3. Акушерские кровотечения. Геморрагический шок.

Понятие о физиологической и патологической кровопотере.

• Физиологической кровопотерей считается кровопотеря, составляющая 0,5 % от массы тела беременной;

• пограничной считается кровопотеря от 0,5 до 0,7 %,

• патологической – свыше 0,7 % от массы тела беременной.

• Кровотечение, в результате которого теряется 1,5 % от массы тела, считается массивным акушерским кровотечением.

Предлежание плаценты (placenta praevia) – прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева, в той или иной степени перекрывая внутренний зев. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода.

В норме плацента прикрепляется в области тела матки, нижний край ее располагается выше внутреннего зева на 7 см и более.

Основные причины развития предлежания плаценты:

• маточный фактор: наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки с нарушением условий плацентации (рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке; воспалительные процессы матки (хронический эндометрит); большое число родов в анамнезе; перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания матки). При этом оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в измененной слизистой оболочке дна и тела матки и спускается книзу.

• Плодовый фактор: снижение протеолитических свойств плодного яйца с нарушением его нидации в верхних отделах матки.

Классификация:

• Полное (центральное) предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний зев.

• Неполное (частичное, боковое) предлежание – плацента частично перекрывает внутренний зев.

• Краевое предлежание – нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева;

• Низко расположенная плацента – такое расположение плаценты, когда между ее нижним краем и внутренним зевом матки расстояние от 3 до 5 см.

В клинической картине предлежания плаценты различают

• фазу отсутствия симптомов

• и фазу, когда появляется наружное кровотечение, что уже свидетельствует об отслойке плаценты.

Ведущим симптомом предлежания плаценты являются эпизоды кровотечения

• Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной; кровь яркая, болевой синдром отсутствует

• Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;

• Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

• Кровотечение появляется спонтанно, безо всякой видимой причины.

• Характерной особенностью является повторное возникновение кровотечений, что приводит к прогрессирующей анемизации беременных.

• После начала кровотечения довольно часто возникают преждевременные роды.

• При предлежании плаценты роды часто осложняются слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией, септическими осложнениями.

Диагностика

Жалобы:

• кровянистые выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке во второй половине беременности

• анамнез: повторяющиеся безболезненные кровянистые выделения из половых путей

Физикальное обследование:

• высокое стояние предлежащей части плода;

• неправильные положения или тазовые предлежания плода.

• Влагалищное исследование проводить нельзя, так как оно может вызвать усиление кровотечения.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови); коагулограмма;

• определение группы крови и резус-фактора.

Инструментальные исследования:

• УЗИ маточно плацентарного комплекса

  • трансабдоминальное (имеет скрининговое значение)

  • трансвагинальное (определение варианта предлежания плаценты, исключение врастания плаценты, особенно при наличии рубца на матке);

• доплерография плаценты (цветная, 3D);

• МРТ для диагностики и уточнения степени инвазии вросшей плаценты. МРТ является методом выбора при подозрении на врастание плаценты, расположенной по задней стенке, а также более информативно у пациенток в большом сроке беременности и с ожирением высокой степени.

Акушерская тактика

Госпитализация в стационар при:

• Кровотечении из половых путей на любом сроке.

• Отсутствие кровотечения, при подозрении на врастание плаценты – дородовая госпитализация на сроке 36-35 недель.

• Осложнениях беременности.

Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска.

Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей:

• незамедлительно переложить беременную на каталку;

• прослушать сердцебиение плода;

• поставить в известность ответственного дежурного врача;

• развернуть операционную;

• вызвать анестезиолога.

Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей провести оценку объема кровопотери (визуальную, гравиметрическую, с помощью лабораторной диагностики)

Выжидательная тактика	Активная тактика
срок беременности до 34 недель незначительное (до 80 мл, амостоятельно остановившееся) кровотечение компенсированное состояние матери и плода	срок беременности более 34 нед, значительное (более 80 мл, продолжающееся) кровотечение. нарушение состояния матери или плода повторные эпизоды кровотечения
профилактика РДС ?гемостатики (индивидуально) антирезус иммуноглобулин токолитическая терапия лечение сопутствующей акушерской и соматической патологии антанемическая терапия	экстренное кесарево сечение (корпоральное?). АВС, тромбоэластограмма гемостатики (транексам), при гипокоагуляции СЗП риск врастания плаценты

При отсутствии кровотечения - плановое оперативное родоразрешение на сроке 37 недель

• корпоральное или «донное» кесарево сечение

• ЭМА

• временная баллонная окклюзия подвздошных артерий или перевязка внутренних подвздошных артерий

• экстирпация матки или иссечение маточной грыжи и ушивание матки

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периоде родов)

Первичная причина отслойки плаценты неизвестна.

Этиологическими факторами считают

• гипертензию, вызванную беременностью;

• гипертоническую болезнь;

• гестоз, особенно его тяжелые формы;

• пиелонефрит;

• аллергические состояния;

• заболевания системы крови;

• юный и пожилой возраст первородящих.

• у много рожавших женщин, при аномалиях развития и опухолях матки, при многоводии, аутоиммунных состояниях.

Механические и стрессовые факторы являются разрешающим моментом на фоне предрасполагающих факторов.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой.

Классификация:

• полная отслойка нормально расположенной плаценты

  • краевая / центральная

• неполная (частичная) отслойка

  • прогрессирующая / непрогрессирующая

  • краевая / центральная

По степени тяжести

• легкую,

• средней тяжести и

• тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты.

Клиническая картина.

• Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки) - обусловлен растяжением стенок матки, имбибицией стенки матки кровью, раздражением брюшины. Боли могут быть как слабыми, так и очень интенсивными, иррадиирующими в область симфиза, бедро.

• Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная);

• при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

• Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов;

• кровотечение чаще внутреннее, реже наружное (во время схватки прекращается) или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

• Примесь крови в околоплодных водах

• Признаки страдания плода;

• При выраженной отслойке клинические проявления геморрагического шока.

• Незначительная отслойка часто протекает бессимптомно и диагностируется при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения.

• При наружном кровотечении, появившемся вскоре после отслойки, кровь обычно имеет ярко-алый цвет, при отслойке значительной давности кровь имеет темный цвет. Наружное кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во время схватки прекращается, в отличие от кровотечения при предлежании плаценты.

• Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия - матка Кювелера. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрий, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.

Диагностика

• При объективном обследовании отмечается резкая болезненность при пальпации живота. Матка может изменять свою форму и величину. Если плацента локализуется по передней стенке, иногда удается пропальпировать локальную напряженность или выпуклость над местом отслойки.

• При яркой клинической картине диагностика основывается на данных анамнеза, объективного обследования. При незначительной отслойке диагноз устанавливается ретроспективно.

• УЗИ (в экстренном порядке только при стабильном удовлетворительном состоянии матери и плода, без транспортировки больной)

Акушерская тактика ведения беременности и родов

Кровотечение из половых путей подозрение → на ПОНРП:

• Госпитализация;

• Клиника;

• УЗИ;

• Лабораторное обследование (общеклиническое + гемостазиограмма, коагулограмма).

1) Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного и внутреннего кровотечения, можно провести консервативное лечение.

• строгий постельный режим,

• ультразвуковой контроль,

• назначение спазмолитиков,

• предупреждение развития ДВС-синдрома.

При отслойке плаценты противопоказано назначение бета-адреномиметиков, так как они вызывают расслабление матки, снимают боль, способствуют дальнейшей отслойке.

2) При выраженной отслойке плаценты во время беременности показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. Дренирование брюш полости. Амниотомия перед операцией.

При наличии матки Кювелера после кесарева сечения показана экстирпация матки без придатков.

3) При преждевременной отслойке плаценты, возникшей во втором периоде родов, роды могут быть закончены через естественные родовые пути – акушерские щипцы (вакуум-экстракция плода). Роды следует вести под постоянным мониторным контролем за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. У всех женщин после окончания родов необходимо ручное отделение плаценты и обследование полости матки с целью исключения нарушения целостности матки.

