3 Группы этиологических факторов:

1. состояния, при которых отмечается недостаток кислорода и избыток углекислого газа в организме матери

   1. экстрагенитальные заболевания

   2. синдром сдавления нижней полой вены

   3. анемия

   4. отравления, интоксикации

   5. шок различной этиологии (геморрагический, септический, болевой)

2. осложнения беременности, сопровождающиеся нарушением плодово-плацентарного кровотока

   1. преэклампсия

   2. перенашивание беременности

   3. угрожающие преждевременные роды

   4. предлежание плаценты

   5. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

   6. Аномалии родовой деятельности

   7. патология пуповины (оболочечное прикрепление)

3. Заболевания плода

   1. гемолитическая болезнь

   2. инфицирование

   3. врожденные пороки развития

Компенсаторные механизмы для устойчивости плода к гипоксии:

• большой минутный объем сердца (у плода - 198 мл/кг, у взрослого - 70 мл/кг)

• увеличение ЧСС до 150-160 уд/мин

• значительная кислородная емкость крови, связанная с наличием фетального гемоглобина (70% от общего количества гемоглобина в эритроцитах)

• наличие трех артериовенозных шунтов -> почти все органы получают смешанную кровь, более медленное снижение РО2

  • венозный аранциев проток (пупочная в. + нижняя полая в.)

  • межпредсердное овальное отверстие

  • артериальный боталлов проток (легочный ствол + аорта)

• большой удельный вес анаэробиоза в энергетике плода (значительные запасы гликогена в жизненно важных органах) -> метаболический ацидоз -> повышение его устойчивости к кислородному голоданию

Основные звенья патогенеза гипоксии плода

• Нарушение в системе МЦР

  • уменьш тонуса артериол и прекапилляров

  • повыш проницаемость сосудистой стенки

  • уменьш объемной скорости кровотока

  • повыш агрегационных свойств крови

  • ДВС, нарушение кровоснабжения жизненно-важных органов

• Изменение параметров метаболизма

  • увелич анаэробного гликолиза

  • сниж количества гликогена

  • накопление кислых продуктов обмена в печени мозге

  • мышцах, крови плода (мопочная киспота, кетоновые тела, лактат)

  • Метаболический ацидоз

• Активация перекисного окисления липидов

  • высвобождение токсичных радикалов

  • нарушение свойств клеточных мембран с повышением их проницаемости для ионов

  • Энергетический голод и гибель клеток

• Нарушение микро- и макрогемодинамики

  • Нарушение метаболизма в тканях

  • Ишемия, некроз в жизненно-важных органах

  • Полиорганная недостаточность (в первую очередь страдает головной мозг)

Классификация:

В зависимости от длительности течения

• хроническая (недостаточное снабжение плода кислородом в течение длительного периода, связана с морфофункциональными изменениями плаценты - ХФПН)

• острая (как правило возникает в родах, реже во время беременности из-за отслойки плаценты)

Диагностика

• Изменения двигательной активности плода

  • Начальная стадия - усиление двигательной активности плода

  • Прогрессирующая гипоксия - ослабление движений вплоть до прекращений

• Аускультация (тахикардия, брадикардия, глухость, аритмия)

• Кардиотокография (КТГ) после 32 недель (система балльной оценки Фишера)

Признаки гипоксии плода:

• изменение ЧСС (>160 уд/мин / <120 уд/мин)

• снижение вариабельности сердечного ритма (частоты и амплитуды осцилляций)

• отсутствие акцелераций (эпизодов повышения ЧСС)

• появление децелераций (эпизодов снижения ЧСС)

• УЗИ

  • расширение петель кишечника плода

  • взвесь в околоплодных водах

• Допплерометрия

  • нарушение маточно-плацентарного кровотока 1-3 ст

• Амниоцентез и кордоцентез (исследование околоплодных вод, пуповинной крови)

  • pH (<7,2)

  • РСО2 (>7,3 кПа)

  • РО2 (<10,7 кПа)

  • калий (> 5,5 ммоль/л)

  • мочевина (> 7,5 ммоль/л)

  • хлориды (> 110 ммоль/л)

  • глюкоза (снижение до 0,8 ммоль/л)

  • повышение активности ЩФ более чем в 2 раза

• Исследование КОС крови, полученной из предлежащей части плода в родах (pH <7,2)

Тактика врача при ведении пациенток с гипоксией плода

• проведение адекватной терапии,

• выбор срока и метода родоразрешения

При хронической гипоксии - консервативная терапия

1. Создание лечебно-охранительного режима

   1. Исключение эмоционального напряжения

   2. нормализация режима труда, отдыха и питания (сон не менее 10 часов, пребывание на свежем воздухе не менее 3-4 ч)

2. Воздействие на кислородно-транспортную способность плаценты (лечение плацентарной недостаточности)

