3) Маточная форма аменореи

(частичное или полное заращение полости матки)

• Причина:

  • Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)

  • инфекция(туберкулез)

  • травма(выскабливания)

• Диагностика:

  • УЗИ

  • гистероскопия

• Лечение: рассечение синехий под контролем гистероскопа

4) Аменорея, обусловленная нарушениями других эндокринных желез

• Врожденная гиперплазия коры надпочечников (классическая и неклассическая формы)

• Синдром Иценко-Кушинга

• Андроген-секретирующие опухоли надпочечников

• Диагностика:

  • Подозрение при осмотре: особенности телосложения, строения половых органов, признаки гиперандрогении.

  • УЗИ, МРТ надпочечников

  • Генетическое консультирование (мутация гена СYР-21)

  • Уровень андрогенов и их метаболитов в крови

• Обследование и лечение: У эндокринолога

5) Аменорея, обусловленная тяжелыми соматическими заболеваниями

лечение причинного заболевания

Дисменорея – это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.

• Боль может сопутствовать менструации или предшествовать ей за 1–3 дня. Пик боли отмечается через 24 часа от начала менструации и стихает спустя 2–3 дня. Обычно боль острая, но может быть спазматической, пульсирующей или тупой и постоянной; может иррадиировать в нижние конечности.

• Головная боль, тошнота, запоры или диарея, боль внизу спины, учащенное мочеиспускание могут сопутствовать.

Классификация:  По этиологическому фактору:

1. первичная (функциональная): 

- наличие периодических, спазматических болей в нижней части живота, возникающих во время менструации при отсутствии очевидного заболевания, которое могло бы объяснить эти симптомы. 

Первичная дисменорея появляется в течение первого года после менархе и происходит почти неизменно в овуляторных циклах.

Боль обычно возникает с началом (или незадолго до) менструации и продолжается в течение первых 1–2 дней. Эта боль проявляется спазмами, которые накладываются на постоянную боль в животе и могут иррадиировать в спину или бедро. Пациентка может также испытывать дискомфорт, утомление, тошноту, рвоту, понос, боль внизу спины или головную боль.

Симптомы имеют тенденцию к уменьшению с возрастом и после беременности.

Купируется НПВП или гормональными контрацептивами, наводит на мысль о дисменорее.

2. вторичная (органическая): 

- болевые симптомы у женщин с органическим заболеванием, которое может быть причиной этих симптомов (эндометриоз, аденомиоз или миома матки). 

Женщины с этими заболеваниями имеют другие клинические симптомы, которые отличают вторичную от первичной дисменореи (увеличение матки, боль при половом акте и тд)

Вторичная дисменорея развивается во взрослом возрасте, кроме случаев, когда ее причиной являются врожденные аномалии.

Причины вторичной дисменореи:

• эндометриоз (наиболее частая причина), аденомиоз матки,

• миома матки

• врожденные аномалии развития (например, двурогая матка, неполная внутриматочная перегородка, поперечная перегородка влагалища),

• кисты и опухоли яичников,

• воспаление внутренних половых органов,

• застой в тазовом бассейне,

• внутриматочные сращения,

• психогенные боли

• внутриматочные контрацептивы (ВМК), в особенности содержащие медь или левоноргестрел.

• чрезмерно узкий цервикальный канал (вторично измененный вследствие конизации, электрохирургической петлевой эксцизии, крио- или термокаутеризации). Боль иногда возникает вследствие рождающихся через цервикальный канал под-слизистых миом или полипов эндометрия.

Для вторичной аменореи характерно:

• наличие патологии в малом тазу

• начало дисменореи после 25;

• ациклическое маточное кровотечение;

• боль в области таза не по средней линии;

• отсутствие тошноты, рвоты, диареи, болей в спине, головокружения или головной боли во время менструации;

• наличие диспареунии или дисхезии;

• прогресс в выраженности симптомов.

По степени тяжести: 

• легкая;

• средняя;

• тяжелая.

По стадии:

• компенсированная (симптомы заболевания не прогрессируют);

• декомпенсированная (симптомы заболевания нарастают).

