекая позвоночный столб. Большая часть железы — 2/3 находится сле ва, 1/3 — справа. Контуры железы волнистые, размеры ее постепенно уменьша ются от головки к хвосту. Головка железы имеет округлую форму и всегда рас полагается ниже хвоста. Проток железы впадает в устье общего желчного прото ка. Чаще он имеет рассыпную форму строения, насчитывающую 4—5 порядков ветвления. Диаметр протока 3—4 мм, длина магистральной части — 2—3 см.

Рентгеноанатомия органов дыхательной системы

К органам дыхания относятся полость носа с околоносовыми пазухами, носо

глотка, ротоглотка, гортань, трахея, бронхи и легкие. Рентгеноанатомия полости носа и околоносовых пазух описана в разделе «Рентгеноанатомия черепа».

Гортань. Гортань изучают на обзорных рентгенограммах, выполненных в боковой проекции. В прямой проекции тень гортани проекционно наслаивает ся на тела шейных позвонков и практически не видна.

Рис. 311. Гортань и трахея (боковая проекция):

а — схема: 1 — полость рта; 2 — мягкое нёбо; 3 — подъязычная кость; 4 — желудочек гортани; 5 — дуга перстневидного хряща; 6 — трахея; 7 — пластинка перстневидного хряща;

б— рентгенограмма

Вбоковой проекции отчетливо определяются передняя, задняя стенки и по лость гортани (рис. 311). Передняя стенка располагается ниже подъязычной кости, которая хорошо видна на рентгенограмме. Выше подъязычной кости на ходится корень языка, у основания которого расположены язычно надгортан

ные ямки. Они выявляются в виде округлых просветлений, ограниченных сзади

тенью надгортанника. Вход в гортань ограничен: спереди тенью надгортанника,

с боков — черпаловидно надгортанными складками, идущими от верхушек чер

паловидных хрящей к надгортаннику, сзади — межчерпаловидной складкой.

Хрящи определяются в виде слабоинтенсивных плотных теней. В полости горта

ни, которая имеет форму песочных часов, различают преддверие, промежуточ ную часть и подголосовую полость. Промежуточная часть гортани представлена горизонтально расположенным щелевидным просветлением, обусловленным желудочками гортани. Она ограничена сверху складками преддверия, снизу — голосовыми складками. Подголосовая полость книзу продолжается в лентовид ное просветление трахеи.

Трахея. В прямой проекции она наслаивается на тени шейных и грудных по

звонков, а грудная ее часть также наслаивается на тень крупных присердечных сосудов. Просветление тени трахеи имеет прямолинейную форму и располагает

ся справа от позвоночного столба. Контуры ее четкие, ровные, что обусловлено гладкой внутренней поверхностью. На уровне межпозвоночного диска между IV и V грудными позвонками трахея делится на два главных бронха, тени кото рых просматриваются в виде прямолинейных просветлений, расходящихся в

стороны под углом 70°. Полоса просветления правого главного бронха несколь ко шире, чем левого, и является как бы продолжением трахеи. Контуры стенок главных бронхов, как и трахеи, четкие, ровные.

Рис. 312. Органы грудной полости (прямая задняя проекция):

а — схема: 1 — трахея; 2 — дуга аорты; 3 — левая легочная артерия; 4 — легочный ствол; 5 — левый главный бронх; 6 — легочные вены; 7 — левое предсердие; 8 — левый желудочек; 9 — нижняя полая вена; 10 — правое предсердие; 11 — правая легочная артерия; 12 — правый главный бронх; 13 — бифуркация трахеи; 14 — верхняя полая вена;

б— рентгенограмма

Вправой боковой проекции (в этой проекции уменьшается наслоение теней

сердца и крупных сосудов) можно рассмотреть контуры передней и задней сте нок трахеи. Передняя стенка образована хрящевыми полукольцами, поэтому на

рентгенограмме они представлены слегка волнистым контуром. Задняя стенка

перепончатая, ее контур гладкий. Главные бронхи в боковой проекции имеют вид постепенно суживающихся книзу полос просветления, которые либо наслаи

ваются друг на друга, либо расходятся под острым углом.

Легкие. Легкие исследуют без дополнительного контрастирования, так как

легочная паренхима богата воздухом. Рентгеновские лучи легко проникают че

рез легочную ткань, создавая в проекции всего легкого просветление. Это про светление называют «легочным полем». В пределах «легочного поля» проециру

ются различные образования, имеющие большую естественную контрастность

(тени ребер, грудины, позвонков, сердца, крупных сосудов и бронхов). Все эти образования имеют характерную структуру и архитектонику (рис. 312). Ребра

создают на рентгенограмме в прямой проекции затемнения линейной дугообраз ной формы с мелкоячеистой структурой губчатого вещества. Рентгеноанатоми

ческие особенности строения грудины и позвонков описаны раньше.

