Поражение на уровне плеча:

1. Высокое поражение n. Radialis:

- паралич всех мышц

- ослабленно разгибание предплечья, невозможность согнуть кисть, отвести большой палец, супинация предплечья

- анестезия области (задняя поверхность предплечья, задняя поверхность плеча)

- снижены рефлексы: разибательно-локтевой, карпорадиальный

2. Среднее поражение n. Radialis:

Поражение на уровне средней трети плеча, уже успели отойти m. triceps brachii, n. cutaneus brachii posterior.

- сохранен разгибательно-локтевой рефлекс,

- анестезия по задней поверхности предплечья,

- ослаблен карпорадиальный рефлекс

- невозможность разгибать кисть, отвести большой палец, супинация предплечья

3. Нижнее поражение n. Radialis:

Поражение на уровне нижней трети плеча, уже успели отойти m. triceps brachii, n. cutaneus brachii posterior, m. brachioradialis, n. cutaneus antebrachii dorsalis.

- ослаблен карпорадиальный рефлекс

- невозможность разгибать кисть, отвести большой палец, супинация предплечья

- нарушения чувствительности нет.

Поражение на уровне предплечья:

1. Высокое поражение (поражены разгибатели кисти и пальцев, невозможность отвести большой палец)

2. Низкое поражение (поражены разгибатели пальцев, невозможность отвести большой палец)

Симптомы поражения n. radialis:

- свисающая кисть

- скользящая ладонь

Невропатия срединного нерва Изолированное поражение срединного нерва встречается реже, чем локтевого. Этиология. Этот нерв может быть поврежден в подмышечной ямке при смещении головки плечевой кости, а также на всем протяжении при ранениях (рваных, колотых и огнестрельных). Чаще всего наружному повреждению нерв подвергается при переломе кисти (перелом Colles). Сдавление нерва в области самой кисти (синдром канала запястья) может носить вторичный характер при профессиональной травме (продолжительное сдавление), теносиновите на фоне артрита или при локальной инфильтрации нерва, как это бывает, например, при утолщении соединительной ткани и отложениях амилоида в случаях множественной миеломы или одной из форм мукополисахаридозов. Среди других системных заболеваний, которые нередко сочетаются с синдромом канала запястья, следует назвать акромегалию, гипотиреоз, ревматоидный артрит и сахарный диабет. Лечение при синдроме канала запястья состоит в хирургическом рассечении запястной связки. Неполные (непарализующие) поражения срединного нерва на протяжении от подмышечной ямки до кисти могут сопровождаться феноменом каузалгии Срединный нерв образуется из VI шейного нерва и первого грудного корешка и формируется путем объединения двух «головок» из медиального и латерального тяжей плечевого сплетения. Он иннервирует пронаторы предплечья, длинные сгибатели пальцев и отводящую и противопоставляющую мышцы I пальца. Срединный нерв является сенсорным по отношению к ладонной поверхности кисти. Клиническая картина. Полный паралич срединного нерва проявляется слабостью соответствующих мышц и потерей способности пронировать предплечье, нарушением сгибания кисти, параличом сгибателя II пальца и конечной фаланги I пальца, ослаблением сгибания остальных пальцев кисти, слабостью отведения и противопоставления I пальца, а также расстройствами чувствительности радиальных 2/3 ладонной поверхности кисти и дорсальной поверхности дистальной фаланги II и III пальцев. !!! ЗАПОМНИТЕ клинические проявления поражения срединного нерва: •боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер •болезненность на внутренней поверхности предплечья •страдает пронация кисти •ослабляется ладонное сгибание кисти •нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев •наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу» •поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца •трофические и вазомоторные нарушениями в области иннервации срединного нерва Диагностические тесты, выявляющие повреждение срединного нерва: •при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются •при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются •больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах •нарушено противопоставление I и V пальцев !!! ведущие признаки поражения срединного нерва: •слабость и атрофия мышц-сгитателей кисти, мышц, сгибающих 1-3 пальцы кисти, мышцы, приводящей большой палец кисти •онемение 1-3 пальцев кисти

Лечение Если возможно – лечение основного заболевания или причины, вызвавшей поражение нерва. Паралич, возникший вследствие проходящей блокады нервов, и паралич нерва на протяжении обычно излечиваются самопроизвольно. Паралич вследствие перерезки нерва редко ликвидируется самостоятельно и требует операции наложения нервного шва. Дифференциальный диагноз между двумя последними повреждениями не может быть установлен с точностью в первые дни после повреждения. В некоторых случаях, чтобы установить тип повреждения, показано пробное обнажение нерва. Основные задачи лечения при сдавлении нерва: •устранить сдавление нерва – рассасывающая терапия (использование ферментов, рассасывающих и размягчающие рубцовую ткань, костные и хрящевые наросты, например, фермент карипазим, массаж, инъекционное введение лекарств непосредственно в место сдавления нерва; иногда для освобождения нерва достаточно мануальной терапии и массажа мест сдавления локтевого, срединного и лучевого нервов (шейного отдела позвоночника, локтевого, лучезапястного суставов и др.) •ускорение заживления и восстановления нерва •восстановление функции и объема мышц - использование специальных упражнений, электростимуляции мышц, физиотерапии Назначают витамины группы В (более приемлемы бенфо-формы витаминов группы В – мильгамма, комбилипен, бенфолипен), антихолинэстеразные препараты, включая ипидакрин (аксамон, нейромидин), дибазол. В некоторых случаях показано назначение сосудистой терапии – пентоксифиллин, бенциклан (галидор) и др, венотонизирущие препараты (детралекс, эскузан, антистакс и др.), а также Вессел ДуэФ и т.д. По показаниям назначают актовегин. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК. !!! При выраженных парезах мышц обязательна профилактика нейрогенных (физиопатических) контрактур суставов (ЛФК, массаж, ФТЛ). При отсутствии признаков восстановления в течение 1—2 месяца показана операция. Показания к операции. При травме нерва очень важно вовремя решить вопрос о целесообразности консервативного либо оперативного лечения. Ответ на этот вопрос можно получить после проведения игольчатой миографии, которая ответит на вопрос, какова степень повреждения нерва, имеет ли он тенденцию к восстановлению. Если при этом исследовании выясняется, что хотя бы частично нерв сохранен, то проводят активное консервативное лечение, после курса, которого обязательно повторяют исследование, чтобы удостовериться, что лечение возымело эффект. Если же при проведении игольчатой миографии выясняется, что нерв полностью поврежден и восстановление его невозможно, прибегают к помощи нейрохирурга, который производит сшивание нерва либо освобождение его из значительно суженных каналов. Затем выполняют весь комплекс восстановительных процедур. Операция производится тогда, когда можно с уверенностью сказать, что нет опасности инфекции. В известных пределах срок от ранения до операции не отражается на восстановлении нерва. Без особого вреда можно ждать до 6 месяцев. Но если ожидать дольше, то происходят значительные изменения в парализованной конечности. При сроке свыше 18 месяцев шансы на удачный исход очень небольшие.