6. Беременность и экстрагенитальные заболевания:
врожденные и приобретенные приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, анемия, пиелонефрит, сахарный диабет.
Основные принципы ведения родов при ЭГП:
Роды – в стационаре 2-3 уровня
Тщательное совместное наблюдение акушера-гинеколога и терапевта (при значимой ЭГП) на протяжении всего родового акта
Свободное поведение в 1 периоде родов, положение на боку (предпочтительно левом)
Ведение родов через естественные родовые пути в большинстве случаев, при необходимости – выключение потуг. Кесарево сечение – только при заболеваниях с высоким риском угрожающих жизни осложнений в родах или по акушерским показаниям.
Полноценное обезболивание (эпидур анестезия – кр с Эйзенменгера)
Плановые профилактические мероприятия в родах в зависимости от характера ЭГП
Эластическая компрессия нижних конечностей на протяжении всего родового акта у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений
Минимизация кровопотери в 3 периоде родов
Участие анестезиолога – реаниматолога в обеспечении родов при тяжелых ЭГП.
Пороки сердца
Беременные женщины с подтвержденными сердечно –сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10-12 недель беременности обследуются в амбулаторных условиях или при наличии показаний направляются в стационар
Консилиум врачей на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию
При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание оеременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения
При сроке беременности 18- 22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям)
При сроке беременности 28 – 32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями требующими хирургической помощи, направляются в стационар. Консилиум врачей составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний – о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям
При сроке беременности 35 — 37 недель женщины направляются в стационар медицинской организации (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения) Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется консилиумом
При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии
Для дальнейшего лечения и реабилитации родильница переводится в кардиологическое отделение
При отсутствии показаний к хирургическому лечению пациентка переводится в акушерский стационар
Показания для госпитализации беременных с заболеваниями ССС (приказ №572н):
До 10-12 недель беременности – с целью уточнения диагноза и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности
В 18-22 недель, в 28-32 – с целью обследования и коррекции терапии, досрочного родоразрешения
В 35-37 недель – для подготовки к родоразрешению, выбора тактики и способа родоразрешения
При необходимости – обследование и лечение в условиях стационара:
- Ухудшение состояния беременной
- Появление признаков декомпенсации
- Осложненное течение беременности
- Прерывание беременности по медицинским показаниям
- Досрочное родоразрешение
Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 недель
Группы риска:
ВОЗ I (наблюдение у кардиолога 1-2 раза)
Неосложненный, незначительный или умеренно выраженный стеноз легочной артерии, ОАП
Успешно оперированный порок сердца
Редкие предсердные или желудочковые экстрасистолы
ВОЗ II (при отсутствии других осложнений) (кардиолог каждый триместр)
Неоперированный ДМПП или ДМЖП
Корригированная тетрада Фалло
Большинство аритмий
ВОЗ III (кадиолог и гинеколог 1 раз/мес)
Механический искусственный клапан
Неоперированные пороки сердца с цианозом
Дилатация аорты
ВОЗ IV (беременность противопоказана)
Все случаи легочной артериальной гипертензии
Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ менее 30%, ФК СН III-IV)
Митральный стеноз, выраженный стеноз устья аорты, коарктация аорты
Синдром Марфана
Дилатация аорты более 50 мм при двустворчатом клапане аорты
Прегравидарная подготовка
Большую роль в благоприятном исходе беременности для матери и ребенка играет адекватная прегравидарная подготовка женщин с ВПС, которая включает следующие мероприятия:
• Вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности.
• Терапевтическое или хирургическое лечение аритмий в соответствии с соотношением риск/
польза, как в отношении матери, так и плода.
• Лечение сопутствующих заболеваний — АГ, СД, хроническая болезнь почек и др.
• Избегать приема тератогенных препаратов, таким образом, при наступлении беременности прием ряда препаратов должен быть прекращен.
• Обсуждение антикоагулянтной терапии у беременных с механическим протезом клапана сердца. Пациентки, принимающие варфарин, должны быть осведомлены о его потенциально тератогенном эффекте и риске интракраниальных кровоизлияний у плода, особенно в случае его приема в дозе, превышающей 5 мг в сут.
• Лечение у стоматолога предпочтительно проводить до наступления беременности.