Легочная ткань имеет своеобразный рисунок, называемый «легочным рисун ком». Анатомический субстрат легочного рисунка составляют кровеносные и

лимфатические сосуды. Они задерживают рентгеновские лучи лучше, чем содер жащая воздух легочная ткань. На рентгенограмме они просматриваются в виде светлых тяжей различной ширины и протяженности. Интенсивность их теней

неравномерная. Начальные отделы легочных артерий и устья легочных вен

дают более интенсивные тени. Постепенно легочный рисунок становится более тонким и нежным, убывающим по своей плотности к периферическим участкам

легкого. Кроме тяжистых теней, легочный рисунок представлен округлыми и

овальными образованиями, обусловленными сосудами, расположенными пер пендикулярно или косо к исследуемой плоскости. Крупные бронхи (главные и долевые) могут просматриваться в виде просветлений, по форме напоминающих легочный сосудистый рисунок. Бронхи, располагающиеся перпендикулярно или косо к направлению рентгеновских лучей, дают тени в виде колец и дугообраз ных структур.

В связи с тем что бронхи имеют хрящевую основу и дифференцируются на

обзорной рентгенограмме нечетко, для их исследования применяется бронхо графия (введение контрастного вещества в просвет бронха). Данная методика позволяет оценить архитектонику бронхиального дерева на уровне долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов. Для клинической практики большое значение имеют вопросы топографо анатомических взаимоотношений сегмен тарных бронхов. В связи с этим представлены схемы бронхиального дерева пра

вого и левого легких в боковых проекциях (рис. 313, 314).

Косая щель правого и левого легких проецируется на линии, идущей сзади наперед и сверху вниз, от уровня IV грудного позвонка до хряща VI ребра. Гори зонтальная щель правого легкого проецируется на уровне переднего края

IV ребра и имеет вид поперечной линейной тени. С помощью щелей происходит

деление легкого на доли. Зная проекцию щелей, можно определить границы до

лей легких. Верхняя доля правого легкого расположена от верхушки легкого до

передней части тела IV ребра, средняя доля — от IV до VI ребра, нижняя доля — от задней части тела IV ребра до диафрагмы. Верхняя доля левого легкого рас

Рис. 313. Бронхография правого легкого (боковая проекция):

а — схема: 1 — правый главный бронх; 2 — верхушечный сегментарный бронх (верхняя доля); 3 — задний сегментарный бронх (верхняя доля); 4 — передний сегментарный бронх (верхняя доля); 5 — средний долевой бронх; 6 — латеральный сегментарный бронх (средняя доля); 7 — медиальный сегментарный бронх (средняя доля); 8 — передний базальный сегментарный бронх (нижняя доля); 9 — латеральный базальный сегментарный бронх (нижняя доля); 10 — задний базальный сегментарный бронх (нижняя доля); 11 — медиальный базальный сегментарный бронх (нижняя доля); 12 — нижний долевой бронх; 13 — верхний сегментарный бронх (нижняя доля); 14 — верхний долевой бронх;

б — рентгенограмма

Рис. 314. Бронхография левого легкого (боковая проекция):

а — схема: 1 — верхушечно-задний сегментарный бронх (верхняя доля); 2 — передний сегментарный бронх (верхняя доля); 3 — левый главный бронх; 4 — верхний долевой бронх; 5 — нижний долевой бронх; 6 — верхний сегментарный бронх (нижняя доля); 7 — задний базальный сегментарный бронх (нижняя доля); 8 — латеральный базальный сегментарный бронх (нижняя доля); 9 — медиальный базальный сегментарный бронх (нижняя доля); 10 — передний базальный сегментарный бронх (нижняя доля); 11 — нижний язычковый сегментарный бронх (верхняя доля); 12 — верхний язычковый сегментарный бронх (верхняя доля);

б — рентгенограмма

положена от верхушки легкого до передней части VI ребра, нижняя — от задней

части IV ребра до диафрагмы. Следовательно, верхняя доля перекрывает спере

ди нижнюю, а нижняя доля перекрывает сзади среднюю и верхнюю.

Корни легких в прямой проекции дают неоднородные по интенсивности

тени. Эти тени проецируются сбоку от сердечно сосудистой тени. По протяжен

ности тени занимают пространство со II по IV межреберные промежутки, что со ответствует уровню тел VI—VII грудных позвонков. Верхняя граница корней

располагается на уровне II—III ребер и соответствует уровню отхождения верх

недолевых сегментарных сосудов. Нижняя граница корней находится на уровне VII грудного позвонка и соответствует проекции легочных вен.

