Диагностика.

В случае очаговой формы болезни диагноз может быть установлен на основании клинико-эпидемиологических данных. В остальных случаях, особенно при лихорадочной форме, необходимо лабораторное подтверждение диагноза.

Для ранней диагностики используют обнаружение антигена вируса и антител к нему методом ИФА, идентификацию вируса методом ПЦР. Применяют также серологические методы (РСК, РПГА, PH) с парными сыворотками, взятыми с интервалом. С целью обнаружения нарастания титра специфических антител сыворотки забирают 3-х-кратно по схеме 0-2-6 нед. В рутинной практике наиболее часто используется ИФА.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику при лихорадочной форме болезни проводят с гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой, с почечным синдромом, клещевым североазиатским риккетсиозом, клещевым возвратным тифом. Менингеальную и очаговую формы дифференцируют от лептоспироза, других вирусных нейроинфекций, системного клещевого боррелиоза (болезни Лайма).

Лечение.

Больные подлежат обязательной госпитализации.

Необходим строгий постельный режим.

Наиболее широко применяют иммуноглобулин против клещевого энцефалита, который вводят внутримышечно по 3-12 мл, однако он дает эффект лишь при раннем применении, кроме того, есть данные о том, что иммуноглобулин способствует хронизации болезни.

Противовирусной активностью обладают рибонуклеаза, препараты интерферона, но в связи с относительно поздней диагностикой (после появления симптомов поражения ЦНС) эффективность этих методов невелика.

Большое значение имеет патогенетическая терапия: детоксикация, дегидратация с использованием фуросемида (лазикса), небольшие дозы глюкокортикоидов [преднизолон по 2 мг/кг или дексаметазон (дексазон) по 0,25 мг/кг в сутки].

Серьезную роль в тяжелых случаях с поражением ствола мозга и дыхательной мускулатуры играет оксигенотерапия, а по показаниям ИВЛ.

Для профилактики вторичной инфекции проводят санацию ротоглотки и дыхательных путей.

Применяют антигипоксанты и антиоксиданты, нейролептики, литические смеси.

В восстановительном периоде назначают ноотропы, витамины группы В, физиотерапию.

Прогноз.

При лихорадочной и менингеальной формах прогноз благоприятный, при очаговой - серьезный, летальность может достигать 25-30%. Возможна инвалидизация вследствие развития стойких параличей, эпилептиформного синдрома, снижения интеллекта. Тяжелый прогноз при прогредиентном течении болезни.

Профилактика.

В очагах по эпидемиологическим показаниям проводят вакцинацию против клещевого энцефалита. Вакцинации подлежат все жители эндемичных регионов. При присасывании клещей невакцинированным лицам вводят внутримышечно иммуноглобулина против клещевого энцефалита - дозировка в зависимости от массы и возраста, чаще всего 0,1 мл/кг. Большое значение имеют предупреждение присасывания клещей путем ношения специальной одежды, взаимные осмотры после посещения леса и максимально быстрое удаление клещей.

5. Абсцесс мозга

Абсцессом головного мозга называют ограниченное скопление гноя в головном мозгу, окружённое пиогенной оболочкой. Абсцесс отличается от нагноения раневого канала тем, что при последнем нет пиогенной оболочки. По происхождению абсцессы:

• контактные;

• метастатические;

• травматические;

• криптогенные.

Контактные абсцессы . Они чаще возникают при хроническом гнойном среднем отите.

Метастатические абсцессы чаще всего возникают при воспалительных процессах в бронхах (бронхоэктазы), в лёгких (при эмпиемах, абсцессах), фурункулах, карбункулах, септикопиемии. При этих гнойных заболеваниях, а также при воспалительных процессах лобных пазух и решётчатых костей абсцессы чаще возникают в лобных долях. Возможно распространение инфекции в полость черепа и в мозг через венозные сплетения позвоночника. В этих случаях абсцессы имеют наиболее агрессивное течение, поскольку при них подавлена способность к капсулообразованию. Метастатические абсцессы в основном бывают множественными и чаще имеют риногенную природу.

Травматические абсцессы образуются обычно при открытой черепно-мозговой травме, при огнестрельных ранениях. Абсцессы формируются в периоде «поздних осложнений» и в резидуальном периоде. Они возникают по ходу раневого канала или из нагноившейся гематомы.