Беременность при различных ФК
Беременность допустима в 1 и 2 классах СН. Однако необходимо регулярное совместное наблюдение кардиопога и акушера, мониторинг аритмий, ограничение физических нагрузок, достаточный сон и отдых, ограничение соли, лечение анемии
В 3 ФК - целесообразно исключить беременность (аборт при раннем обращении, контрацепция). В случае сохранения беременности показан постельный режим на протяжении всего срока с госпитализацией в специализированный стационар (необходимо постоянное наблюдение кардиолога)
Абсолютно противопоказана беременность у пациенток с тяжелой сердечной недостаточностью (4 ФК). Даже операцию медицинского аборта у них следует выполнять с участием кардиоанестезиолога (кардиореаниматолога)
Тактика родоразрешения
У пациенток с 1—2 ФК - роды через естественные родовые пути с хорошим обезболиванием
Возможно проведение эпидуральной анестезии, но с условием тщательного наблюдения за артериальным давлением из-за риска развития сопутствующей артериальной гипотензии.
Необходимо укорочение периода изгнания с помощью выходных акушерских щипцов или вакуум—экстрактора
Выключение потуг по показаниям
Показанием к операции кесарева сечения, помимо акушерских причин, являются:
Высокий функциональный класс застойной сердечнои недостаточности (3-4)
Антикоагулянтная терапия варфарином
Ишемическая болезнь сердца
Другие обструктивные заболевания (тромбоэмболия васкулиты)
Легочная гипертензия
Постоянный и также очень тщательный контроль со своевременной профилактикой и коррекция возможных или возникших осложнений необходим на протяжении всего послеродового периода
изменения гемодинамики, происходящие после опорожнения матки, могут способствовать развитию тяжелой сердечной недостаточности
антикоагулянтная терапия - развитию кровотечения,
очень высоким является риск тромбоэмболических оспожнений
Сахарный диабет - группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся
гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или
сочетания этих факторов.
Серьезная медико-социальная проблема, т.к. увеличивает частоту акушерских
осложнений: диабетическая фетопатия, перинатальная смертность, преэклампсия и эклампсия, риск метаболического синдрома
Классификация сахарного диабета:
Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет): сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа
Сахарный диабет выявленный во время беременности:
манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет;
гестационный сахарный диабет.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).
Транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности. Патогенез гестационного сахарного диабета связан с состоянием физиологической инсулинорезистентности, которая превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы
Критерии гестационного сахарного диабета:
уровень глюкозы венозной плазмы натощак 5,1 ммоль/л и более, (но более 7,0 ммоль/л – манифестный СД)
при проведении ПГТТ глюкоза венозной плазмы: через 1 час 10,0 ммоль/л и более, через 2 часа 8,5 ммоль/л и более.
Критерии манифестного сахарного диабета
глюкоза венозной плазмы натощак 7,0 ммоль/л и более;
гликированный гемоглобин 6,5% и более;
глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии 11,1 ммоль/л и более.
Углеводный обмен и беременность.
В 1 триместре: чувствительность тканей к инсулину повышена, снижается потребность в инсулине и увеличивается риск гипогликемии.
Во 2 триместре: потребность в инсулине возрастает примерно на 50-100%, увеличивается риск развития гипергликемии и гиперинсулинемии.
В последние недели беременности: снижается потребность в инсулине (на 20-30%), возможно развитие гипогликемии у матери и антенатальной гибели плода.
Клиническая картина
Гестационный диабет в большинстве случаев протекает бессимптомно.
Возможна незначительная гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия.
Редко развитие классической клинической картины сахарного диабета с высокими цифрами гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д.
Акушерские осложнения при сахарном диабете:
- преэклампсия;
- плацентарная недостаточность (задержка развития плода, макросомия);
- выраженное многоводие;
- преждевременные роды;
- инфекции мочевыводящих путей;
- врожденные пороки развития плода; перинатальная смертность;
- диабетическая фетопатия (крупный плод, гепатоспленомегалия, кардиомегалия/кардиопатия, двуконтурность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщение шейной складки, впервые выявленное или нарастающее многоводие);
- невынашивание;
- родовой травматизм матери и плода;
- перинатальная смертность;
- тяжелая асфиксия, РДС, гиперинсулинизм, постнатальная гипогликемия, полицитемия, гипербилирубинемия, неврологические нарушения новорожденного.
