12. Послеродовые инфекционные заболевания. Септический шок.

Послеродовые (пуэрперальные) инфекции/заболевания - могут быть следствием инфицирования во время беременности, попадания инфекционного агента в процессе родов или сразу после них (до 42 дня – 6 недели)

• эндометрит

• раневая инфекция

• мастит

• перитонит

• тазовые абсцессы

• тромбофлебит вен таза

• сепсис, СШ

Факторы риска:

• Иммунодефицитные состояния (хронические очаги инфекции в бронхолегочной, мочевыделительной системах, ЛОР органах);

• Генитальные инфекции (дисбиоценоз, бак.вагиноз, кольпиты, цервициты, внутриматочная инфекция);

• Истмико-цервикальная недостаточность;

• Длительный безводный период;

• Преждевременные роды;

• Хориамнионит;

• Оперативное родоразрешение;

• Анемия;

• Низкий соц-экономический статус.

Хориоамнионит

Внутриматочная инфекция.

Признаки хориоамнионита:

- лихорадка матери (>38° C);

- тахикардия плода (>160 ударов в минуту);

- тахикардия матери (>100 ударов в минуту)

- выделения из влагалища с гнилостным запахом;

- повышение тонуса матки (оба последних симптома служат поздними признаками инфекции).

- Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг

 Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению. При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребѐнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение. Антибактериальная тереапия: 2 АБ (ампициллин + гентамицин)

Основными возбудителями являются:

анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, анаэробы.

И так же занос из очагов хронической инфекции.

Классификация:

• раневые инфекции (послеродовые язвы, эндометрит),

• инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит, тазовые абсцессы и др.),

• разлитые инфекции (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)

• генерализованные инфекции (септический шок, сепсис).

Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения - от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода - 42 дня.

Особенность послеродовых инф.заболеваний – преобладание стертых, субклинических форм (клиника заболевания и тяжесть патоморфологических изменений в очаге заболевания не совпадают)

Этапы распространения:

1. 1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит)

2. 2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)

3. 3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)

4. 4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

5. В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит.

Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.

Симптомы послеродовых инфекций

Послеродовая язва:

образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. Клиника: общее состояние не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр. Боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре: язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое. Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.

Послеродовой эндометрит.

Различают классическую, стертую, абортивную формы и метроэндометрит после кесарева сечения. В типичном варианте послеродовой эндометрит манифестирует на 3-5 сутки после родов с повышения температуры до 38-39 °С и озноба. Местно отмечается субинволюция матки, ее болезненность при пальпации, мутные гноевидные выделения из цервикального канала со зловонным запахом.

Абортивная форма послеродовой инфекции развивается на 2-4 сутки, однако претерпевает быстрое обратное развитии в связи с началом терапии.

Для стертого течения послеродового эндометрита типично позднее начало (5-8 сутки), затяжное или волнообразное протекание, менее выраженная симптоматика. Клиническая манифестация эндометрита после родоразрешения путем кесарева сечения приходится на 1-5 сутки; патология протекает с общими и местными проявлениями.

Послеродовой параметрит:

развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий - околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец. Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса. Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.

Диагностика послеродовых инфекций

• Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель).

• Влагалищное исследование (обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей).

• УЗИ органов малого таза;

• В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей.

• При послеродовом эндометрите - гистероскопия;

• при гнойном параметрите - пункция заднего свода влагалища.

• По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.

• Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови:

• Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ.

• Бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки.

• Гистологическое исследование последа.

• Исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.

Лечение послеродовых инфекций

• Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов.

• При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование. При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.

• Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии. В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом.

• При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма.

• С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы.

• В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды.

• На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию.

• В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении;

• тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия - при тромбофлебитах.

Профилактика инфекционных послеродовых заболеваний

• строгое соблюдение санэпидрежима

• профилактика инфекц послерод забол (стратегия риска, а/б профилактика)

наблюдение за состоянием родильниц, адекватное лечение осложнений (а/б терапия)

Эндометрит – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия возникшее после самопроизвольных родов или кесарева сечения в результате развития инфекции.

Этиология.