Возбудителями абсцесса мозга чаще бывают золотистый стафилококк, гемолитический и другие стрептококки (пневмококк, вульгарный протей, кишечная палочка, менингококк). Редко абсцесс мозга вызывают анаэробная инфекция, туберкулезная палочка, различные виды грибков, дизентерийная амеба. Иногда посев гноя бывает стерильным.

Клиническая картина

состоит из симптомов инфекции, внутричерепной гипертензии и очаговых симптомов. Начальная стадия при отогенных абсцессах чаще всего представлена гнойным менингитом или менингоэнцефалитом. для начальной стадии характерен кратковременный период общего недомогания, простуды, озноба, субфебрилитета, головных болей. При открытых ранениях черепа и головного мозга этот период соответствует самой травме (ранению).

В латентный период все явления исчезают и в течение 2-3 нед. В случаях открытых ранений гной из раны перестаёт выделяться и в ране происходит образование «пробки». Больной постепенно становится заторможенным, вяло вступает в контакт, большее время суток спит, утрачивает аппетит (анорексия). Иногда возникает бред, галлюцинации, дыхание может быть учащённым, пульс напряжённый, характерна брадикардия. Менингеальные симптомы отсутствуют. Температура тела нормальная или чаще субфебрильная. В крови изменения отсутствуют, возможно увеличение скорости оседания эритроцитов, небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево; ликвор не изменён или слегка увеличено количество белка.

Переход в манифестную стадию острый или постепенный, его сопровождают повышение внутричерепного давления и возникновение очаговых симптомов. К ним относят сильные головные боли, рвоту (примерно у половины больных), брадикардию (75%), расстройства психики - оглушённость, истощаемость, нарушение ориентировки, двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации. При исследовании глазного дна выявляют

застойные диски зрительных нервов. Температура тела повышена (от субфебрильной до 39 °С) и остаётся постоянной или периодически колеблется. В крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в ликворе - плеоцитоз от десятков до сотен и тысяч клеток в 1 мм3 с увеличением белка от 1 г/л до 2 г/л, повышено давление ликвора. Посев ликвора чаще стерилен.

Терминальная стадия - исход III стадии. Для клинической картины возникшего вентрикулита характерны внезапно наступающая нестерпимая головная боль, рвота, расширение зрачков, гиперемия лица, потливость, тахикардия, учащённое дыхание, двигательное возбуждение, сменяемое оглушением. Температура тела поднимается до 39-40 °С. Через 12-36 ч после прорыва абсцесса возникает сопорозное или коматозное состояние, а также клонико-тонические судороги.

Течение

Схематично выделяют три формы течения абсцессов головного мозга.

■ Типичная форма:

• клиническая картина проходит все четыре стадии (продолжительность - от нескольких недель до нескольких месяцев);

• капсула абсцесса плотная.

■ Острая форма:

• острое начало;

• дальнейшее течение по типу энцефалита;

• продолжительность в пределах 1 мес;

• исход неблагоприятный;

• капсула слабо выражена.

■ Хроническая форма:

• медленное нарастание симптомов;

• повышение внутричерепного давления без воспалительных проявлений;

• прогноз более благоприятный по сравнению с предыдущими формами.

Диагностика

Диагностика абсцесса мозга состоит из тщательного анализа анамнестических данных, анализа клинических проявлений, данных лабораторного исследования, дополнительных методов исследования: каротидной ангиографии (дислокация и деформация сосудов, бессосудистые зоны, контрастирование капсулы абсцесса), КТ и МРТ (выявляют абсцессы головного мозга; рис. 8-12), абсцессографии с воздухом или позитивным контрастом.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с энцефалитом и опухолью головного мозга.

Лечение

Лечебная тактика при абсцессах головного мозга предполагает назначение больших доз антибиотиков широкого спектра действия, желательно последнего поколения, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Наряду с этим необходимо вводить и другие антибиотики внутривенным и внутримышечным путями. Как правило, одномоментно применяют 2-4 вида антибиотиков. Весь период медикаментозного лечения контролируют динамику развития абсцесса с помощью КТ или МРТ. Выявление чёткой пиогенной капсулы - основание для проведения открытого транскраниального оперативного вмешательства. Проводят костнопластическую трепанацию, находят абсцесс мозга и тотально удаляют его в капсуле. В случаях прорыва гноя в желудочки удаляют абсцесс и устанавливают приливно-отливную систему с фурацилином или изотоническим раствором натрия хлорида и антибиотиком.

При отогенном абсцессе оперативное вмешательство лучше проводить совместно с отохирургом.

В запущенных случаях или старческом возрасте возможно стереотаксическое хирургическое