Диагностика: Поскольку первичная дисменорея является клиническим диагнозом исключения, оценка должна включать подробный анамнез и физическое обследование для поиска признаков и симптомов, указывающих на патологии таза, такие как воспаление тазовых органов, эндометриоз, аденомиоз или миома. 

Тревожные симптомы

• Новая или внезапно возникшая боль

• Постоянная боль

• Лихорадка

• Выделения из влагалища

• наличие перитонита

Жалобы и анамнез: Жалобы: 

• боли внизу живота схваткообразного характера, ноющие, распирающие, иногда с иррадиацией в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь;

• нервно-психические и вегетативные нарушения:

• раздражительность, анорексия/булимия, депрессия, сонливость, бессонница, непереносимость запахов, извращение вкуса тошнота, рвота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы;

• обмороки, головная боль, головокружение, боли в сердце, похолодание и чувство онемения рук и ног, отеки век, лица; ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.

Физикальное обследование: .

Влагалищное исследование

Лабораторные исследования: 

• ОАК;

• ОАМ;

• тест на беременность

• реакции Вассермана в сыворотке крови;

• определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;

• определение HbsAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;

• определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА -методом;

• мазок на гонорею и хламидиоз у всех сексуально активных пациенток;

• анализ мочи на инфекцию мочевыводящих путей; посев

• ректовагинальное исследование (при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз);

• определение антигена p 24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА – методом

Инструментальные исследования:

• ЭКГ;

• УЗИ органов малого таза (пороки развития матки у подростков, испытывающих дисменорея в первые 6 месяцев от начала менструации, миома матки, эндометриоз, кистомы яичников)

• МРТ, гистеросальпингография или соногистерография – дополнительные обследования

• Если результаты всех других тестов не являются окончательными, можно провести гистероскопию или лапароскопию

Лечение:

Симптоматическое лечение дисменореи начинают с предписанного режима отдыха и сна и регулярных физических упражнений.

НПВП и гормональные контрацептивы являются основой лекарственной терапии.

Физиолечение: Местное согревание – согревающие пластыри на область низа живота, Иглоукалывание, Аутотренинг, Иглорефлексотерапия.

1. Старт с НПВС (при первичной дисменореи) – 3-6 мес. Прием НПВС обычно начинается за 24–48 часов и продолжается 1–2 дня после начала менструации.

2. При неэффективности – низкодозированные эстроген-прогестиновые КОК

3. При неэффективности – чрескожная электрическая стимуляция нерва и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Дифференциальная диагностика первичной и вторичной дисменореи

Нозология	Клиника	Влагалищное исследование	УЗИ	МРТ
Первичная дисменорея	Болезненные менструации. Иногда вздутие кишечника, отеки, изменение настроения и т.п. перед менструациями	При вагинальном или ректальном исследовании патология не выявляется	В норме	Норма
Эндометриоз	Болезненные менструации, боли появляются через несколько лет от возраста менархе	Ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки	УЗИ признаки эндометриоза	Эндометриоз
Миома матки	Схваткообразные боли внизу живота во время менструации, постоянные боли внизу живота	матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы миома матки	Миома матки	Миома матки
Хронический сальпингоофорит	Постоянные боли внизу живота; в анамнезе указание на острое воспаление придатков матки	В области придатков матки пальпируется образование без четких контуров (гидросальпинкс), «тяжесть» и болезненность в области придатков матки	Гидросальпинкс или признаки воспаления придатков матки	Гидросальпинкс
Пороки развития матки	Болезненные менструации	Неоднородная матка, седловидная матка, две матки	Порок развития матки (седловидная, двурогая матка, рудоментарный рог)	Порок развития матки
ВМС	Болезненные и обильные менструации, в анамнезе введение ВМС	Усики ВМС	ВМС в полости матки	ВМС в полости матки
Внутриматочные синехии	Болезненные менструации, постоянные боли внизу живота, уменьшение количества теряемой в время менструации крови и продолжительности менструаций; в анамнезе аборты, роды, внутриматочные манипуляции	Без патологии	Синехии в полости матки	Синехии в полости матки