2. Геморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние).

Полная классификация в самом начале

• Геморрагический инсульт ( нетравматическое кровоизлияние):

а) паренхиматозный

б) субарахноидальный

в) внутрижелудочковый

г) смешанный

Геморрагический инсульт по типу субарахноидального кровоизлияния. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Оперативное лечение.

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние (в результате разрыва сосуда или диапедеза) в веществ головного мозга,в подоболочечное пространство или в желудочки (или их сочетания), проявляющееся выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами.

-паренхиматозный

-субарахноидальный

-внутрижелудочковый

-смешанный

Этиология 1. Сочетание АГ с атеросклерозом

2.Врожденные и приобретённые аневризмы сосудов головного мозга (артериовенозные мальформации, врожденная ангиома)

3.Геморрагические диатезы (болезни Верльгофа, лейкозы, уремия) и другие заболевания, сопровождающиеся гипокоагуляцией.

4.После ЧМТ (микроаневризмы)

ПАТОГЕНЕЗ

1. Разрыв мозговых сосудов на участке их патологических изменений

2. Диапедезные кровоизлияния вследствие гипокоагуляции, ишемии сосудистой стенки и повышения её проницаемости

Кровоизлияние приводит к гибели нервной ткани в месте гематомы. Поражение вещества мозга также происходит вследствие его сдавления гематомой и резкого повышения ВЧД. При кровоизлиянии обычно развивается и ишемия вследствие механического сдавления и некоторой вазоконстрикции, вызванной излитием крови в подпаутиннное пространство и вещество мозга. Ишемия мозга приводит к ещё более значительному повышению ВЧД. При большом количестве излившейся крови возникает смещение структур мозга и сдавление мозгового ствола, что обычно вызывает летальных исход.

Для геморрагических инсультов характерно наличие менингеального симптомокомплекса, преобладания общемозговых симптомов, примесь крови в ликворе.

КЛИНИКА

Кровоизлияние развивается, как правило, внезапно, обычно днём, в период активной деятельности больного. Для геморрагии в головной мозг характерно сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Внезапная кинжальная головная боль, рвота, нарушение сознания (кровь под паутин оболочку-распр-ся по базальным цистернам-на основание ГМ -резкое нарушение сознания), учащённое громкое дыхание, тахикардия с одновременным развитием гемиплегии и гемипареза – обычные начальные симптомы кровоизлияния. Нарушения сознания.

Отмечающиеся в начальном периоде оглушение или сопор могут через несколько часов перейти в кому. Характерен общий вид больного с массивным кровоизлиянием в полушария: глаза закрыты, кожные покровы гиперемированы, нередко наблюдается обильно потоотделение. Пульс напряжен, АД повышено. Глаза повёрнуты в сторону пораженного полушария (паралич коркового центра взора), зрачки могут быть разной величины (анизокория). Нередко отмечается расходящееся косоглазие.

Наиболее частый очаговый симптом кровоизлияния – гемиплегия. Обычно сочетающаяся с центральным парезом лицевой мускулатуры и языка, а также гемигипестезией в контрлатеральных конечностях и гемианопсией. Паралич взора, сенсорно-моторную афазию (при левополушарной локализации кровоизлияния), анозогнозию, т.е. несознавание больным своего паралича, при кровоизлиянии в правое полушарие. При кровоизлияниях в правое полушарие наблюдаются насильственные движения в здоровых правых конечностях – паракинезы

Значительное место в клинике острого периода кровоизлияния занимают дистонии.

Прогноз САК из аневризмы:

10% погибают до госпитализации

50% погибают в течении 1 месяца

Выздоравимвают до 45% из выживших

Диагностика САК:

Люмбальная пункция!

Для верификации характера инсульта:

- КТ (кости, кровь)

- МРТ (ЗЧЯ, ишемия)

Церебральная ангиография

ОАК, КГ, БХ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Геморрагический инсульт следует дифференцировать прежде сего от ишемического. Дифференциальная диагностика по КТ или МРТ оборудованием. Для ишемического инсульта характерны более медленное нарастание общемозговых симптомов, отсутствие менингеальных симптомов,.Ликвор, при геморрагическом – может содержать примесь крови. . При МРТ можно также видеть саму аневризму или патологические сосуды артерио-венозной мальформации. При подозрении на разрывы аневризмы или артерио-венозной мальформации, на что в первую очередь может указывать молодой возраст больного, необходимо проведение ангиографического обследования.

ЛЕЧЕНИЕ

-При злокачественной артериальной гипертензии лучше использовать вазодилататоры (нитропруссид натрия, никардипин, эналаприл, эсмолол).

-При артериальной гипотензии вводят допамин, фенилэфрин, норэпинефрин.

-Вводятся ноотропы, глиатилин (хорошо восстанавливает функцию РФ ствола мозга),

- противоотёчные и снижающие внутричерепную гипертензию средства (лазикс, маннитол).

-В целях профилактики судорожных приступов назначают фенитоин, вальпроаты.

-Для облегчения головной боли можно применять кодеин по 60 мг каждые 4 часа, ненаркотические анальгетики, для устранения психомоторного возбуждения – диазепам, тошноты и рвоты – прохлорперазин.

Основным вариантом специфического лечения субарахноидального кровоизлияния является хирургическое, цель которого — удаление крови, попавшей в подпаутинное пространство, и выключение аневризмы из кровотока для предупреждения повторных кровоизлияний. Наиболее эффективно проведение операции не позднее 72 часов с момента разрыва аневризмы, поскольку позже развивается спазм сосудов мозга и нарастает ишемия, усугубляющая состояние больного и глубину повреждения нервных структур. Однако, учитывая тяжесть патологии, могут возникнуть значительные трудности и противопоказания к хирургическому лечению, связанные с состоянием пациента.

Противопоказаниями к операции служат:

• Кома и другие виды угнетения сознания;

• Выраженная степень ишемии в мозговой ткани;

• Наличие очаговой неврологической симптоматики;

• Прогрессирующе ухудшение состояния пациента.

Вариантами операций при разорвавшейся аневризме с истечением крови в субарахноидальное пространство являются:

1. Наложение клипсы (клипирование) на питающие аневризму сосуды для выключения ее из кровообращения путем открытого доступа (трепанация черепа).

2. Эндоваскулярные вмешательства, стентирование.

3. Шунтирование и эвакуация крови из желудочковой системы мозга при проникновении ее в желудочки.