Алгоритм диагностики сахарного диабета во время беременности
1 ФАЗА – при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24
недель всем женщинам проводится одно из исследований: глюкоза венозной плазмы натощак;
гликированный гемоглобин; глюкоза венозной плазмы вне зависимости от приема пищи.
2 ФАЗА - на 24–28 неделе беременности (редко до 32 недель) всем женщинам, у которых не было выявлено нарушений углеводного обмена на ранних сроках беременности, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (с 75 г. глюкозы).
Показания: беременность.
Противопоказания к проведению ПГТТ:
непереносимость глюкозы
ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24 недели беременности
Синдром мальабсорбции глюкозы(синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром)
Рвота, тошнота
Острое воспалительное или инфекционное заболевание
Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта
Строгий постельный режим в стационере в связи с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, наложение швов не шейку матки, инфузии β2 адреномиметков, профилактики дисстресс синдрома новорожденного).
У пациенток с прегестационным СД:
Решение вопроса о возможности вынашивания беременности решает врач-эндокринолог.
Противопоказания к вынашиванию беременности:
- тяжелая нефропатия
- ИБС
- прогрессирующая ретинопатия, не поддающаяся корреции
Обучение в школе для больных СД
Перевод на препараты инсулина. Сахароснижающие препараты во время беременности противопоказаны.
Обследование на сопутствующую соматическую и гинекологическую патологию
За 1-3 мес. до зачатия назначают фолиевую кислоту 4000-5000 мкг/сут, препараты йода 150 мкг/сут.
При выявлении гестационного сахарного диабета:
Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики.
Диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов (30 ккал/кг; 12-15 ккал/кг),
Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы (не менее 150 минут в неделю), плавание в бассейне.
Самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Самоконтроль включает определение
- гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак (целевое значение до 5,1 ммоль/л), перед (целевое значение до 5,1 ммоль/л) и через 1 час после основных приемов пищи (целевое значение до 7,0 ммоль/л);
- кетонурии или кетонемии утром натощак;
- артериального давления;
- шевелений плода;
- массы тела;
- ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
При отсутствии эффекта от диетотерапии показана консультация эндокринолога для решения вопроса об инсулинотерапии.
Беременные с СД относятся к группе высокого риска по развитию преэклампсии, рекомендовано:
- назначение пищевых добавок препаратов кальция (не менее 1 г в день)
- назначение низких доз аспирина (75-150 мг в день), начиная с 12 недель
- при подозрении на преэклампсию, обследование в условиях стационара 2 или 3 уровня.
Профилактика инфекций МВП (выявл бактериурии, аб терапия)
Профилактика преждевр родов (цервикометрия, гормон поддержка)
Показания к инсулинотерапии: (сахароснижающие ЛС не используются!)
невозможность достижения целевых уровней гликемии (при ГСД - отсутствии эффекта от диеты с исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров в течение 1-2 недели),
признаки диабетической фетопатии (экспертное УЗИ).
Показания для госпитализации в стационар беременных с сахарным диабетом:
- акушерские осложнения;
- дородовая госпитализация (беременных с сахарным диабетом, компенсированных на диете и без признаков диабетической фетопатии у плода, госпитализация определяется
индивидуально в зависимости от состояния плода и тяжести акушерских осложнений;
беременных, получающих инсулинотерапию, или при наличии признаков диабетической
фетопатии у плода госпитализируют в 36 недель).
Срок родоразрешения:
- При гестационном сахарном диабете определяется индивидуально в зависимости от
состояния плода и тяжести акушерских осложнений.
- При сахарном диабете 1 и 2 типа не позднее 39 недель беременности.
Показания к плановому кесаревому сечению: (СД сам по себе – не показание)
тазовое предлежание плода и крупный плод, диабетическая фетопатия.
Досрочное родоразрешение показано при ухудшении состояния плода, преэклампсии,
ретинопатии, нефропатии.
Осложнения родов у пациенток с сахарным диабетом
- аномалии родовой деятельности,
- гипоксия плода,
- клинически узкий таз,
- дистоция плечиков,
- родовой травматизм матери и плода,
- декомпенсация диабета,
- нарастание тяжести преэклампсии.
Послеродовой период при гестационном сахарном диабете:
Отменить инсулинотерапию
Первые 3 суток после родов контроль глюкозы венозной плазмы
Через 6-12 недель после родов при гликемии натощак > 7,0 ммоль/л показан ПГТТ
Пациентки, перенесшие гестационный сахарный диабет, являются группой высокого
риска по его развитию в последующие беременности и сахарного диабета 2 типа в будущем. Эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога
и акушера-гинеколога.
Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости
контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики сахарного диабета 2 типа у
ребенка, мать которого перенесла гестационный сахарный диабет.
Послеродовые осложнения:
1) Декомпенсация СД
После родов дозу инсулина следует снизить. Через 7-10 дней потребность в инсулине возрастает до предгестационного уровня.
2) Инфекционные осложнения.
После операции кесарево сечения показана антикатериальная профилактика (цефалоспорины)
3) Гипогалактия.
Противопоказаниями к грудному вскармливанию являются тяжелые осложнения СД, требующие применения лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко.
Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением ниже
нормы концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, эритроцитов и гематокрита в
единице объема крови.
Критерии анемии:
- прегравидарный этап – менее 120 г/л
- беременность – гемоглобин в 1-2 триместре менее 110 г/л (в 3 триместре - менее 105 г/л);
- послеродовой период – гемоглобин менее 100 г/л.
Состояние системы крови при нормальной беременности.
При беременности происходит перестройка системы кровообращения, которая заключается в увеличении объема циркулирующей плазмы на фоне повышения емкости сосудистого русла, а возросшая производительность сердца сочетается с уменьшением периферического сопротивления. Поскольку объём плазмы увеличивается примерно на 1000 мл, а объём эритроцитов на 300 мл, возникает относительная «эритропения». Т. е., у беременных во II-III триместре в результате физиологической гемодилюции может развиваться анемия, которая является нормохромнойнормоцитарной с уровнем гемоглобина 100-110 г/л и нормальными показателями обмена железа, при такой анемии отсутствуют изменения эритроцитов, она характеризуется бессимптомным течением и в лечении не нуждается.
Железодефицитные состояния – состояния, связанные со снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо.
Классификация железодефицитных состояний по стадиям:
Предлатентный дефицит железа- истощаются запасы железа в депо (снижен уровень ферритина)Латентный дефицит железа - истощаются запасы железа в депо и сыворотке крови (снижен уровень ферритина и сывороточного железа)
Манифестный дефицит железа - истинная железодефицитная анемия (снижение ферритина, сывороточного железа, гемоглобина)
Железодефицитная анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением ниже нормы концентрации гемоглобина, связанный со снижением железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В большинстве случаев снижаются количество эритроцитов и показатель гематокрита в единице объема крови.
Классификации железодефицитной анемии по степени тяжести:
I степень (легкая) - снижение уровня гемоглобина до 90 г/л
II степень (средняя) - снижение уровня гемоглобина до 70 г/л.
III степень (тяжелая) - снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л.
Критерии железодефицитной анемии беременных:
- гемоглобин 110 г/л и ниже (в 3 триместре - менее 105 г/л),
- ферритин сыворотки 20,0 мкг/л и менее,
- сывороточное железо ниже 12,5 мкмоль/л,
- изменение эритроцитарных индексов (средний корпускулярный объем эритроцитов (MCV) менее 80 мкм3 , среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) менее 27 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) менее 31 г/дл),
- количество эритроцитов менее 3,5x1012/л,
- анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов,
- повышение ЖСС сыворотки,
- снижение коэффициента насыщения трансферрина железом,
- повышение количества растворимых трансферриновых рецепторов.
Диагностика железодефицитных состояний.
При первой явке в женскую консультацию: гемоглобин, эритроциты, гематокрит, эритроцитарные индексы (MCV, MCH, МСНС); дополнительно группе высокого риска по развитию дефицита железа - сывороточное железо, ферритин.
К группе высокого риска по развитию железодефицитных состояний относятся беременные с железодефицитной анемией в анамнезе, с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и почек, беременные с мено- и/или метроррагиями в анамнезе, многорожавшие беременные (паритет > 3), беременные с многоплодием, женщины с токсикозом беременных.
Профилактика железодефицитной анемии.
При выявлении латентного дефицита железа (снижен уровень ферритина и сывороточного железа) профилактика железодефицитной анемии с использованием препаратов железа перорально (50-100 мг элементарного железа).
Контроль: показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, эритроцитарные индексы) - каждые 3 недели; сывороточное железо, ферритин - каждые 10 недель.
Лечение железодефицитной анемии.
