101. Экстрамедуллярные опухоли грудного отдела спинного мозга. Клиника, диагностика, лечение.

Особенности: большинство опухолей доброкачественные, располагаются в проекции латеральных отделов позвоночного канала.

Различают три клинические стадии:

• Корешковую

• Половинного поражения СМ

• Полного поражения СМ

Корешковая стадия.

• Встречается в 50-60 % случаев.

• Характеризуется интенсивными болями и парестезиями по ходу спинномозговых корешков.

• Следует отметить, что интенсивность болевого синдрома зависит от положения пациента. Боли усиливаются в лежачем положении, в ночное время. Некоторые больные вынуждены спать сидя.

• В этой стадии процент диагностических ошибок наиболее высок.

• Дифференциальный диагноз – плеврит, холецистит, заболевания сердца, аппендицит, остеохондроз позвоночника.

Половинного поражения СМ (Броун-Секаровская стадия).

• Может обнаруживаться лишь при четко латерализованных опухолях.

• На стороне опухоли возникает центральный парез ноги, в ней нарушается суставно-мышечное чувство, тактильная, вибрационная и двумернопространственная чувствительность

• На противоположной стороне, в начале в дистальных отделах ноги, отмечается снижение болевой, температурной и, в меньшей степени, тактильной чувствительности.

• В большинстве наблюдений – частичное ассиметричное поражение СМ – элементы этого синдрома – фаза частичного поперечного поражения СМ.

• Отмечается «восходящий тип» чувствительных расстройств, когда нарушения постепенно нарастают снизу вверх.

Стадия поражения всего поперечника СМ.

• Характеризуется симметричными двусторонними расстройствами чувствительности, парапарезом и нарушением функции тазовых органов. Локальная неврологическая симптоматика зависит от уровня и протяженности опухоли.

• Может развиться постепенно на фоне длительной компрессии СМ или остро (инстультообразно) на фоне сдавления передней спинальной или корешковых артерий.

Лечение: хирургическое удаление. Операционным доступом к опухоли служит ламинэктомия. (Поскольку дужка позвонка ограничивает позвоночный канал сзади, то ее удаление — ламинэктомия — приводит к расширению полости канала и ликвидации его сдавления, а также является доступом к спинному мозгу и его оболочкам. )

102. Интрамедуллярные опухоли грудного отдела спинного мозга. Клиника, диагностика, лечение.

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга — спинальные новообразования, возникающие в спинномозговом веществе.

Не имеют стадийности течения и четких, присущих только им проявлений.

Синдромы:

1. Болевой

2. Двигательных расстройств

3. Чувствительных расстройств

4. Сфинктерных расстройств

Представленная схема не является универсальной.

Болевой синдром.

• Начальные проявления – парестезии, чувство холода, тепла, жжения в соответствующих сегментах.

• Боли в спине могут быть диффузными или локальными.

• Причины:

• Раздражение растущей опухолью задних рогов или спиноталамических путей.

• Растяжение ТМО.

Двигательные и чувствительные расстройства.

• Чувствительные нарушения. Сначала, как правило, сначала наблюдаются сегментарно-диссоциированный тип расстройства чувствительности.

• Двигательные симптомы. Затем по мере роста опухоли и поражения передних рогов появляются вялые парезы.

• Позднее присоединяются проводниковые нарушения: спастические парезы и параличи, проводниковые расстройства чувствительности, тазовые нарушения.

Клиника опухолей различных отделов СМ.

Опухоли грудного отдела характеризуются:

• Корешковые боли носят опоясывающих характер, на ранних стадиях могут имитировать заболевания внутренних органов (холецистит, панкреатит).

• Выпадение брюшных рефлексов, что иногда помогает уточнить уровень процесса.

• Руки совершенно интактны.

Ниже уровня компрессии типичные проводниковые расстройства. Верхний уровень поражения устанавливается по верхней границе чувствительных расстройств. Проекция ее на позвоночник определяется: в верхнегрудном отделе вычитанием из уровня чувствительных расстройств единицы, в среднегрудном отделе – двойки, в нижнегрудном отделе – тройки. Получаемая цифра указывает, на уровне какого позвонка находится опухоль.

Диагностика.

• Рентгенография

• МРТ с обязательным введением контрастного вещества

• КТ с введением контрастного вещества

• КТ-миелография

• Биопсия

• Люмбальная пункция

• ЭНМГ

Люмбальная пункция, исследование ликвора и проведение ликвородинамических проб для определения проходимости субарахноидального пространства СМ.

• При пробе Квеккентедта (сдавление яремных вен на шее) в течение 5-10 секунд начальное ликоворное давление возрастает до 400-500 мм вод.ст. и быстро возвращается к исходному после прекращения давления.

• При пробе Стуккея (сдавление передней брюшной стенки), наблюдается менее значительный подъем ликворного давления – до 300-400 мм вод.ст.

• При частичной блокаде отмечается медленный подъем ликворного давления до более низкого уровня.

• Снижение давления после прекращения пробы происходит также медленно и не достигает начального уровня.

• При полной блокаде ликворное давление при пробах не повышается.

• Извлечение при люмбальной пункции 5 мл ликвора приводит к падению ликворного давления до 0.

В ликворе:

• Увеличивается количество белка до 5-8 г/л и более (чем ниже опухоль – тем более высокое содержание белка).

• Наблюдается желтоватая окраска ликвора – ксантохромия и желеобразное свертывание его – коагуляция.

• Отсутствует плеоцитоз – нормальное количество клеток в ликворе.

Рентгенологическое исследование.

• Изменения выявляются на поздних стадиях течения процесса, когда на фоне остеолитического процесса возникают патологические переломы позвонков, приводящих к компрессии СМ.

• На рентгенограмме видна атрофия дужек позвонков с увеличением расстояния между ними – симптом Эльсберга-Дайка.

Миелография.

• Для нисходящей миелографии контрастное вещество (омнипак, ультравист) вводится путем пункции затылочной цистерны в положении больного сидя.

• Контраст постепенно опускается вниз по субарахноидальному пространству, задерживаясь на верхней границе опухоли.

• При восходящей миелографии контрастное вещество вводится путем люмбальной пункции положении больного с приподнятым тазом.

• Контраст очерчивает нижнюю границу опухоли.

Лечение. 

• Все опухоли спинного мозга подлежат хирургическому лечению.

• + Адъювантная ЛТ, ХТ.

• Для удаления интрамeдлярных опухолей, а также экстрамедулярных, расположенных сзади и сбоку от спинного мозга, проводится операция ламинэктомии. 

Результаты хирургического лечения.

Зависят от гистологического строения и локализации опухоли (экстра- или интрaмедулярной), степени и продолжительности сдавления, ишемизации спинного мозга, общего состояния и возраста больного, радикальности удаления новообразования. 

Интрамeдулярные опухоли как зрелые, так и незрелые, Злокачественные прогностически неблагоприятны, за исключением эпендимом небольших размеров, при условии радикального их удаления.