1 Этап – первичное выявление заболеваний шейки матки:

• Сбор анамнеза (ф риска?)

• Оценка клинической симптоматики

• Общий осмотр, исследование молочных желез

• Гинекологическое исследование. При осмотре в зеркалах CIN может располагаться на визуально не измененной шейки матки или сочетаться с другими заболеваниями шейки матки (с лейкоплакией)

• Цитологическое исследование мазков экзо- и эндоцервикса (Пап-тест, мазок по Папаниколау)

1. 1 класс- цитограмма с нормальным клеточным составом

2. 2 класс - изменение морфологии клеток, обусловленное воспалением шейки матки

3. З класс - имеются единичные клетки с аномалией цитоплазмы и ядра («дискариоз»)

4. 4 класс - обнаруживаются атипичные клетки: увеличение массы хроматиновые абберации ядер, измененные ядра, аномальная цитоплазма

5. 5 класс - мазок положительный в отношении рака

2 Этап — применение методов углубленной диагностики

• Расширенная кольпоскопия

• Точечная биопсия или эксцизия шейки матки (по показаниям)

• Выскабливание цервикального канала (по показаниям)

• с последующим гистологическим исследованием

• Клинико-лабораторная диагностика

• Консультация онкогинеколога (при ЦИН 3)

Кольпоскопия:

Нормальные кольпоскопические признаки	Аномальные кольпоскопические признаки	Подозрение на инвазивный рак при кольпоскопии Смешанные признаки:
Оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ Цилиндрический эпителий Нормальная зона трансформации	Уксусно-белый эпителий Пунктация Мозаика Лейкоплакия Йод-негативный эпителий Атипичные сосуды	Воспаление Атрофия Язва Экзофитная кондилома Другие

• Простая кольпоскопия — осмотр шейки матки при стандартном увеличении в 8-40 раз без использования медикаментозных средств: форма, величина шейки матки, состояние эпителия особенности сосудистого рисунка, граница цилиндрического и мпэ.

• Кольпоскопия через цветные фильтры (зеленый) – позволяет детально изучить эпителий шейки матки и сосудистый рисунок подлежащей стромы

• Расширенная кольпоскопия — с использованием эпителиальных и сосудистых тестов

  • обработка слизистой оболочки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты: (коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, кратковременный отек эпителия, сокращение субэпителиальных сосудов, сосуды сужаются – ацетобелый эпителий)

  • Проба Шиллера - обработка шейки матки раствором Люголя (нормальный МПЭ содержит гликоген, под действием р-ра Люголя окрашивается в темно- коричневый цвет. При пораженном МПЭ - негативная зона)

  • Хромокольпоскопия - расширенная кольпоскопия с окраской влагалищной части шейки матки красителями: гематоксилин метиленовый синий

  • Кольпомикроскопия - кольпоскопия под увеличением в 160-280 раз с применением различных красителей

  • Кольпоцервикоскопия - осмотр экзоцервикса и эндоцервикса с помощью цервикоскопа

  • Точечная биопсия или эксцизия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала (по показаниям) с гистологическим исследованием. Показания для эксцизии (иссечение) шейки матки: невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу. Затем - гистологическое исследование патологически измененных участков шейки матки.

Клинико-лабораторная диагностика

• Иммуногистохимический (ИГХ) метод — определение маркеров пролиферации р16 и Кі-67

• Определение в сыворотке крови (SСС)— антиген плоскоклеточной карциномы шейки матки (Squamous cell carcinoma antigen)

• Тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска

• Бактериоскопический и бактериологический методы

• Фемофлор

Лечение предрака шейки матки

Цели лечения:

• Деструкция патологически измененной ткани шейки матки

• Лечение ПВИ и сопутствующих заболеваний половых органов

Деструктивные методы лечения

• Диатермокоагуляция

• Диатеромоконизация

• Радиоволновая хирургия и аргоноплазменная коагуляция (аппарат «Фотек»)

• Фотодинамическая терапия

• Лазерная деструкция

• Хирургический метод

Показания для конизации шейки матки:

• CIN 2, 3, CIS по результатам цитологического исследования и биопсии

• Выраженная деформация шейки матки независимо от степени поражения

• Как повторное лечение при неэффективности других деструктивных методов лечения

При наличии сопутствующей гинекологической патологии объем операции может быть увеличен до гистерэктомии

Медикаментозное лечение

• этиотропная противовоспалительная терапия ( при сочетании CIN с воспалительными процессами)

• коррекция гормональных нарушений

• коррекция иммунных нарушений (аллокин, полиоксидоний, ингарон)