   1. Расслабление мускулатуры матки (токолитики)

   2. Нормализация реологических свойств крови (НМГ, антиагреганты)

   3. Активация метаболических процессов (витамины, озонотерапия)

   4. Нормализация сосудистого тонуса (антигипертензивные препараты по показаниям)

При острой гипоксии - активная тактика

• Во время беременности - экстренное родоразрешение независимо от срока гестации (кесарево сечение)

• В родах

  • I период - кесарево сечение

  • II период - акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода

Асфиксия новорожденного –

Клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием дыхания у ребенка с признаками сердечной деятельности

В основе лежит недостаток кислорода в крови и тканях ребенка с одновременным накоплением в них углекислоты. Асфиксия может развиться в антенатальном периоде (внутриутробно), интранатальном (во время родов) или в перинатальном периоде (после родов).

Причиной рождения ребенка в состоянии асфиксии могут быть любые патологические изменения в организме матери, приводящие к гипоксии плода!

Факторы риска развития асфиксии:

• Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода (анемия, ДН, НК и др.).

• Акушерская патология (токсикозы,нефропатия беременных,быстрые роды, затяжные роды, преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка и др.).

• Внутриутробное инфицирование плода.

• Воздействие неблагоприятных факторов (токсических, алкоголя, никотина, ЛС и др.).

Патогенез

В норме:

Внутриутробный период	Неонатальный период
Альвеолы плода заполнены фетальной легочной жидкостью Артериолы легких сужены Основная часть кровотока не проходит через легкие, а поступает из легочных артерий через баталлов проток сразу в нисходящую аорту Легочная перфузия отсутствует	С началом дыхательных движений большая часть фетальной легочной жидкости удаляется Альвеолы заполняются воздухом Открываются легочные артериолы Увеличивается кровоток через легкие Артериальный (баталлов) проток постепенно закрывается в течение суток после рождения

При асфиксии:

• Недостаток кислорода в легких новорожденного

• Продолжительная констрикция легочных артериол

• Препятствие оксигенации крови

• Уменьшение кровоснабжения кишечника, почек, мышц, кожи (кровоснабжение сердца и головного мозга остается долго неизменным)

• Длительная неадекватная перфузия и оксигенация приводят к повреждению мозга, полиорганной недостаточности и смерти

Три степени асфиксии:

• I степень – легкая (кардиореспираторная депрессия)

• II степень – средней тяжести.

• III степень – тяжелая.

Клинические симптомы асфиксии:

1. Асфиксия легкой степени: общее состояние средней тяжести; умеренный цианоз кожных покровов; мышечный тонус и рефлексы сохранены; брадипноэ, брадикардия.

2. Асфиксия средней тяжести (синяя): общее состояние новорожденного тяжелое; кожные покровы резко цианотичной окраски; мышечный тонус снижен, рефлексы угнетены; дыхание аритмичное с повторными остановками; брадипноэ, брадикардия; крик короткий, малоэмоциональный.

3. Асфиксия тяжелой степени (белая): общее состояние новорожденного крайне тяжелое; кожные покровы резко бледной окраски с восковидным оттенком; мышечный тонус и рефлексы резко ослаблены или полностью исчезают; дыхание отсутствует, брадикардия до 60 ударов в минуту, пуповина не пульсирует.

Для объективной оценки степени тяжести асфиксии в 1952 г. была введена шкала АРGАR (оценка по 5 признакам на 1-ой и на 5-ой минуте жизни) и оценки эффективности проводимых реанимационных мероприятий (каждые 5 минут в течение 20 минут)

Общая оценка 0 – означает клиническую смерть.

Общая оценка 1 - 3 – тяжелая ст. асфиксии

Общая оценка 4 - 6 – среднетяжелая ст. асфиксии

Общая оценка 7 – легкая степень асфиксии

Общая оценка 8 - 10 – удовлетворительное состояние.

Терапия асфиксии

Наличие хотя бы 1 признака живорожденности:

• самостоятельное дыхание

• сердцебиение

• пульсация пуповины

• произвольные движения мышц

= Показание к началу реанимационных мероприятий: AБB

А. Последовательность действий при проведении реанимационных мероприятий

1. Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению

2. Оценка состояния ребенка сразу после рождения

3. Восстановление свободной проходимости дыхательных путей

4. Восстановление адекватного дыхания

5. Восстановление адекватной сердечной деятельности

6. Введение медикаментов

Б. В процессе выполнения всех мероприятий важнейшее правило — обеспечение

оптимального температурного режима

• Температура воздуха в родильном зале - не ниже 24° C

• Лампа лучистого тепла - не менее чем за 30 минут до родов

В. Факторы быстрой и эффективной реанимации новорожденного

• Прогнозирование необходимой реанимации

• Готовность персонала и оборудования к проведению реанимации

Алгоритм принятия решения о начале реанимационных мероприятий

Ответить на 4 главных вопроса:

• Ребенок доношенный?