• Полимикробное заболевание (многообразие возбудителей);

• Ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных микроорганизмов (условно-патогенных микроорганизмы – Гр- бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, протей).

• В 25-60% случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis.

• Увеличилась доля Гр+ кокков, таких как стафилококк группы D (37-52%).

• Нередко причиной данного осложнения являются ассоциации микроорганизмов с микоплазмой, уреаплазмой, хламидиями.

• Восходящий путь инфицирования, источник инфекции - влагалище и шейка матки.

Классификация:

1) По клиническим формам различают:

• классический,

• эндометрит после КС;

• абортивную форму;

• стертую форму (протекает без выраженной клинической симптоматики, начинается на 7-9 сутки).

2) Клинические формы по степени тяжести: 1) легкая; 2) средняя; 3) тяжелая.

Критерии тяжести: лихорадка, выраженность интоксикации, субинволюция матки, патологический характер лохий, изменения гематол, биохим, гемостат показателей

3) Патогенетические варианты послеродового эндометрита:

• истинный эндометрит (поражение только эндометрия);

• эндометрит с некрозом децидуальной ткани;

• эндометрит на фоне задержки плацентарной ткани;

Клиника:

Особенность послеродовых инф.заболеваний – преобладание стертых, субклинических форм (клиника заболевания и тяжесть патоморфологических изменений в очаге заболевания не совпадают)

Причины стертого течения

• превалирование эндогенных усл-патог м/о

• транзиторн иммунодефиц родильнтцы

• использование АБ для профилактики

Классическая форма:

• Недомогание, озноб и тд

• Боли внизу живота

• Подъем температуры (со 2-х суток после родов) 38 и выше

• Тахикардия

• Болезненность матки при пальпации;

• Субинволюция матки;

• Патологический характер лохий (неприятный запах);

• Лейкоцитоз ≥ 12x10⁹, палочкоядерные нейтрофилы ≥10%;

• Определение острофазных белков (С-реактивный белок повышен);

• Бактериологическое исследование аспирата из полости матки (титр ≥10⁴ КОЕ/мл);

• Цитологическое исследование лохий (преобладание нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции);

Абортивная форма:

• начало на 2-4-ые сутки после родов;

• Однократное повышение температуры тела;

• Симптомы, характерные для классической формы после начала лечения быстро исчезают.

Стертая форма:

• Начало на 5-7-ые сутки после родов;

• Отсутствие симптомов интоксикации;

• Незначительные боли внизу живота.

Эндометрит после КС:

• Классическая форма+ вздутие живота и затруднение отхождения газов.

Морфологически

• эндометрит – белесоватый налет на стенке матки вследствие фиброзного воспаления;

• эндометрит с некрозом децидуальной ткани – структурны эндометрия черного цвета, тяжистые, несколько выбухающие над стенкой матки;

• Эндометрит с задержкой плацентарной ткани – бугристая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки.

Диагностика:

• ОАК, б/х анализ крови, коагулограмма, исследование уровня СРБ и/или прокальцитонина в крови, ОАМ;

• Бак. исследование отделяемого из полости матки (аспират из полости матки, лохии – титр ≥10⁴ КОЕ/мл с определением чувствительности к А/б);

• УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза:

• Нарушена инволюция матки;

• Наличие в полости матки патологических включений;

• Состояние рубца на матке.

• Гистероскопия: При выявлении каких-либо клинических и эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии, а также проведение данной процедуры со 2-го дня после родов допускается при наличии квалифицированного врача акушера-гинеколога.

Лечебно-диагностическая лапароскопия:

Показания:

1. Выявление при УЗИ патологических включений (плацентарная ткань)

2. Отсутствие эффекта от комплексной терапии эндометрита (подозрение на деструкцию швов на матке).

Лечение:

• Маршрутизация (изоляция больной);

• Антибактериальная терапия (эмпирическая, воздействие на весь спектр возможных возбудителей заболевания) – ПЦ, ЦС 3 покол, при тяжелой – добавить гентамицин, ФХ, меропенем, имипенем+циластатин, цефоперазон+сульбактам, метронидазол

• Инфузионная терапия (до 2х л/сут.);

• Утеротонические средства (окситоцин 1,0 в/в 2 р/день.);

• Иммунотерапия (иммуноглобулины, виферон, генферон);

• Профилактика тромботических осложнений (НМГ);

• Вакуум-аспирация при наличии лохиометры и подозрении на задержку плаценты, промывное дренирование. Выскабливание стенок матки и удаление децидуальной ткани, плацентарной ткани.