Показания для госпитализации в стационар: анемия средней и тяжелой степеней; ухудшение состояния беременной женщины; отсутствие эффекта от амбулаторного лечения осложнений беременности; сохраняющаяся анемия на сроке 38-39 недель для подготовки к родоразрешению.
При выявлении железодефицитной анемии легкой степени (у беременных гемоглобин 110/105-90 г/л, у родильниц 100-90 г/л) лечение с использованием препаратов железа перорально (100-200 мг элементарного железа). Контроль: показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, эритроцитарные индексы) - каждые 4 недели; сывороточное железо, ферритин - каждые 6 недель.
При выявлении железодефицитной анемии средней степени (гемоглобин 89-70 г/л) лечение с использованием препаратов железа парентерально (расчет в зависимости от веса и уровня гемоглобина). Контроль: показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, эритроцитарные индексы) - каждые 2 недели; сывороточное железо, ферритин - каждые 4 недель.
При выявлении железодефицитной анемии тяжелой степени (гемоглобин 69 г/л и менее) лечение с использованием препаратов железа парентерально (расчет в зависимости от веса и уровня гемоглобина), трансфузии эритроцитов (консультация врача-трансфузиолога). Контроль: показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, эритроцитарные индексы) - каждую недели; сывороточное железо, ферритин - каждые 4 недель.
Оценка эффективности лечения анемии (через 4 недели от начала лечения: процентный рост гематологических показателей по отношению к исходному (повышение гемоглобина на 2% в неделю и более, гематокрита на 0,5% в неделю и более, количества эритроцитов на 1% в неделю и более); ретикулоцитарный криз (ретикулоцитоз 30-40‰ через 7-10 дней от начала лечения препаратами железа).
Неэффективность лечения железодефицитной анемии может быть связана с
нарушением всасывания железа в кишечнике (при пероральном приеме препаратов железа), показано использование препаратов железа парентерально;
неадекватной продукцией эритропоэтина (ЭПО), рекомендованы препараты эритропоэтина на фоне парентерального использования препаратов железа.
Показаниями для досрочного родоразрешения у беременных женщин с железодефицитной анемией являются (приказ № 572н):
ухудшение состояния матери;
ухудшение состояния плода;
поражения плода и новорожденного, обусловленные другими состояниями матери.
Показания для назначения внутривенных препаратов железа:
резистентность к пероральной терапии;
анемия тяжелой степени;
применение препаратов ЭПО;
плохая переносимость пероральных препаратов железа.
Использование внутривенных препаратов железа:
1. Только во 2 и 3 триместрах беременности, послеродовом периоде.
2. Возможны аллергические и анафилактические реакции, поэтому введение препаратов железа в/в должно проводиться в условиях доступности реанимационной помощи.
Мегалобластные анемии
- анемии, характеризующиеся наличием в костном мозге мегалобластов.
При анемии нарушается синтез нуклеиновых кислот вследствие дефицита витамина В12 и/или, чаще, фолиевой кислоты.
Причины развития дефицита фолатов и витамина В12.
Причинами дефицита витамина В12 являются алиментарные факторы (вегетарианство), малабсорбция (поражения тонкой кишки, глистная инвазия, отсутствие внутреннего фактора и другое), нарушение обмена и транспорта кобаламина.
Дефицит фолиевой кислоты развивается при частых беременностях, многоплодной беременности, при вегетарианстве (потреблении только вареных овощей), хроническом энтерите, алкоголизме, наследственной гемолитической анемии, талассемии.
Особую группу риска по дефициту фолатов и витаминов группы В составляют пациентки, длительное время получавших гормональную контрацепцию, а также курящие, злоупотребляющие кофе (более 5 чашек в день) и, безусловно, пациентки с генетическими факторами (мутацией MTHFR, CBS, транскобаламина), диагностированной гипергомоцистеинемией и дефектами нервной трубки плода в анамнезе.
Клинико-лабораторные признаки мегалобластных анемий:
Клиническая картина при В12-дефицитной анемии характеризуется наличием 3-х основных синдромов:
анемический синдром;
поражение нервной системы из-за демиелинизации (миелоз спинного мозга, дегенеративные изменения нервных волокон спинного мозга и периферических нервов, пернициозная кома);
поражение ЖКТ (глоссит, гепатомегалия).
