8. Родовой травматизм матери. Разрыв матки

Разрывы промежности – это нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода. Это наиболее часто встречающаяся родовая травма матери.

Классификация:

• По клиническому течению:

1. Угрожающий разрыв промежности

2. Начавшийся разрыв промежности

3. Свершившийся разрыв промежности

• По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные

2. Насильственные (возникают вследствие нерационального ведения родов или в связи с погрешностями при выполнении родоразрешающих операций)

• По патогенезу

1. механические (перерастяжение тканей)

2. морфологические (изменения в тканях)

3. смешанные

• По глубине повреждения:

1. Разрыв 1 степени – нарушена целостность нижней трети влагалища, задней спайки и кожи промежности не более 2 см.

2. Разрыв 2 степени – + сухожильный центр промежности, мышцы тазового дна.

3. Разрыв 3 степени – + разрыв наружного сфинктера прямой кишки

4. Разрыв 4 степени –+ разрыв передней стенки прямой кишки.

Этиология:

Основными причинами возникновения разрывов промежности являются:

• предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов,

• быстрое прохождение головки плода через вульварное кольцо,

• прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо.

Факторы способствующие разрыву промежности: генитальные инфекции, недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей, неполноценная физическая подготовка к родам, неадекв акуш пособие, прорез головки при неблагопр вставлении, большая окружн головки, ее плотность, анатомич особенности промежности и таза, оператив вмешательства в родах

Клиника:

1. Угрожающий разрыв промежности: цианоз, отек тканей (нарушение венозного оттока), кожа промежности бледная, блестящая.

2. Начавшийся разрыв промежности: мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи.

3. Свершившийся разрыв промежности: вульва зияет, незначительное кровотечение, при разрыве 3 и 4 степени – недержание кала и газа.

Лечение:

любой разрыв промежности необходимо зашить, важно максимально точно восстановить нормальные анатомические взаимоотношения, зашивают послойно (прям кишк, мышцы таза, слизистая)

Разрыв промежности зашивают сразу после рождения последа (при кровотеч – наложение зажима сразу же). Шовный материал - синтетические рассасывающиеся нити.

Анестезия выбирается исходя из степени разрыва:

1 степень – местная инфильтрационная анестезия.

2 степень – регионарная, инфильтрационная анестезия.

3 степень – внутривенная или регионарная анестезия.

1. При разрыве промежности 1 степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны.

2. При разрывах промежности 2 степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени наложенные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два.

3. При разрыве промежности 3 и 4 степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.

В послеоперационном периоде важно, чтобы пациентка проводила туалет промежности после каждого мочеиспускания или дефекации.

Ходить можно через 6 часов (1 – 2 степень разрыва). При задержке стула на 3 день родильнице назначают слабительное.

При разрывах 3 - 4 степени – постельный режим 2 дня. Слабительное можно на 6 день.

Профилактика:

• правильное ведение родов,

• своевременное рассечение промежности при угрозе ее разрыва (эпизиотомия),

• лечение генитальных инфекций,

• бережное выполнение акушерских операций.

Разрыв шейки матки – нарушение целостности шейки матки вследствие повреждений при родовом акте.

Классификация:

• 1 степени – разрыв с одной или с двух сторон не больше 2 см.

• 2 степени – разрыв более 2 см, но на 1 см не достигающий свода влагалища.

• 3 степень - разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий в него.

Этиология:

• Ригидность шейки матки

• Чрезмерное растяжение краев маточного зева (крупный плод, разгибательные предлежания головки плода)

• Быстрые и стремительные роды

• Длительно сдавление шейки матки при клинически узком тазе

• Рубцовая деформация шейки матки

• Оперативные роды

Диагностика и клиника:

• Единственный симптом: кровотечение из родовых путей.

• Инструментальное исследование (осмотр влагалища и шейки матки с помощью широких зеркал и мягких зажимов).

• Разрыв шейки матки 3 степени – показание к контрольному ручному обследованию стенок полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент матки.

Лечение:

Восстановление целостности мягких тканей хирургическим путем.

Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желательно в два этажа: один - на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны.

Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки матки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.

Профилактика

• адекв обезбол

• рац примен утеротоников

• влагалищные родоразрш операции по строгим показаниям

Разрывы влагалища – нарушение целостности стенок влагалища в процессе изгнания плода

Классификация:

По локализации:

• Разрыв в верхней трети

• Нижней трети

• Средней трети

Клиника:

Кровотечения разной степени выраженности, которые появляются в конце II периода родов, в последовом или раннем послеродовом периодах. Обычно происходят продольные разрывы, реже – поперечные.

Диагностика.

Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильницы в раннем послеродовом периоде.

Лечение.

Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и трещины. Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Чтобы исключить прошивание прямой кишки, после операции целесообразно выполнить пальцевое исследование передней стенки прямой кишки.

Разрыв матки – нарушение целостности стенки матки.

Классификация:

1. По патогенетическому признаку:

А) Самопроизвольные разрывы матки (возникают без каких-либо внешних воздействий)

• Механические

• Гистопатические

• Механическо-гистопатические

Б) Насильственные разрывы матки (неправильно примененные вмешательства и травмы)

• Травматические

• Смешанные

2. По клиническому течению:

• Угрожающий разрыв (есть признаки возможного разрыва, самого разрыва матки, надрывов миометрия еще нет)

• Начавшийся разрыв (разрыв, незначительно проникающий в миометрий)

• Совершившийся разрыв (частичное или полное нарушение целостности стенки матки)

3. По характеру повреждения

• Трещина

• Неполный надрыв (разрыв слизистого и мышечного слоя, серозный покров остается целым)

• Полный надрыв (повреждаются все слои матки, возможно кровотечение в брюшную полость)

4. По локализации

• Разрыв дна матки

• Разрыв тела матки

• Разрыв нижнего сегмента матки

• Отрыв матки от сводов

5. По времени происхождения

• Во время родов

• Во время беременности (чаще всего по рубцу в теле и дне после операций на матке)

Этиология и патогенез:

• предрасполагающий фактор: патологические изменения мышцы матки

  • снижение объема мышечной ткани, ее эластичности (инфантилизм и пороки развития матки),

  • рубцовые изменения в связи с оперативным вмешательством, абортами, осложненным течением предыдущих родов, инфекции

• разрешающий фактор: механическое препятствие

существует 2 теории возникновения разрывов матки: