17. Нарушения менструального цикла

Нормальный менструальный цикл:

• Менархе в 11-15 лет

• МЦ 24-38 дней (28 ±7)

• менструация 3-8 дней (5±2)

• кровопотеря 50-80 мл

• регулярность (отклонения от цикла к циклу) ±2-20 дней/год

• двухфазность (овуляция на 13-14 день)

• безболезненность (не нарушает состояние)

Уровни нарушений:

1. Кора головного мозга

2. Гипоталамус

3. Гипофиз

4. Яичники

5. Матка

Характер нарушений:

1. Функциональный

2. Органический

Нарушения цикла:

• Аменорея –отсутствие менструации

  • Первичная - в 15 лет

  • Вторичная - в течение 3 мес у ранее менструирующей Ж (6 мес при нерегулярных)

• Гипоменорея – скудные, но в срок (< 50 мл)

• Олигоменорея – редкие - интервал м/у кровотечениями > 38 дней (1-2/90 дней)

• Полименорея – частые - интервал м/у кровотечениями < 24 дней (>4/90 дней)

• Дисменорея – болезненные менструации

• Аномальные маточные кровотечения – кровотечения, чрезмерные: по объему - ˃80 мл, длительности - ˃8 дней, частоте - интервал <24 дней (>4 эпизодов за 90 дней)

  • Циклические (обильное менстр кровотеч)

    • Меноррагии – длительные и обильные меструации

  • Ациклические (межменстр кровотеч)

    • Метроррагии – межменструальные выделения

    • Менометроррагии – обильные менструации + ацикл. маточные кровотечения.

• Хроническое – аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение большинства последних 3 месяцев

• Острое – обильное кровотечение, при котором необходимо срочное вмешательство с целью предотвращения массивной кровопотери. Может возникнуть на фоне хронического и никогда не встречаться ранее.

Клинические критерии выраженности кровотечения Нормальный объем кровопотери:

• Смена прокладок/тампонов с интервалом более 3 часов

• Менее 21 прокладки за цикл

• Диаметр кровяного сгустка менее 2,5 см

Обильное менструальное кровотечение:

• Наличие сгустков крови (более 2,5 см в диаметре)

• Использование прокладок «Super»

• Смена средств гигиены каждые 1,5 часа

• Наличие следов крови на постельном белье и одежде.

Этиология:

АМК- не диагноз, а симптом различных патологических состояний репродуктивной системы:

• Связанные с беременностью (прервавшаяся внематочная беременность)

• Заболевания матки и придатков матки (органическая патология)

• Нарушения гемостаза - коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии, тромбоцитопении, реже острая лейкемия)

• Ятрогенные, связанные с приемом лекарственных препаратов (контрацептивы, антикоагулянты)

• Маточные кровотечения не связанные с беременностью, органической патологией половых органов и коагулопатией регуляции, возникающие вследствие нарушений в системе гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (овуляторная дисфункция с дефицитом прогестерона)

Классификация PALM-COEIN (FIG0, 2011) РALM (англ. ладонь):

• Рolур (полип эндометрия)

• Adenomyosis (аденомиоз)

• Leiomyoma (лейомиома)

• Malignancy and hyperplasia (озлокачествление или гиперплазия)

COEIN (по созв. с англ. cоіп- монета):

• Coagulopathy (коагулопатия)

• Ovulatory dysfunction (нарушение овуляции)

• Endometrial (эндометриальное)

• latrogenic (ятрогенные повреждения)

• Not yet classified (пока не классифицируемые)

Диагностика

1. Жалобы (клинический вариант кровотечения)

2. Анамнез (менструальная функция; прием лекарственных препаратов ..)

3. Общий осмотр - Проявления эндокринных нарушений: ожирение, гирсутизм, гипертрихоз, акне, галакторея. Признаки анемии

4. Гинекологическое исследование (состояние матки, придатков, шейки, объем кровотечения....)

5. Лабораторное обследование:

• ХГЧ (исключить беременность)

• ОАК, ферритин

• Исследование системы гемостаза (коагулограмма гемостазиограмма)

• Гормоны крови — по показаниям (ФСГ, ЛГ, Пролактин, Тестостерон, ТТГ...)

