13. Отек легкого

Отек легких 

- острая легочная недостаточность, связанная с выходом транссудата из капилляров в легочную ткань, а затем в альвеолы, что приводит к резкому нарушению газообмена в легких. 

Этиология

- кардиогенные

- некардиогенный

• ССС: кардиосклероз, острый ИМ, ИЭ, аритмии, ГБ, ЛЖ СН, аортит, КМП, миокардиты, миксомы, пороки

• ДС: тяжелое течение бронхита и пневмонии, пневмосклероза и эмфиземы, БА, туберкулеза, актиномикоза, опухолей, ТЭЛА, легочного сердца

• МПС: острый гломерулонефрит, нефротический синдром, ПН;

• ЖКТ: кишечная непроходимость, цирроз печени, острый панкреатит;

• НС: ОНМК, субарахноидальные кровоизлияния, энцефалит, менингит, опухоли, ЧМТ и операции на ГМ

• Осложнение инфекционных заболеваний, протекающих с интоксикацией

• Токсическое поражение (ФОС, соли металлов, алкоголь, ожоги, сепсис)

• Эклампсия

Патогенез

1. увеличение гидрост давл в МКК

а) затруднение оттока

- недост ЛЖ --- увелич КДО --- повыш диаст давл --- увелич давл в ЛП --- легоч венах --- капиллярах до 30 мм рт ст

1)) интерстиц отек: фильтрация плазмы в интерстиций, в периваск и перибронх пространства --- уменьш растяжимости легких, нарушение газообмена

2)) альвеоляр отек: фильтрация плазмы в просвет альвеол --- пенообразование, гипоксия

б) увеличение притока - возрастание ОЦК

в) увеличение сопротивления кровотоку в сосудах легких

- ТЭЛА

- гипоксия легких --- рефлекторная вазоконстрикция

2. увеличение проницаемости капилляров

3. снижение онкотического давления плазмы

Клиника

- участие вспом мышц, вынужд сидяч положение - ортопноэ, инспир одышка, кашель (раздраж интерстиц рецепторов) --- влаж при альв/ сухие при интерстиц отеке хрипы, кашель с пенистой мокротой, дыхание Чейна-Стокса

- диффуз цианоз, холодн, влаж кожа

- страх, спутанность

- тахикардия

Степени тяжести острой дыхательной недостаточности

I степень (умеренная) РО2 > 70, РСО2< 50 мм. рт. ст.

II степень (средняя) РО2 = 70-50, РСО2 = 50-70 мм. рт. ст.

III степень (тяжелая) РО2 < 50, РСО2 > 70 мм. рт. ст.

Диагностика

- АД

- сатурация SpО2 менее 90%

- газовый состав крови – гипоксия, гиперкапния, ацидоз

- ЦВД

- ЭКГ, ЭХОКГ

- рентген

Лечение

• опустить ноги, венозные жгуты на конечности – для сниж веноз возврата

• оксигенотерапия – улучш оксигенацию

• морфин – для подавл избыт активности дых центра, обезбол

• фуросемид – для уменьш ОЦК и сниж веноз возврата

• допамин, добутамин – повыш АД

• нитропуссид натрия, нитроглицерин – расшир сосудов, уменьш постнагрузки

• аминофиллин – для бронходилатации

14. Анафилактический шок.

Анафилактический шок

- тяжелая, угрожающая жизни пациента аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся снижением САД ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня и приводящая к гипоксии жизненно важных органов, возникающая после воздействия аллергена на сенсибилизированный организм.

Этиология - аллерген

Анафилаксия (иммунозависимые реакции):

• пищевые продукты (арахис, морские моллюски);

• лекарственные препараты (антибиотики, инсулин);

• укусы насекомых;

• физическая нагрузка (возможно).

Анафилактоидные реакции (прямое освобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов):

• лекарственные препараты (наркотические анальгетики);

• вирусные заболевания (простуда);

• действие солнечного света;

• физическая нагрузка;

• идиопатические;

• препараты, влияющие на метаболизм арахидоновой кислоты (аспирин, другие нестероидные противовоспалительные средства);

• плазмозаменители: декстраны, альбумин (возможно);

• гаммаглобулин;

• цитотоксические препараты;

• трансфузионные реакции;

• неантиген/антитело-зависимая активация комплемента (рентгеноконтрастные вещества, диализные мембраны).

Патогенез

• I стадия – иммунологическая – сенсибилизация, выработка Ig-Е к АГ и закрепление их на мембране тучных клеток

• II стадия – патохимическая – выделение медиаторов

• III стадия – патофизиологическая – клинические проявления

Гаптен + белок → антиген → взаимодействие с Ig-Е рецепторами базофилов/ тучных клеток → выделение медиаторов аллергии (гистамин, нейтральные протеазы, триптаза, протеогликан и др.) → воздействие на Н1 рецепторы → повышение проницаемости микрососудов, плазморрагии, спазм ГМК бронхов, тахикардия → относительная гиповолемия → снижение ОПСС → снижение венозного возврата → неадекватный сердечный выброс → артериальная гипотензия.

Клиника

степень тяжести

• 1 ст – АД до 90, бледность

• 2 ст – АД 90-60, акроцианоз, одышка, тахикардия, тахипноэ

• 3 ст – АД ниже 60, потеря сознания

• 4 ст – АД не определяется, нет ЧСС и ЧДД, остановка ССС и ДС (необходима СЛР)

формы

• молниеносная - шок развивается в течение 10 мин;

• немедленная - дошоковый период длится до 30–40 мин;

• замедленная - шок проявляется через несколько часов.

течение

• злокачественное – острое начало, быстрое падение АД, кома, резистентность к терапии

• острое доброкачественное – сопор, чувствительность к терапии

• затяжное – сохранение симптомов после проведения терапии, часто на пролонгированные ЛС

• рецидивирующее – повторный АШ, часто на пролонгированные ЛС

• абортивное – мин гемодин наруш, быстрый ответ на терапию

клинические варианты

Типичный вариант — гемодинамические нарушения, поражение кожи и слизистых, бронхоспазм

Гемодинамический

- бледность, влажность кожных покровов.

- тахикардия, гипотензия, (ощущение слабости, головокружение, коллапс, потеря сознания).

- может вызвать ишемию миокарда и изменения ЭКГ, остановка сердца

Асфиктический

- одышка, стридор, остановка дыхания

- гипоксия, заторможенность

- цианоз

- отек легких, бронхоспазм

Абдоминальный

- рвота, боль в животе

Церебральный

- спутанность, кома

- отек ГМ, кровоизлияния в ГМ

Дермальный

- эритема, крапивница, гиперемия, зуд, отек

- отек Квинке - отек век и губ, рта и глотки.

Диагностика

• ОАК: лейкоцитоз с эозинофилией, реже - анемия и тромбоцитопения.

• Биохимический анализ крови: повышение концентрации креатинина, калия, билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), креатинфосфокиназы, ЩФ

• Рентгенограмма грудной клетки: признаки интерстициального отека легких.

• ЭКГ: суправентрикулярные аритмии, ишемия, ИМ

• Аллерген-специфический IgE к подозреваемым аллергенам

• Гистамин в крови, метилгистамин в моче

Лечение

1. Прекращение поступления аллергена

• прекратить введение

• зондовое промывание желудка

• жгут

• холод

• обкалывание адреналином места инъекции или укуса

• приподнять ножной конец

2. Противошоковые мероприятия

• обеспеч проходимости дых путей

• оксигенотерапия

• адреналин – в/м в бедро 0,5 мг (или 0,01 мг/кг), через 5 мин повторить в/в, затем в/в 1 мл в 10 мл физ р-ра, затем инфузомат 0,1-1 мкг/кг/мин

• переливание жидкостей (коллоиды, кристаллоиды) 20 мл/кг (500-1000 мл)

• согреть пациента

3. Противоаллергическая терапия

• Глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг, дексаметазон 8-32 мг) 3-4 ампулы в/в капельно

• Антигистаминные (хлоропирамин 1-2 мл 20-40 мг, дифенгидрамин 25-50 мг) в/в

4. Симптоматическая терапия

• бронхоспазм – сальбутамол, аминофиллин

• гипотония - добутамин, допамин 100 мг

Пациенты с отягощенным анамнезом: перед операцией, рентгенконтрастом – премедикация за 1 ч до процедуры дексаметазон 4-8/преднизолон 30-60 1-2 ампулы, хлоропирамин 1-2 мл