Клиническая картина при фолиево-дефицитной анемии характеризуется наличием анемического синдрома, глоссит и миелоз отсутствуют, может быть жжение языка, рвота, диарея, геморрагический диатез, спленомегалия.
- Макроцитарная гиперхромная анемия (МСН более 35 пг, МСV более 100 фл) в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией;
- При В12-дефицитной анемии - снижение концентрации витамина В12 в сыворотке, увеличение концентрации гомоцистеина и метилмалоновой кислоты;
при фолиево-дефицитной анемии - снижение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах, увеличение концентрации гомоцистеина.
Влияние на течение беременности и родов:
• синдром потери плода,
• аномалии развития плода (дефекты нервной трубки, пороки сердца, мочевыводящего тракта, конечностей, «волчья пасть», «заячью губа»),
• преэклампсия,
• ПОНРП,
• тромбоэмболические осложнения во время беременности.
Лечение мегалобластной анемии
1. При В12-дефицитной анемии диета с высоким содержанием белка животного происхождения, при фолиево-дефицитной анемии - фолатов (зеленые овощи, субпродукты).
2. При дефиците витамина В12 – витамин В12 по 500 мкг в течение недели, затем через день 4-5 недель, при дефиците фолиевой кислоты – фолиевая кислота 5 мг/сут (препараты Фолацин 1 табл (5 мг)/сутки, Апо-фолик 1 табл (5 мг)/сутки) до нормализации гематологических показателей, затем 1 мг/сут до окончания лактации (препарат Фолиевая кислота 1 мг/сутки).
Оценка эффективности лечения – ретикулоцитарный криз на 5-7 день, нормализация показателей крови ожидается через 6-8 недель.
3. С целью профилактики пороков развития - назначение фолиевой кислоты 1 мг - за 3 месяца до наступления беременности и в первый триместр гестации.
Классификация инфекций мочевыводящих путей у беременных:
бессимптомная бактериурия
неосложненная инфекция нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит)
инфекции верхних мочевых путей (острый пиелонефрит)
Этиология
Escherichia coli (30-80%),
Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus),
Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus faecalis,
стрептококки группы B
Акушерские осложнения у беременных с инфекциями мочевыводящих путей:
невынашивание беременности;
анемия;
преэклампсия;
плацентарная недостаточность, СЗРП;
внутриутробное инфицирование;
перинатальная смертность;
послеродовые инфекционные заболевания.
Бессимптомная бактериурия – это наличие колоний бактерий > 105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов
Бессимптомная бактериурия – это наличие одного или более видов бактерий, растущих в моче с указанным количеством > 10^5 КОЕ/мл или >10^8 КОЕ/мл, независимо от наличия пиурии, в отсутствии признаков и симптомов присущих инфекции мочевых путей (ИМП).
Частота встречаемости - 4 -18 %
Частота развития пиелонефрита - 20-40% (во II и III триместре).
Приказ 572н: Для исключения бессимптомной бактериурии всем беременным женщинам однократно во время беременности (после 14 недель) посев средней порции мочи.
Лечение бессимптомной бактериурии
Увеличение количества потребляемой жидкости до 2,5 л/сутки
Фитотерапия: для усиления пассажа мочи, снижения pH мочи - клюквенный морс, канефрон 3 р/сут 1-3 мес
Антибактериальная терапия короткий курс до 7 дней: Выбор препарата эмпирический
фосфомицина трометамол (монурал) 3 г однократно
пенициллины, в т. ч. защищенные (амоксиклав 625 мг 3р/д),
цефалоспорины 2-3 поколения (цефиксим 400 мг),
Контроль излеченности (приказ № 572н)
Культуральное исследование мочи 1 раз в 2 недели до родоразрешения
При двух отрицательных результатах - 1 раз в месяц
При сохранении бактериурии поддерживающая антибактериальная терапия (однократный прием вечером ежедневно до родов и 2 недели послеродового периода).
Пиелонефрит
- неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов почек.
Воспалительный процесс в почках, возникающий в течение беременности, называется «гестационным пиелонефритом».
Классификация пиелонефрита
По патогенезу:
первичный;
вторичный.
По характеру течения:
острый;
хронический.
По сохранности функции почек:
без нарушения функций почек;
с нарушением функций почек.
По периоду:
обострение (активный);
обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);
ремиссия (клинико-лабораторная).