• Микробиологическое исследование (для исключения воспалительных заболеваний)

• Цитологическое исследование материала с экзо- и эндоцервикса шейки матки

6. УЗИ органов малого таза

• состояние эндометрия (толщина > 15 мм - гиперплазия)

• структурная патология матки, яичников

• аномалии развития матки

7. МРТ органов малого таза (для дифференциальной диагностики)

8. Консультации смежных специалистов

• гематолог (при обильных менструациях с менархе, носовых кровотечениях, кровоточивости десен, геморрагических проявлениях...)

• Эндокринолог (при сопутствующих эндокринопатиях,

• Терапевт (обследование на другие причины анемии, лечение анемии)

9. Морфологическое исследование эндометрия

• Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки (РДВ) под контролем гистероскопии (при остром АМК и хроническом АМК пациенткам группы риска – на патологию эндометрия, на ЗНО, >40 лет)

• Мануальная вакуумная аспирация эндометрия (МВА)— при остром кровотечении с целью хирургического гемостаза, в репродуктивном возрасте

• Аспирационная биопсия эндометрия (АБЭ)— при хронических АМК и отсутствии риска онкологических процессов, планово, амбулаторно

Лечение

• 1. При остром АМК- выбор хирургического или гормонального гемостаза Как правило, проводится хирургический гемостаз (МВА или РДВ) Возможен гормональный гемостаз при соблюдении ряда условий

• женщина изначально не относится к группе риска по раку эндометрия

• отсутствие органической патологии органов малого таза

Хирургический гемостаз

МВА или РДВ (полное удаление эндометрия с последующим гистологическим исследованием)

Показания:

• Острое АМК

• Неэффективность медикаментозной терапии или противопоказания к ней

Выбор дальнейшей тактики ведения пациентки — в зависимости от результатов комплексного обследования, включая результаты гистологического исследования эндометрия

Медикаментозный гемостаз Транексамовая кислота 10-15 мг/кг внутривенно каждые 8 часов, затем переход на прием per os (3-4 г/сут) 500 мг (2 таб.)х З-4 раза в сутки Механизм действия: ингибитор фибринолиза блокирует переход плазминогена в плазмин) ---уменьшает фибринолитическую активность плазмы крови

Гормональный гемостаз Комбинированные оральные контрацептивы — КОК Используют только монофазные КОК:

• Эстрогены: Этинилэстрадиол 30 мкг

• Прогестагены: Левоноргестрел 150 мг / Дезогестрел 150 мг, «Регулон», «Ригевидон», «Марвелон»...

Схема: по 1 таблетке каждые 8 часов до остановки кровотечения (максимально— З-4 табл. в день) с последующим ступенчатым снижением дозы до 1 таблетки в сутки. Всего 21 день. Режим: 4-3-2-1-1-1-1-1 и т.д. до 21 дня

• 2. При хроническом АМК— выбор тактики

Зависит от причины АМК (по классификации PALM-COEIN) Перед началом лечения необходимо получение информации о морфологии эндометрия (путем аспирационной биопсии эндометрия)

При отсутствии органической патологии

1. Транексамовая кислота — 3 г/сут per os — во время менструации (уменьшает кровопотерю на 40-60 %)

2. НПВС - с 1-го дня менструации в дозах, согласно инструкции с учетом противопоказаний. Механизм действия: снижение уровня простогландинов, что способствует сужению сосудов эндометрия (уменьшают кровопотерю на 30-40%)

3. ВМС с левоноргестрелом («Мирена») – ставится на 5 лет женщинам не заинтересованным в Беременности (уменьшает кровопотерю на 90%)

4. КОК по контрацептивной схеме (уменьшают кровопотерю от 50 до 88 %). Особенно эффективны КОК, где в качестве эстрогенового компонента — эстрадиол валерат, а в качестве прогестагена — диеногест («Клайра»)

5. Прогестагены — в пролонгированном циклическом режиме (с 5-го по 25 день МЦ) Дидрогестерон 20 мг/сут

