8. Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (множественный склероз, дессиминированный склероз) - дизиммунно-нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, поражающее в основном лиц молодого возраста.

Женщины в 1,5-2 раза более подвержены заболеванию, чем мужчины. Начало заболевания 25 лет (плюс минус 5 лет). До 50 лет.

Этиология:

эндогенные факторы (генетические факторы, гормональные факторы)

экзогенные факторы (инсоляция, вирусы, другие).

Патогенез РС:

Воспаление:

1 этап: происходит на периферии за пределами НС, первое событие аутоимунной реакции (трагическое событие), покрыто завесой тайны, имеется лишь ряд гипотез, например, теория молекулярной мимикрии, формируется иммунитет Т-клеточного типа.

2 этап: проникновение аутореактивных Т-лимфоцитов через ГЭБ, важный момент: активация молекул молекул адгезии, активация ферментов матричных протеиназ, лимфоциты обретают способность проходить через ГЭБ.

3 этап: через цепь иммунологических реакций интратекально происходит взаимодействие СД-4 клетки с мишенью на нервном волокне (олигодендроцит), происходит повреждение оболочки нервных волокон, демиелинизация, альтерация. Наступает пролиферативная стадия, олигодендроциты способны воспроизводить себя, то есть реальная частичная регенерация. На месте деструкции формируется глиальный рубец. Повреждаются те зоны мозга, где больше клеток-мишеней, этим и определяется топический диагноз. Воспалительный процесс выражен в первые стадии болезни. Заболевание само по себе фатальное, прогрессирует до тех пор пока есть АГ.

Нейродегенерация: потери определенных клеточных элементов наступающие гораздо раньше, чем процессы старения. Это неуправляемый процесс. Нет методов борьбы достаточно эффективных.

Заместительная гидроцефалия, атрофия мозга на снимках КТ, МРТ. Черные дыры - участки потери аксонов.

Клиника:

Типы течения:

ремиттирующее, обострение - это появление новых или усугубление старых имеющихся очаговых симптомов длительностью более суток. У 80-90% случаев РС. На определенном этапе болезни происходит трансформация типа течения, переход во вторично-прогрессирующее течение.

вторично-прогрессирующее (без резких колебаний самочувствия)

вторично-прогрессирующее(с обострениями)

первично-прогрессирующее - до 10% случаев течения РС.

Симптомы дебюта РС:

двигательные нарушения (утомляемость, слабость в ногах)

расстройства в чувствительной сфере (онеменение, парестезии, боль)

шаткость походки

зрительные расстройства (ретробульбарный неврит)

вестибулоатаксический синдром (системные головокружения, нистагм, тошнота, рвота)

Двигательные нарушения:

парезы(чаще нижний парапарез, тетрапарез)

парезы больше выражены в проксимальных отделах конечностей

повышены сухожильные и периостальные рефлексы, особенно в ногах, иногда до клонусов

снижены поверхностные брюшные рефлексы

патологические рефлексы

типично повышение мышечного тонуса (спастичность)

болезненные флексорные спазмы

формирование контрактур

Зрительные нарушения:

Наиболее типичен ретробульбарный неврит; некоротковремены, более суток;

остро или подостро возникающая односторонняя неполная потеря зрения

часто с нарушением цветовосприятия, объемного зрения, ощущение вспышек перед глазами

расстройство зрачковых реакций

часто сопровождается болью в глазнице

Нарушение чувствительности:

нарушение поверхностной, глубокой чувствительности, различное распределение расстройств (чаще проводниковые нарушения или в половине тела)

различные болевые синдромы (невропатические боли, ноцицептивные боли)

симптом Лермитта (при наклоне головы вперед чувство прохождения тока через руки и ноги)

тазовые нарушения (нарушение мочеиспускания, дефекации)

Нарушение психических функций:

эмоциональные нарушения (депрессия, тревожные расстройства, эйфория - редкость 10-15%)

поведенческие нарушения

острые психотические расстройства

когнитивные расстройства

Диагностика:

МРТ! Не КТ.. С контрастом. Накопление их в местах нарушения целостности ГЭБ. Режим Т1, Т2. В режиме Т2: Ищем очаги демиелинизации. Овоидные очаги, множественные, расположены преимущественно паравентрикулярно, ориентированы часто как вены, поперечно, часто располагаются субкортикально, зрительные нервы. В Т1: накопление контраста вокруг очага. В спинном мозге также можно обнаружить данные очаги.

Олигоклональные АТ в ликворе.

Зрительные вызванные потенциалы.

Критерии диагностики рассеянного склероза:

диссеминация в месте, должно быть как минимум два очага, множественность;

диссеминация во времени, очаги возникают не одновременно.

