20. Предрак и рак шейки матки

Шейка матки

• влагалищная часть (экзоцервикс, покрыт многосл плоск неороговев эпителием)

• переходная зона эпителия (у детей – на влагалищной части шейки, с возрастом – смещается вверх, к зеву и затем в цервикальный канал)

• надвлагалищная часть (эндоцервикс, цилиндрический эпителий)

Плоскоклеточная метаплазия – нормальный физиологический процесс, при котором ЦЭ замещается МПНЭ за счет стволовых клеток – процесс может привести к развитию атипического эпителия

Клинико-морфологическая классификация состояний шейки матки:

• экзоцервицит, эндоцервицит (острый и хронический)

• эндометриоз шейки матки

• полип цервикального канала

• эрозия и эктропион шейки матки. Декубитальная (трофическая) язва шейки матки. Выворот шейки матки

• цервикальная интраэпитеальная неоплазия. Дисплазия шейки матки

• ЦИН 1 степени

• ЦИН 2 степени

• ЦИН 3 степени

• другие не уточненные заболевания шейки матки

• лейкоплакия шейки матки

• старый разрыв шейки матки. Спайки шейки матки.

• стриктура и стеноз шейки матки

• истмико-цервикальная недостаточность вне беременности

• гипертрофическое удлинение шейки матки

• Предраковые заболевания

– это патологические изменения слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала, предшествующие развитию РШМ и характеризующиеся диспластическими изменениями в эпителии, которые выражаются в нарушении созревания и дифференцировки клеток, а также изменениями его слоистости и наличием атипичных клеток в цитологическом мазке.

Дисплазия (ЦИН – цервикальн интраэпителиальн неоплазия)

– выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его слоистости без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия – цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между карциномой и нормальным эпителием шейки матки.

Патоморфология: акантоз, гиперкератоз, паракератоз, усилие митотической активности, ядерный полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, патологические митозы.

Во всех случаях CIN базальная мембрана не повреждена, прорастание в нижележащие ткани отсутствует. CIN характеризуется нарушениями в строении клеток и слоев плоского эпителия.

Классификация

По степени атипии и выраженности клеточных изменений:

• CIN 1 – соответствует слабой дисплазии

  • характеризуется высокой вероятностью регрессии и не относится к предраку шейки матки

  • в гистологических препаратах базальные клетки с атипией, занимающие менее трети эпителиального пласта, способность их к дифференцировке нарушена незначительно

• CIN 2 – соответствует умеренной дисплазии

  • истинный предрак

  • базальные клетки с атипией занимают 2/3 эпителия. Способность их к дифференцировке нарушена в большей степени

• CIN 3 – соответствует тяжелой дисплазии

  • истинный предрак

  • патологические изменения захватывают всю толщу эпителия, нет деления на слои. Способность клеток к дифференцировке значительно нарушены

• CIS - карцинома ин ситу

• плоскоклеточный рак с началом инвазии (микроинвазивный)

Система Bethesda (в США)

«Цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN) = «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени» (LSiL, HsIL)

• LSIL (Low-grade Squamous Intraepitelial Leasion) = поверхностные интраэпителиальные повреждения низкой степени, соответствуют CIN 1

• HSIL ( High-grade Squamous Intraepitelial Leasion) = поверхностные интраэпителиальные повреждения высокой степени, соответствуют CIN 2, CIN 2, CIS

Факторы риска предрака шейки матки:

• Раннее начало половой жизни

• Ранняя первая беременность и роды до 18 лет

• Частая смена половых партнеров

• Курение

• Некоторые ИППП

• Генетическая предрасположенность

Группы риска по предраку шейки матки:

• Женщины, инфицированные ВПЧ высокого канцерогенного риска

• Больные хроническими цервицитами

• Женщины, в анамнезе у которых консервативное или оперативное лечение влагалищной части шейки матки

• Больные с рецидивами доброкачественных заболеваний шейки матки

• Женщины с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями

Этиология предрака шейки матки

ВПЧ

1. низкого риска – 6 11 42 43 44 (ЦИН 1-2, остроконечные кондиломы)

2. высокого риска – 16 18 31 33 45

Патогенез предрака шейки матки

1. ВПЧ ВКР поражает стволовые клетки под ЦЭ, в основном в переходной зоне

2. Под влиянием генов вируса - чрезмерная пролиферация незрелых клеток и неоангиогенез для трофического обеспечения растущих неопластических клеток

3. Персистенция вирусного генома - интеграция вирусной ДНК в хромосому инфицированных клеток

4. Трансформированные клетки способны метаболизировать эстрадиол с образованием 16а-гидроксистерона (16а-ОНЕ1)— агрессивного метаболита, который активирует экспрессию гена Е7, активный синтез онкобелков Е6, Е7

5. Абсолютная или относительная гиперэстрогения

6. Формирование опухолевого клона, подавление системы иммунологического надзора

Клиническая картина предрака шейки матки

• Цервикальные интраэпителиальные неоплазии не имеют характерной клинической картины и, как правило, протекают бессимптомно.

• Жалобы обусловлены сопутствующими гинекологическими заболеваниями или отсутствуют.

Диагностика (этапы обследования шейки матки)