6. Абляция эндометрия — у пациенток завершивших репродуктивную функцию

Лечение непосредственной причины АМК

Полип эндометрия	Хирургическое удаление полипа (гистерорезектоскопия)
Аденомиоз (эндометриоз)	1. Консервативная терапия; Прогестагены per os (Диеногест) или в составе ВМК «Мирена» (левоноргестрел) Агонисты гонадолиберинов (золадекс, дифереллин) 2. Хирургическое лечение (гистерэктомия)
Лейомиома (миома)	Хирургическое удаление узлов (миомэктомия) или матки (гистерэктомия) ЭМА (эмболизация маточных артерий)
Гиперплазия эндометрия Рак эндометрия	При гепрплазии Прогестагены (норколут, дюфастон.) Агонисты гонадолиберинов (золадекс, дифереллин) При раке - гистерэктомия
Коагулопатия - Болезнь Виллебранда - Тромбоцитопения - Тромбоцитопатия - Прием антикоагулянтов	Транексамовая кислота Лечение У гематолога
Овуляторная дисфункция (ановуляция)	Нарушения регуляции ггяс - Воздействие на причинные факторы (стресс, масса тела, заболевания щитовидной железы..) Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - КОК, сенситайзеры инсулина Гиперпролактинемия – Ингибиторы пролактина (бромкриптин) Нарушение функции желтого тела (недостаточность Il фазы МЦ) – Прогестагены (дюфастон)
Нарушения функции эндометрия - Активация ангиогенеза - Повышение продукции провоспалительных цитокинов - Дисбаланс простогландинов - Увеличение локального фибринолиза	КОК Прогестагены НПВС
Ятрогенные повреждения - Прием контрацептивов антикоагулянтов, гормонов	Устранение причинного фактора

Аменорея – отсутствие менструации в течение > 6 месяцев при нерегулярных менструациях (и > 3 мес - при регулярных) у женщин репродуктивного возраста.

Физиологическая	Патологическая	Ложная	Фармакологическая	Ятрогенная
до периода полового созревания беременность лактация постменопауза	Первичная – отсутствие первой менструации после 15 лет (или в теч 3 лет после телархе) Вторичная – отсутствие менструации в течение 3 мес у ранее регулярно менструировавших женщин	нарушение оттока крови из матки в результате пороков развития половых органов функция яичников не нарушена	КОК нейролептики транквилизаторы снотворные наркотические препараты	после гистерэктомии, тотальной овариэктомии После лечения менструации восст-ся

• Первичная аменорея - отсутствие менструаций в 15 лет

• Без задержки полового развития (без ЗПР) - Правильное и своевременное развитие вторичных половых признаков в сочетании с нормальным соматическим развитием

• С задержкой полового развития (с ЗПР) - Отсутствие вторичных половых признаков

Без ЗПР

Самая частая причина - пороки развития:

• Атрезия гимена

• Аплазия матки и влагалища

• Аплазия части влагалища

Атрезия гимена

• Клиника

  • Первичная аменорея

  • Циклические боли внизу живота

• Диагностика

  • Гинекологическое обследование: выбухание

  • неперфорированной девственной плевы

  • УЗИ: гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс

• Лечение

  • Оперативное – рассечение девственной плевы, обшивание краев раны.

Аплазия матки и влагалища (синдром Майера-Рокитанского-Кюснера)

• Клиника

  • Первичная аменорея

• Диагностика

  • Осмотр (развиты вторичные половые признаки)

  • Гинекологическое обследование: отсутствие входа во влагалище или неглубокая ямка в проекции плевы

  • УЗИ, МРТ

    • отсутствие матки

    • наличие яичников!

  • Кариотип 46 ХХ

• Лечение – кольпопоэз

• Репродуктивная функция:

  • суррогатное материнство

  • пересадка матки

Аплазия части влагалища

с ЗПР

Отсутствие вторичных половых признаков

• Отсутствие молочных желез в 13 лет

• Отсутствие менструации в возрасте 15 лет и старше (первичная аменорея)

• Дефицит эстрогенов!

• Обусловленная нарушениями на уровне ГТ и ГФ

• Обусловленная нарушениями на уровне яичников

• Конституциональная форма (поздний пубертат)