• Околоплодные воды чистые?

• Новорожденный дышит и кричит?

• У ребенка хороший мышечный тонус?

Если на все 4 вопроса ответ «да», ребенок выкладывается на грудь матери

Если хоть на 1 из 4 вопросов вы ответили «нет» ребенку необходима активная помощь

Начальные мероприятия реанимации (20-30 секунд)

• Зафиксировать время рождения

• Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла (до 28 недель в пластиковый мешок)

• Насухо вытереть пеленкой

• Придать положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами

• Удалить содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью электроотсоса

• Провести тактильную стимуляцию (1-2-кратное похлапывание по стопам/спинке)

Начальные мероприятия при рождении ребенка в меконии (40 сек)

• Освобождение ротовой полости и носовых ходов от слизи

• Под контролем прямой ларингоскопии – санация трахеи интубационной трубкой, подключенной к электро-отсосу

Дальнейшие действия реанимационной бригады зависят от выраженности З основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного

• Самостоятельное дыхание (ЧДД = 40-60 /мин, крик)

• ЧСС (выше 100 уд/мин)

• Цвет кожных покровов (губы и туловище — розовые)

Независимо от того, какая из витальных функций нарушена, почти все новорожденные отреагируют на установление вентиляции под положительным давлением воздушно-кислородной смесью, поэтому:

Искусственная вентиляция легких

ИВЛ проводят мешком Амбу / аппаратом

• через лицевую маску

• через эндотрахеальную трубку

Единственным противопоказанием к масочной вентиляции является подозрение на диафрагмальную грыжу

Условия для эффективной масочной ИВЛ

• Правильно подобранный размер маски (верхняя часть — на переносице, нижняя часть — на подбородке)

• Правильное положение ребенка (валик под плечами, запрокинутая голова)

• Удовлетворительная экскурсия грудной клетки

• ЧДД- 40 в минуту (10 вдохов за 15 секунд)

Показания к ИВЛ через интубационную трубку

• Подозрение на диафрагмальную грыжу !

• Аспирация околоплодных вод, наличие мекония, (необходима санация трахеи)

• Неэффективность масочной ИВЛ в течение 30-45 секунд

• Нарушение дыхания у детей с гестационным возрастом менее 28 недель

Об эффективности ИВЛ свидетельствует:

• чсс > 100 уд/мин

• появление адекватного самостоятельного дыхания

• быстрое розовение кожных покровов

Непрямой массаж сердца

Если не смотря на адекватную вентиляцию на протяжении З0 секунд, состояние ребенка не улучшается, при этом ЧСС < 60 ударов в минуту, следующим шагом является проведение непрямого массажа сердца

Способы:

• Больших пальцев

• Двух пальцев одной руки

Один цикл состоит из З компрессий плюс 1 вентиляция (3/1)

Координированный массаж сердца и вентиляция с положительным давлением

Оценка эффективности каждые 30 сек

• чСС > 80 уд/мин

1. Прекратить массаж сердца и продолжить вентиляцию

2. чсс > 100 уд/мин, появилось самостоятельное дыхание

3. Постепенно прекратить вентиляцию

• чСС < 60 удмин

1. продолжить непрямой массаж сердца на фоне вентиляции

2. +лекарственная терапия

3. Адреналин

Лекарственная терапия Адреналин Пути введения - через эндотрахеальную трубку, через пупочную вену Концентрация - 1:10000 Доза – 0,1-0,3 мл/кг Струйно максимально быстро

Можно повторять каждые 3-5 мин

Физиологический раствор, раствор Рингера

Эритроцитарная масса

Если имеются данные о кровопотере – назначение препаратов, повышающих ОЦК

Рекомендуемая доза — 10 мл/кг Путь введения - пупочная вена Струйно, медленно Бикарбонат натрия

4 мл/кг в вену пуповины

Коррекция метаболического ацидоза

Алгоритм

1. Обеспечить тепло, правильное положение, освободить дыхательные пути

2. Оценить дыхание, ЧСС и цвет кожных покровов

   1. Апноэ / ЧСС < 100/ цианоз

3. Обеспечить вентиляцию и оценить ЧСС

   1. ЧCC<60

4. Продолжить вентиляцию + непрямой массаж сердца

   1. ЧСС <60

5. Лекарственная терапия

Прекращение реанимационных мероприятий:

• появление в течение первых 20 минут жизни адекватного самостоятельного дыхания, нормализация ЧСС и розовый цвет кожных покровов

отсутствие перечисленных признаков на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий в течение 20 минут