Клинически изолированный синдром:

• Первый клинический эпизод, заставляющий предполагать развитие РС.

• Симптомы развивается остро и подостро.

• Симптомы типичны для РС.

• Изменения на МРТ (их может не быть)

• Спонтанная или индуцированная стероидами полная или частичная ремиссия.

• Другие возможные заболевания исключены.

Дифференциальный диагноз дисциркуляторная энцефалопатия с РС.

Дифференциальный диагноз острый рассеянный энцефаломиелит с РС.

Дифференциальный диагноз прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия при ВИЧ с РС.

Дифференциальный диагноз наследственная лейкодистрофия с РС.

Лечение:

• Ремиттирующее течение: лечение обострений, профилактика обострений и замедление (вероятно) перехода в стадию вторичного прогрессирования. Симптоматическое лечение депрессии, спастичности, болевых симптомов и др.

2. Вторично-прогрессирующее: замедление течения и симптоматическая терапия.

3. Первично прогрессирующее течение: симптоматическая терапия.

Лечение обострения РС:

Пульс-терапия метилпреднизолоном 1-2 г в сутки в/в капельно 3-7 дней с полной отменой, либо переводом на пероральное лечение, начиная с 1-2 мг/кг, с быстрым снижением дозы, но всегда с быстрой полной отменой в течении 2 недель. Длительного лечения не получают.

Риск: ЖКТ кровотечения, перед назначением ФГДС.

Плазмафарез в объемах, составляющих не менее 140-160 мл плазмы на 1 кг массы тела за курс лечения. Проводится 3-7 сеансов.

Препараты, изменяющие течение РС:

Первая линия:

- Интерфероны бета: 1б (бетаферон, экставиа, ронбетал), 1а (авонекс, ребиф);

- Глатирамера ацетат (копаксон)

Вторая линия:

- Натализумаб (тизабри)

- Финголимоб (гилениа)

- Терифлунамид (абаджио)

- Диметилфурамат (текфидера)

- Митоксантрон (новатрон, онкотрон)

- Алемтузумаб (лемтрада)

Интерфероны бета: показаны больным с ремиттирующим течением РС и вторично-прогрессирующим с обострением; при EDSS не более 6, 5 б (больной ходит); вводятся парентерально, используются длительно, побочные эффекты: гриппоподобный синдром, депрессия, нарушение функции щитовидной железы, возможно образование нейтрализующих АТ и снижение эффективности.

Глатирамера ацетат (копаксон): проявляет эффективность на ранних стадиях болезни, показан при ремиттирующем РС при EDSS до 5 б, используются длительно, побочные эффекты: гриппоподобный синдром, липодистрофии в местах инъекций, возможно образование нейтрализующих АТ и снижение эффективности.

Натализумаб:показан для лечения «агрессивного» ремиттирующего РС, при недостаточной эффективности копаксона и интерферонов бета. Используются в виде в/в капельных инфузий 1 раз в месяц. Возможное осложнение – прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия.

Симптоматическая терапия:

Болевые синдромы:

НПВС, спазмолитики (мидокалм, сирдалуд, баклофен), местные процедуры, ЛФК, ортопедическая коррекция.

Антиконвульсанты, антидепрессанты.

Спастичность:

Спазмолитики с титрованием доз.

Препараты ботулотоксина.

Тремор:

Клоназепам, пропранолол, гексамидин, топирамат, леветирацетам.

Тазовые расстройства:

При императивных позывах на мочеиспускание – оксибутинин (дриптан), толтеродин (дриптан).

При детрузорно-сфинктерной диссенергии - тамсулозин (омник).

Эмоциональные нарушения:

Антидепрессанты, психотерапия.

Утомляемость:

Оптимизация нагрузок.

Амантадин (мидантан, ПК-мерц). Ладастен.

Антидепрессанты.

Прогноз:

Клиническое течение рассеянного склероза разнообразно.

Доброкачественный вариант течения встречается у 15-20% больных (через 25 лет болезни инвалидизация не превышает 3б).

В целом больные рассеянным склерозом живут на 10 лет меньше, чем их сверстники.

Смерть от РС наступает у 54% больных (бляшки в стволе, приводящие к расстройствам дыхания и глотания) и от инфекционных осложнений.

Прогностические признаки доброкачественного течения РС:

• Женский пол

• Начало болезни в молодом возрасте

• Дебют с сенсорных нарушений или ретробульбарного неврита

• Длительный период до 2-ого обострения

• Хорошее восстановление после обострений и редкие обострения в первые 2 года болезни

• Небольшая инвалидизация через 5 лет болезни