Корни легких включают следующие компоненты: главный бронх, легочную артерию, легочные вены, лимфатические узлы и сосуды, соединительнотканную

клетчатку. Неоднородная структура перечисленных образований создает раз

личную интенсивность тени корней легких. Корень правого легкого отчетливо

проецируется на 1,5 см ниже корня левого легкого, так как в правом легком

выше всех компонентов располагается бронх (по правилу БАВ), в левом — арте

рия (по правилу АБВ). Корень правого легкого отделен от тени сердца узкой по

лоской просветления и имеет неправильную удлиненную форму. Корень левого легкого с латеральной и нижней сторон частично перекрывается тенью сердца,

поэтому он кажется более узким и коротким. Начало тени корня левого легкого

совпадает с тенью легочного ствола.

В рентгеноанатомических исследованиях в составе корней легких выделяют

две части: внутрисредостенную, расположенную за пределами «легочных по лей», и внутрилегочную — в пределах легочной паренхимы.

При изучении легких важно оценить дыхательную способность легких, сте пень расширения и уменьшения при максимальных вдохе и выдохе. Пристеноч ная плевра просматривается в виде узкой тени с четкими, ровными контурами, она хорошо видна в боковой проекции — от купола плевры вдоль внутренней поверхности тел ребер. Во время дыхательных движений отчетливо просматри вается диафрагма. Оценивается высота стояния купола диафрагмы справа и сле ва, глубина реберно диафрагмальных синусов. Обычно купол диафрагмы справа располагается на уровне переднего конца V ребра, а слева — на уровне переднего

конца VI ребра. Однако высота стояния купола диафрагмы зависит от формы те

лосложения, возраста и пола. У гиперстеников купол диафрагмы поднимается кверху, практически не различается справа и слева, реберно диафрагмальные

синусы неглубокие. У астеников купол диафрагмы располагается низко, он вы

пуклый (особенно справа), реберно диафрагмальные синусы — глубокие.

Рентгеноанатомия сердца и крупных присердечных сосудов

Сердце и крупные присердечные сосуды имеют плотные стенки, в их полос

тях содержится кровь. В совокупности они создают в рентгеновском изображе

нии плотную интенсивную тень, отчетливо выделяющуюся в составе органов

средостения без дополнительного контрастирования. Тень сердца кверху посте

пенно переходит в тени крупных сосудов, поэтому образуется единая сердеч

но сосудистая тень. Контуры данной тени по краям неровные, состоят как бы из нескольких продолжающихся друг в друга фрагментов. Эти фрагменты соответ ствуют определенным отделам (камерам) сердца или участкам крупных присер дечных сосудов и называются рентгенологическими дугами. Дуги различаются в зависимости от исследуемой проекции, так как отделы сердца и участки сосудов, ограничивающие контуры сердечно сосудистой тени, при этом изменяются.

Впрямой передней проекции различают правый и левый контуры сердца (рис. 315). По правому контуру выделяют две дуги. Нижняя дуга имеет отчетли вую, выпуклую кнаружи форму. Она соответствует правому предсердию. При глубоком вдохе, когда опускается купол диафрагмы, можно видеть вертикаль ную тень нижней полой вены, которая впадает в правое предсердие. Верхняя дуга является тенью верхней полой вены, которая сверху дополняется косой те нью плечеголовного ствола. У людей пожилого возраста, как правило, происхо дит возрастное расширение восходящей части аорты. Последняя и формирует контуры верхней тени по правому контуру. Нижняя полая вена проекционно пе

рекрывается восходящей аортой. В составе левого контура выделяют четыре дуги. Нижняя дуга, наиболее выступающая влево, образована левым желудочком. Над ней располагается дуга, образованная ушком левого предсердия. Эта дуга выраже на слабо. Еще выше находится дуга, соответствующая контурам легочного ствола, и, наконец, самая верхняя дуга — дуга аорты. Она — наиболее короткая. Верхуш ка ее находится на 2—3 см ниже нижней поверхности ключицы.

Вбоковой проекции передний контур сердечно сосудистой тени в нижних отделах образован правым желудочком, выше — конусом легочного ствола и за канчивается сверху восходящей аортой (рис. 316). Задний контур в основном

Рис. 315. Сердце и крупные сосуды (прямая проекция):

а — схема: 1 — дуга аорты; 2 — левая легочная артерия; 3 — легочная вена; 4 — легочный ствол; 5 — левое предсердие; 6 — левый желудочек; 7 — диафрагма; 8 — нижняя полая вена; 9 — правый желудочек; 10 — правая легочная артерия; 11 — верхняя полая вена;

б — рентгенограмма

Рис. 316. Сердце и крупные сосуды (боковая проекция):

а — схема: 1 — восходящая часть аорты; 2 — левый главный бронх; 3 — легочный ствол; 4 — левый желудочек; 5 — диафрагма; 6 — нисходящая часть аорты; 7 — левое предсердие; 8 — правый главный бронх;

б — рентгенограмма