• коррекция микробиоценоза влагалища

Изопринозин (инозин-пранобекс) – терапия ВПЧ

• При ПВИ: З г/сут. (2 табл. З р/день)в течение 14-28 дней

• При дисплазии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ- по 2 табл. (1 г) З р/сут. 10 дней, далее еще 2-3 курса с интервалом 10-14 дней в комплексе с деструктивными методами лечения

Диспансерное наблюдение

• CIN І (осмотр, РКС, цитология) каждые 6 месяцев — 2 года

• После деструктивных методов и хирургического лечения - осмотр шейки матки каждые 6-8 недель, далее

  • при ЦИН 2, 3 - осмотр, РКС, цитология 1 раз в З месяца первый год, затем каждые 6 месяцев

  • при ЦИН 1 - каждые 6 месяцев в течение 2 лет

Скрининг

1. 1 группа здоровья

   1. 21-29 лет - цитологическое исследование микропрепарата шейки матки не реже 1 раза в З года

   2. 30-65 лет - проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирования 1 раз в 5 лет

2. 2 группа здоровья — при наличии факторов риска, ВПЧ позитивные пациентки: цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест). При наличии >ASCUS- кольпоскопия, при выявлении <ASCUS- повторное ко-тестирование через 1 год

3. 3 группа здоровья — при наличии доброкачественных заболеваний шейки матки: лечение в соответствии с рекомендациями

• Рак шейки матки

Рак шейки матки - злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (экзоцервикса или цервикального канала)

3-е место (после рака молочной железы и рака эндометрия)

Ежегодно в мире от РШМ умирает более 260 тыс. женщин

Этиология

• Многофакторное заболевание

• ВПЧ (онкогенные подтипы ВПЧ 16/18)

Факторы риска рака шейки матки

• Раннее начало половой жизни

• Ранние первые роды

• Частая смена половых партнеров

• Отказ от контрацептивов «барьерного» типа

• Курение

• Применение комбинированных гормональных контрацептивов

• Иммуносупрессия

• ИППП (CMV? HSV2, Ch trachom.), бактериальный вагиноз

Классификация РШМ

по МКБ-X

• Злокачественное новообразование шейки матки

• Внутренней части

• Наружной части

• Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

• Шейки матки неуточненной части

по стадиям (FIGO) и распространенности опухолевого процесса (TNM)	по гистологическому типу
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО Первичная опухоль не определяется T isa - Paк in situ, преинвазивный рак Т1 - Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не учитывается) Т1а - Диагноз ставится только при гистологическом исследовании Т1а1 - Глубина инвазии не более З мм (микроинвазивный рак) Горизонтальное распространение не превышает 7 мм Т1а2- Глубина инвазии более 3-5мм. Горизонтальное распространение превышает 7 мм T1b - Глубина инвазии более 5 мм Т1b1 - Размеры опухоли до 4 см Т1b2 - Размеры опухоли более 4 см Т2 - Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки нижней трети влагалища Т2а Без вовлечения параметрия Т2а1 - Размеры опухоли не более 4 см Т2а2 - Размеры опухоли более4см T2b - С вовлечением параметрия Т3 - Опухоль, вовлекающая стенки таза или нижнюю треть влагалища, также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом и нефункционирующей почкой Т3а - Вовлечение нижней трети влагалища Т3b - Распространение на стенку таза или гидронефроз и нефункционирующая почка Т4 - Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря или прямой кишки. М1 - Отдаленные метастазы	Плоскоклеточный рак ороговевающий, неороговевающий; базалоидный; веррукозный; кондиломатозный; папиллярный; лимфоэпителиальный; плоскоклеточно-переходноклеточный; Опухоли из железистого эпителия: Аденокарцинома in situ; Аденокарцинома с началом инвазии; Аденокарцинома: муцинозная: эндоцервикального типа; кишечного типа; перстневидноклеточная; аденокарцинома с минимальными изменениями; виллогландулярная; эндометриоидная; светлоклеточная; серозная; мезонефральная Другие эпителиальные опухоли; железисто-плоскоклеточный рак; стекловидноклеточный рак; аденокистозный рак; аденобазальный рак; Нейроэндокринные опухоли: карциноид; атипичный карциноид; мелкоклеточный рак; крупноклеточный нейроэндокринный рак; Недифференцированный
NX- Недостаточно данных для оценки N0 Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах М0 Отдаленные метастазы отсутствуют М1 Имеются отдаленные метастазы	по степени дифференцировки
	G1- высокодифференцированная G2- умеренно дифференцированная G3 - низкодифференцированная или недифференцированная Gх- невозможно определить степень дифференцировки

Патогенез РШМ

на фоне инфекции ВПЧ	на фоне травмы шейки матки
ВПЧ + Неизмененный эпителий Онкопротеины CIN 1 + Коферменты CIN 2, CIN 3, in situ Инвазия	Нарушение архитектоники шейки матки Дистопия тканей шейки матки Нарушение биоценоза шейки матки и влагалища Дисплазия тканей шейки матки Атипия тканей шейки матки

Диагностика РШМ

• Физикальное обследование: гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование

• Характерные жалобы

  • Контактные кровянистые выделения;

  • Кровянистые выделения при натуживании или поднятии тяжестей

  • Бели, водянистые, иногда обильные, далее- с гнилостным запахом (ихорозные бели)

  • Боли, дизурия, затруднение при акте дефекации при распространении на соседние органы

  • Образование ректовагинальных свищей, также как метастазы в паховых и подключичных лимфоузлах - запущенная форма

  • Отек одной или обеих нижних конечностей - переход опухоли на стенку малого таза, лимфатические и/или венозные сосуды

• Анамнез

  • Особенности сексуальной функции: начало половой жизни и количество половых партнеров

  • Количество абортов, родов

  • Течение послеабортного и посперодового периода

  • Посперодовые и послеабортные травмы шейки матки

  • Перенесенные гинекологические заболевания, особенно ИППП, ВПЧ, ВПГ2, проведенное лечение

• Кольпоскопия, точечная биопсия или эксцизия шейки матки

• цервикогистероскопия

• раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, забор аспирата из полости матки

• экскреторная урография

• магнито-резонансная / компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением, пэТ, ПЭТ-ЌТ

• ирригоскопия

• колоноскопия

• диагностическая лапароскопия

• ренография

• рентген легких

• консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

• вПч-тест - с использованием ПЦР диагностики в режиме реального времени

• Digene-тест - определение вирусной нагрузки ВПЧ

• Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата

Методы лечения РШМ

тактика определяется индивидуально

Иммунотерапия

Хирургическое лечение

• радиоволновая конизация шейки матки (0 стадия, при la1 стадии+внутриполостная лучевая терапия), конусовидная ампутация шейки матки, высокая ампутация шейки матки, электрохирургическая петлевая эксцизия (органосохраняющие)

• экстирпация матки с придатками (метод выбора при О и la1 стадиях)

• расширенная экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомией по Вертгейму (при lа2 и lа1 стадиях+лучевая терапия)

• расширенная трахелэктомия - альтернатива операции по Вертгейму (у молодых женщин) - удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, тазовая лимфаденэктомия, анастомоз между телом матки и влагалищем

• Эвисцерация органов малого таза - по показаниям и функциональному состоянию при ІVb стадии+паллиативная лучевая терапия с радиомодификацией

• паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Лучевая терапия

• Внутриполостная - как самостоятельный метод у функционально неоперабельных больных при О и Іа1 стадиях

• Сочетанная (дистанционнная и внутриполостная) лучевая терапия совместно с хирургическим лечением с la2 по lla2 стадии

• Сочетанная с радиомодификацией c Ib по IVa стадию

Химиотерапия

• Монохимиотерапия - цисплатин 100 мг/м2 в 1й день, в/в капельно, повторно - через З дня. Через З-4 дня предоперационная лучевая подготовка, далее — операция

• Полихимиотерапия (комбинации из цисплатина, фторурацила, циклофосфана, метотрексата)

Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия).

Наблюдение

• анализ крови на SСС (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и мазки на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза - 1 раз 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно

• рентгенография органов грудной клетки - ежегодно

• углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) - при росте SСС, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ

Профилактика РШМ

• Организация санитарно-просветительной работы:

  • своевременный осмотр женщин

  • использование методов барьерной контрацепции

  • рекомендации по профилактике ИППП и применению противовирусных вакцин

• Ежегодные профилактические осмотры:

  • цитологическое исследование

  • расширенная кольпоскопия (по показаниям)

  • ПЦР диагностика ВПЧ

• Вакцинация против онкогенных штаммов ВПЧ – главный метод профилактики РШМ

• Вторичная профилактика – активное обнаружение и эффективное лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Вакцинация против ВПЧ

• «Гардасил» (США) - против ВПЧ типов 6, 11, 18, 16

• «Церварикс» (Великобритания) - против 16 и 18

Основной компонент обеих вакцин - вирусоподобные частицы капсидного белка

Вакцинация девочек - до начала половой жизни