• Тяжелое течение послеродового эндометрита, отсутствие эффекта от комплексной адекватной терапии, появление признаков ПОН (подозрение на сепсис) решение вопроса об оперативном лечении (экстирпация матки).

Антибактериальная терапия:

Последовательное («ступенчатое») введение антибиотиков (вначале парентеральное с последующим переходом на пероральные формы тех же лекарственных средств)

ПЦ (амокс +КК, ампиц + сульб), ЦС 3 покол, при тяжелой – добавить гентамицин, ФХ, меропенем, имипенем+циластатин, цефоперазон+сульбактам, метронидазол

Продолжительность:

Исчезновение клинических признаков заболевания (1 – 2 дня при нормальной температуре)

Смена антибиотиков:

• Клиническая неэффективность (48 – 72 часа терапии)

• Развитие побочных реакций

Временное прекращение грудного вскармливания?

Профилактика.

Выявить беременных в ЖК, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия.

В акушерском стационаре соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять новые технологии родовспоможения:

• ранее прикладывание новорожденного к груди;

• систему изолированного совместного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома;

• ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка).

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами заболевания с прогрессирующим нарушением функций жизненноважных органов и систем, приводящее к развитию полиорганной недостаточности.

акушерский перитонит: источник инфекции - матка

Классификация:

1. По распространённости:

• местный (до 2х анатомических областей)

• распространённый (более 2х анатомических областей)

2. По характеру экссудата:

• серозный

• серозно-фибринозный

• фибринозный

• гнойный

 3. Стадии перитонита:

• I фаза – реактивная стадия. Эта стадия обычно продолжается 24 ч.

• II фаза – токсическая. Длительность стадии составляет 24-72 ч.

• III фаза – терминальная (ПОН). Продолжается данная фаза свыше 7 ч.

Ранний перитонит

• инфицирование брюшной полости во время операции: хориоамнионит, длительный безводный период

• проявления на 1-2-е сутки

• герметичность швов сохранена.

• Выражены симптомы интоксикации (лихорадка, общая слабость, тахипноэ, тахикардия сухость слизистых)

• Парез кишечника, переходящий в «паралитическую» динамическую непроходимость

• В желудке - застойное содержимое

• В брюшной полости – экссудат

• Симптомы раздражения брюшины не выражены.

Перитонит вследствие наруш микроцирк в сосудах кишечника при эндометрите

Парез кишечника появляется к концу 3-4-х суток

(парез кишечника  перерастяжение петель кишечника жидкостью и газами  нарушение двигательной, секреторной, всасывающей функции кишечника  обезвоживание (в просвете кишечника секвестрируются значительные объёмы жидкости, содержащей большое количество белка и электролитов)  перерастяжение кишечника (ишемия стенки кишечника)  нарастание пареза кишечника  метаболические и электролитные нарушения  системный воспалительный ответ  полиорганная недостаточность (сепсис).

Поздний перитонит.

• На 4-9 сутки

• из-за несостоятельности швов на матке (гнойное расплавление)

• До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота не выражено.

• Интоксикация нарастает постепенно, через несколько дней формируется диффузный разлитой перитонит: резко выраженная тахикардия, тахипноэ, гипертермия (до 39-40 °С), выраженный эксикоз, тошнота, могут быть рвота, вздутие живота вследствие задержки газов и отсутствия дефекации (нарастающий парез кишечника), экссудат в брюш полости, симптомы раздражения брюшины.

• Умеренные воспалительные изменения в общем анализе крови

• Результаты ультразвукового исспедования и гистероскопи

• Оперативное лечение экстирпация матки с трубами

• Органосохраняющие операции при отсутствии сепсиса!

Диагностика:

• ОАК: лейкоцитоз/лейокпения, выраженный сдвиг влево, анемия, тромбоцитопения, СОЭ 50-70 мм/час

• Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени: повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина, повышение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина

• ОАМ: протеинурия, лейоцитурия, цилиндрурия, гипостенурия.