ПОНРП частичная непрогрессирующая

Самостоятельно прекратившиеся незначительные кровянистые выделения из половых путей, удовлетворительное состояние матери и плода

• при отсутствии отрицательной динамики при УЗИ - пролонгирование беременности, профилактика РДС новорожденного <34 недель, лечение акушерской и соматической патологии. Возможна выписка из стационара.

Плотное прикрепление - происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, которая располагается между мышечной стенкой матки и плацентой.

Приращение плаценты - прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть

• полным, если плацента на всей площади прикреплена к плацентарной площадке,

• частичным, если плацента только на некотором участке имеет плотное прикрепление.

Этиология.

Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца на участках с

• гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки),

• атрофией эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное определение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии),

• патологические изменения в матке и эндокринных железах (перенесенные эндометриты, миомы матки, гипофункция яичников).

Клиника, диагностика

• кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу

• отсутствие признаков самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток.

Истинное врастание плаценты (placenta accreta), диагностика

1. УЗИ

   1. Отсутствует нормальное гипоэхогенное ретроплацентарное пространство

   2. Множественные сосудистые лакуны в ткани плаценты дают визуальный эффект «швейцарского сыра»

   3. Кровеносные сосуды или ткань плаценты в виде «мостика» перекидывается через границу с миометрием или мочевым пузырём, доходя до серозной оболочки

   4. Толщина миометрия под плацентой составляет менее 1 мм

   5. В режиме трёхмерной энергетической допплерографии визуализируются множественные когерентные сосуды в базальном слое

2. MPT

Отсутствие эхографических признаков врастания плаценты не исключает диагноз.

Акушерская тактика

1) При подозрении на врастание плаценты – плановое КС на сроке 37 нед: корпоральное или донное, эмболизация маточных артерий, временная балонная окклюзия или перевязка внутренних подвздошных артерий, экстирпация матки, иссечение маточной грыжи, ушивание матки.

2) если обнаружилось при естественных родах:

При отсутствии отделения плаценты через 30 мин. после рождения плода или при начавшемся кровотечении на фоне отсутствия признаков отделения плаценты необходимо провести ручное отделение плаценты и выделение последа. К этой операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250–300 мл. и отсутствуют признаки отделения плаценты. Операцию производят под внутривенным наркозом.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки.

• При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком.

• При истинном приращеним плаценты отделить ее от стенки матки не удается, а попытка отделения вызывает усиление кровотечения.

3) В этом случае необходимо произвести лапаротомию с экстирпацией или надвлагалищной ампутацией матки.

Кровотечения

• Физиологическая кровопотеря – кровопотеря < 10% ОЦК или <0,5% от массы тела, или <5 мл/кг (<250 мл)

• Патологическая кровопотеря – кровопотеря > 10% ОЦК, > 500 мл в родах (> 1000 при КС)

• Массивная кровопотеря (геморрагический шок) – одномоментная потеря более 1500 мл крови (25-30% ОЦК, 1,5% от массы тела) (или > 2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа)

Шоковый индекс – ЧСС/САД (норма 0,7-0,9)

Критерии массивного акушерского кровотечения (МАК)

• Скорость кровопотери более 150 мл в мин

• Объём кровопотери более 2% от массы тела в течение З часов

• Объём кровопотери более 1500 мл

• Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с артериальной гипотонией

При кровопотере более 30% ОЦК всегда развивается ДВС-синдром

• Раннее (первичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее после рождения плода <24 часов.

• Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее >24 часов и <42 дней послеродового периода.

В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 часов) лежит 4 патогенетических нарушения (правило «4Т»):	Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 часов) являются:
• T (tonus) - нарушение сокращения матки - атония; • T (tissue) - задержка плацентарной ткани; • T (trauma) - травма родовых путей; • T (thrombin) - нарушения свертывания крови.	• остатки плацентарной ткани; • субинволюция матки; • послеродовая инфекция; • наследственные дефекты гемостаза. • врастание плаценты

Диагностика

• - стратификация по группам риска

• - оценка состояния женщины(гемодинамические показатели, аускультация легких, пальпация живота и матки), объем кровопотери, осмотр последа, установление локализации кровотечения.

• лабораторные обследования (ОАК, коагулограмма, гр. Крови, резус)

• инструментальные методы - УЗИ матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

• оценка объема кровопотери – 4 степени тяжести

  • Визуальная оценка + 30%

  • Гравиметрический метод (взвешивание салфеток)

  • Оценка гиповолемии по ATLS (При физиологической беременности ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объёма кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи)

  • Определение индекса Альговера

Оценка степения тяжести кровопотери

	степень 1	степень 2 (компенсир шок 1)	степень 3 (субкомпесир шок 2)	степень 4 (декомпенсир шок 3)
кровопотеря	до 1000	1000-1500	1500-2000	более 2000
ЧСС	до 100	100-120	120-140	более 140
САД	н	более 90	90-60	не опередел
ЧДД	до 20	20-30	30-40	более 40
диурез мл/ч	более 30	20-30	5-15	анурия
сознание	беспокойство	беспокойство	спутанность	сонливость
кожа	бледная, сухая	бледная, холодная	холодная, влажная, цианоз	холодная, влажная, цианоз

В течение первых 20 мин:

Медикаментозная терапия:

• оксигенотерапия

• транексамовая кислота 15 мг/кг (1000 мг)

• утеротоники: окситоцин 10 МЕ на 500 мл физ р-ра, метилэргометрин 0,2 мг в/м или в/в (мизопростол 800 мкг пер ректум при продолж кровотеч, кот не удал остан с пом др препаратов (при разрешении врач комиссии))

• инфузионная терапия

• вазопрессоры (норадреналин 0,1 мг/кг/мин, допамин 1-4 мг/кг/мин), инотропы (добутамин 2-20 мкг/кг/мин) – до остановки кровотечения САД дб до 90-100

Немедикаментозная остановка кровотечения:

• ручное обследование полости матки- удаление остатков плацентарной ткани и сгустков крови и массаж матки

• компрессия матки

• баллонная тампонада матки

• сдавление брюшной аорты

• Провести лапаротомию

  • компрессионные швы на матку (В-Lynch)

  • деваскуляризация матки - временное клипирование, эмболизация или перевязка магистральных сосудов матки, перевязка внутренних подвздошных артерий

  • временная комплексная периферическая компрессия

  • при неэффективности вышеперечисленных мер – гистерэктомия

Профилактика послеродовых кровотечений

Окситоцин, карбетоцин

Профилактика послеродового кровотечения при родах через естественные родовые пути

• Ведение родов с установленным венозным доступом (диаметр не более 18G)

• Введение окситоцина поспе рождения плода: в/м 2 мл (10 Ед) в боковую поверхность бедра или в/в медленно при помощи дозатора 5 Ед на 50 мл физ. р-р со скоростью 16,2 мл/ч

• В группе среднего и высокого риска продолжить введение утеротоников (окситоцин) 10 МЕ на 500 мл физ. р-р со скоростью 40 кап/мин или карбетоцин 1 мл (100 мкг) в/в медленно

• При высоком риске кровотечения - в/в транексамовой кислоты 0,5-1,0г

• Оценка тонуса матки после родов и наружный массаж матки

Профилактика послеродового кровотечения при кесаревом сечении

• Введение окситоцина после рождения плода: 1 мл (5 МЕ) в/в медленно (в течение 1-2 мин) или в 500мл физ.р-р капельно со скоростью 40 кап/мин

• Введение карбетоцина 1 мл (100 мкг) в/в медленно в течение 1 минуты сразу поспе рождения плода в группе высокого риска кровотечения

• В группе среднего и высокого риска возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина (5 Ед окситоцина болюсно и 10 Ёд окситоцина в/в капельно)

• Внутривенное введение транексамовой кислоты в дозе 0,5-1,0 г в дополнение к окситоцину для снижения объёма кровопотери

• Выделение последа контропируемыми тракциями за пуповину

• Управляемая баллонная тампонада матки группе высокого риска кровотечения (по индивидуальным показаниям)

При массивной кровопотере (более 1500) развивается геморрагический шок - который представляет собой полиорганную недостаточность на фоне синдрома малого выброса и гипоперфузии тканей.