Клиническая картина
Чаще пиелонефрит возникает в 22–28 недель беременности, часто: 12-15 недель, 32-34 недели, 39-40 недель, на 2–5-й день послеродового периода (эти сроки связаны с особенностями гормонального фона и повышением функциональной нагрузки на почки, поздние сроки — с ухудшением оттока мочи).
Острый гестационный пиелонефрит:
Болевой синдром (во втором и третьем триместре боли менее интенсивные)
Интоксикационный синдром – озноб, лихорадка, тошнота и рвота, артериальная гипотония
Дизурический синдром - полиурия, никтурия, поллакиурия
Хронический пиелонефрит
Изолированный мочевой синдром
Общие симптомы (слабость, субфебрильная температура)
Боли в поясничной области
Полиурия и никтурия
Вторичная артериальная гипертония.
Диагностика инфекций мочевыводящих путей (приказ № 572н)
клинический анализ крови и мочи
посев средней порции мочи и отделяемого влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам
анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, мочевая кислота, креатинин).
Контроль АД, диуреза.
УЗИ почек и мочевыводящих путей
УЗИ почек плода в 20-24 недели.
консультация врача-уролога
Диагностические критерии гестационного пиелонефрита
характерная клиническая картина (лихорадка, интоксикация, дизурические явления, положительный симптом поколачивания);
лейкоцитурия (общий анализ мочи 10 в п/зр, анализ мочи по Нечипоренко более 4000 в 1 мл);
бактериурии 10*5 КОЕ/мл и более;
лейкоцитоз более 11×109/л, сдвиг лейкоформулы влево
Степени риска беременности и родов у женщин с пиелонефритом:
I степень — неосложненный гестационный пиелонефрит;
II степень — хронический пиелонефрит;
III степень — пиелонефрит с артериальной гипертензией, пиелонефрит единственной почки, ХБП (беременность противопоказана).
Дифференциальная диагностика
острый аппендицит;
острым холецистит;
почечная коликоа на фоне мочекаменной болезни;
эктопическая беременность;
разрыв овариальной кисты;
инфекции респираторного тракта (при лихорадке).
Цель лечения
Подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания.
Восстановление функции мочевыделительной системы.
Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.
Лечение инфекций мочевыводящих путей (приказ № 572н)
Позиционная терапия: коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день, сон на здоровом боку.
Фитотерапия: для усиления пассажа мочи, снижения pH мочи (клюквенный морс, канефрон)
Инфузионная терапия
Спазмолитическая терапия
Антибактериальная терапия (выбор препарата эмпирический) 10-14 д
необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод
эмпирическая терапия до микробиологической идентификации возбудителя, затем возможна коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату
на госпитальном этапе стартуют с парентерального введения антибактериальных препаратов
длительность не менее 14 дней
препараты выбора:
ингибиторзащищенные пенициллины
цефалоспорины 2-3 поколения
макролиды, аминогликозиды (со 2 триместра)
Эффект антибактериальной терапии: клинический эффект + бактериологическое исследование.
Госпитализация (приказ № 572н):
в урологический стационар - при необходимости уточнения диагноза и стадии процесса, отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшении состояния (снижение функции почек);
в акушерский стационар: при акушерских осложнениях (преэклампсия, ухудшение состояния плода), плановая госпитализация в 38 недель (для решения вопроса о родоразрешении).
Хирургическое лечение (приказ № 572н):
при неэффективности консервативной терапии (стентирование почки / микростома);
при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки): нефростомия, декапсуляция, ревизия почки, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов.
Контроль излеченности (приказ № 572н):
культуральное исследование мочи 1 раз в 2 недели до родоразрешения;
при двух отрицательных результатах - 1 раз в месяц.
Выбор срока и метода родоразрешения (приказ 572н):
плановая госпитализация в 38 недель рекомендованы роды в срок через естественные родовые пути;
кесарево сечение – при развитии нарушений функции почек и по акушерским показаниям.
Досрочное родоразрешение:
сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами преэклампсии;
отсутствии эффекта от проводимого лечения;
острая почечная недостаточность;
гипоксии плода.
Профилактика пиелонефрита во время беременности
Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии
Растительные уросептики
Прегравидарная подготовка
Современные критерии ХБП
повреждение почек в теч 3 мес и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения с/без снижения СКФ
снижение СКФ менее 60 в теч 3 мес и более
необратимое повреждение почек, однократно определяемое с помощью визуализирующих или морфологических методов обследования