• УЗИ ( проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва)

• ЭКГ: ишемия, тахикардия, экстрасистолия

• Рентгенография ОБП: чаши Клойбера

• МРТ

• Бак иссл отделяемого матки

Лечение:

А) Предоперационная подготовка:

1,5-2 часа (антибактериальная и инфузионная терапия).

Б) Хирургическое лечение:

экстирпация матки с трубами, ревизия и санация брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов, удаление экссудата, декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку и через культю влагалища.

В) Послеоперационный период:

• антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия: цефалоспорины III поколения (цефепим 1-2гх2 р/сут в/в); карбапенемы (меорпенем 0,5-1х3 р/сут в/в); фторхинолоны (левофлоксацин 0,5г/сут в/в).

• инфузионная терапия: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы.

• стимуляция и восстановлении функции кишечника, профилактика стресс-язв ЖКТ (ИПП)

• Антикоагулянты: фраксипарин.

• коррекция метабол нарушений

• детоксикация – гемосорбция, плазмаферез, гемодилюция

Сепсис

Сепсис (ССВР+ПОН) — жизнеугрожаемая острая органная дисфункция, возникающая в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию (повреждение собственных тканей и органов)

Критерии:

• подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция

• синдром ССВР в сочетании с признаками органно-системной дисфункции (ПОН) в 2 и более балла > по SOFA

или без таковых при наличии отдаленных пиемических очагов

ССВР - Характеризуется 2 или > из следующих признаков:

– температура тела > 38 °С или < 36 °С

– ЧСС > 90/мин

– ЧД > 20/мин или признаки гипервентиляции (РаСО2 < 32 мм рт. ст.)

– лейкоциты крови > 12 × 109/л или < 4 × 109 /л или незрелых форм > 10%

ПОН – полиорганная недостаточность, 2 и более балла по SOFA (или Q-SOFA), ш Глазго

Шкала Quick SOFA

• ЧД >22;

• изменения ментального статуса (Глазго <15)

• САД < 100 мм рт.ст

Маркеры:

• прокальцитонин – 1-1,4 нг/мл и более

• пресепсин

• СРБ – 79 мг/л и более

• ИЛ-6

• лактат

Септический шок

Септический шок (сепсис + резистентная гипотония) –

• Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, гиперлактатемией (лактат плазмы крови более 2 ммоль/л) и

• артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов для поддержания СрАД более 65 мм рт. ст

Клиника:

• озноб, Т тела 39–40°С с последующим снижением температуры тела до субнормальной или нормальной.

• тахикардия, одышка, в лѐгких выслушиваются влажные хрипы.

• изменение психики больных

• багрово–красный цвет кожных покровов, бледность, цианоз

• геморрагические сыпи

• гипотония

• схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул

• ОПН, гематурия, олигоанурия

• ДВС-синдром: желудочно–кишечные кровотечения, подкожные геморрагии, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеры глаз и метроррагии, кровоизлияния в надпочечники (с-м Уотерхауза-Фридериксона → резкое падение АД).

Стадии:

1) теплый шок – теплые сухие кожные покровы, нормотония

2) холодный шок – холодные влажные кожные покровы (переферическая вазоконстрикция), гипотония

Алгоритм диагностики септического шока:

Лечение сепсиса и септического шока

• Санация очага инфекции (в первые 6-12 часов)

• Инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров (НА, А, вазопрессин) и инотропных (добутамин, левосимендан) препаратов

• Применение а/б препаратов широкого спектра действия (эмпирическая терапия 3-5 д, затем переход на таргетную, общая продолжительность 7-10 д)

• Адъювантная терапия

  • ИВЛ,

  • трансфузионная терапия,

  • почечная заместительная терапия,

  • нутритивная поддержка

  • ИПП – профилактика стресс-язв

  • профилактика тромбоэмболий (гепарин, чулки, перемеж пневмокомпресс)

  • седация, аналгезия, миоплегия.

  • контроль гликемии

Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомии):

Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально!

Начальная терапия сепсиса:

Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны