4. Преэклампсия, эклампсия, неllр-синдром

Классификация

В настоящее время выделяют следующие формы АГ беременных:

• ХАГ (хр АГ) — повышение АД ≥140/90 до беременности или до 20 нед., которое не исчезает после родов, обычно сохраняется в течение >42 дней после родов.

• ГАГ (гестац АГ) — повышение АД ≥140/90 после 20-й нед. у женщин с нормальным уровнем АД до беременности и не сопровождающееся протеинурией.

• ПЭ — мультисистемное патологическое состояние, характеризующееся повышением АД ≥140/90 после 20-й нед. беременности у женщин, имевших нормальное АД до наступления беременности, в сочетании с 1 и более из следующих параметров:

  • протеинурия (≥30 мг/моль протеина к уровню креатинина; ≥300 мг/сут.; или показатель индикаторной полоски ≥2+);

  • поражение почек (уровень креатинина ≥90 мкмоль/л);

  • поражение печени (повышенный уровень трансаминаз, например, аланинаминотрансфераза или аспартатаминотрансфераза >40 МЕ/л), возможно, с болью в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области;

  • неврологические осложнения (например, изменение психического состояния, слепота, инсульт, клонус, сильные головные боли и персистентная скотома);

  • гематологические осложнения (тромбоцитопения — количество тромбоцитов <150 тыс/мкл, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолиз);

  • маточно-плацентарная дисфункция (например, задержка внутриутробного роста плода, нарушение кровотока в артерии пуповины по данным допплеровского исследования или мертворождение).

  • Классическая триада: АГ + отеки + протеинурия

  • Преэклампсия — генерализованное повреждение эндотелия сосудов с генерализованным сосудистым спазмом с последующей полиорганной дисфункцией и формированием полиорганной недостаточности

  • Осложнения ПЭ: Эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода.

• ПЭ на фоне ХАГ - у беременных с ХАГ при присоединении признаков ПЭ.

  • появление после 20 нед протеинурии (более 0,3 г белка в сут моче) впервые/увеличение имевшейся

  • увеличение/нестабильность АД, которое до беременности было контролируемым

  • появление после 20 нед признаков ПОН

• Эклампсия - диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.). Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии.

• АГ «белого халата» - при офисной регистрации САД более 140 и/или ДАД более 90, при измерении дома САД менее 135, ДАД менее 85. Необходимо дообследование – СМАД

Клинические проявления преэклампсии

• Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги

• Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

• Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия

• Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота

• Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия

• Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель

Степень выраженности клинических проявлений не отражает истинную тяжесть ПЭ (только лаб анализы)

Клиника судорожного припадка

• 1-2 минуты.

• 4 стадии:

1. фибриллярные подёргивания мышц лица, век – 30 сек,

2. период тонических судорог – тетанус всех мышц, в т.ч. дыхательной мускулатуры. Апноэ, выраженный цианоз – 10-20 сек,

3. период клонических судорог – 30-90 сек,

4. разрешение припадка: шумный вдох, пена изо рта, окрашенная кровью, появление пульса, исчезновение цианоза.

Диагностика

Определение степени тяжести ПЭ – это комплексная оценка рез-в клин-лаб обследования

Обследования

Обязательные	Дополнительные
АД, пульс Измерение массы тела, диуреза Анализ крови (тромбоциты, гемоглобин, гематокрит) Общий белок, креатинин, билирубин, АЛТ АСТ, ЩФ, глюкоза УЗИ жизненно важных органов матери и плода KTГ Допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики Гемостазиограмма (АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, протромбиновое время, антитромбин Il) Консультация терапевта	Экг Суточное мониторирование АД Анализ мочи по Нечипоренко Бактериологическое исследование мочи Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипинам (для исключения AФС) Консультация специалистов по профилю экстрагенитальной патологии

Для диагноза умеренная ПЭ необходимо исключить признаки тяжелой ПЭ

УМЕРЕННАЯ ПЭ

ТЯЖЕЛАЯ ПЭ

АГ: САД ≥140 или ДАД ≥90, возникшие при сроке беременности >20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе плюс Протеинурия ≥0,3 г/л белка за 24 ч (или любая протеинурия в разовой порции мочи) (исключить заболевания почек, аутоимунную патологию и тд)

наличие симптомов умеренной ПЭ и из следующих критериев ≥1 Тяжелая АГ: САД ≥ 160 или ДАД ≥ 110, при двухкратном измерении с интервалом в 6 часов в состоянии покоя Протеинурия ≥5,0 г/л за 24 ч (или ≥3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске) Олигурия <500 мл за 24 часа (менее 30 мл/ч) Повыш креатинина более 90 мкмоль/л Церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.) Диспептич расстр: тошнота, рвота Отек легких, ОПЛ, ОРДС Генерализов отеки Цианоз Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте Нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ более 40 ед/л) Тромбоцитопения (< 50 х109/л) Гемолиз HELLP-синдром (гемолиз+ТЦпения+повыш АЛТ/АСТ) Задержка внутриутробного роста плода Антенатальная гибель плода

Осложнения со стороны плода:

• задержка внутриутробного роста,

• внутриутробная гипоксия,

• антенатальная гибель

Лечебная тактика при ПЭ.