16. Воспалительные заболевания женских половых органов

Женские половые органы - наружные и внутренние. Воспаляться могут и те, и другие.

Этиология

ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов, в т.ч. и УПМ. Моноинфекции не бывает.

Классификация:

1. По локализации:

   1. нижнего отдела: вульвит, бартолинит, абсцесс бартолиновой железы, вагинит, эндоцервицит.

   2. верхнего отдела: эндометрит, эндомиометрит, сальпингит, оофорит, сальпингоофорит.

2. По этиологии:

1. неспецифические (УПМ)

2. специфические (сифилис, туберкулез, т.д.)

3. По характеру течения процесса:

   1. острое

   2. подострое

   3. хроническое (в стадии обострения или ремиссии)

*Бактериальный вагиноз не воспалительное заболевание, но инфекционное.

Принципы диагностики ВЗОМТ:

Критерии диагностики:

1. минимальные:

   1. болезненность в области придатков

   2. бол-ть при тракциях шейки матки

   3. бол-ть при пальпации нижней части живота

2. дополнительные:

   1. лейкоцитоз, измнение L-формулы, ↑СОЭ и СРБ

   2. t >38º

   3. патологические выделения (бели) из половых путей

   4. подтверждение инфицирования гонококками, трихомонадами, хламидиями

3. определяющие:

   1. биопсия эндометрия с гистологическим подтверждением эндометрита (для хр.теч.)

   2. ТВУЗИ/МРТ

   3. Лапароскопия

ВЗОМТ обычно дифференцируют от: внематочной б-ти, о.аппендицита, наружного генитального эндометриоза, перекрута, ПМС, овуляторных болей, СРК, инфекции мочевыводящих путей.

ВУЛЬВИТ – воспаление наружных половых органов.

Бывает первичный (у девочек) и вторичный.

Клиника: жалобы на боль (в т.ч. диспареуния), зуд, покраснение, жжение и дискомфорт в области наружных половых органов. Могут усиливаться при ходьбе и мочеиспускании. Могут быть обильные выделения (хар-р зависит от возбудителя). Общее недомогание, может повышаться температура тела.

Осмотр: отечность, гиперемия, патологические выделения, склеивание малых половых губ, изъязвления, увеличение паховых л/у.

Диагностика: базируется на клинической картине и микробиологических исследованиях. Обзорный мазок + б/п + ИППП, консультация дерматовенеролога, инфекциониста.

Лечение:

• ограничение двигательной активности в острый период, диета (искл. острую раздражающую пищу, алкоголь).

• По результатам микробиологического исследования – АБТ или противогрибковые препараты системного или местного применения,

• НПВП.

• Для местного лечения Мирамистин, хлоргексидин, марганцовка.

• При выраженном зуде – седативные, местно – 5% анестезиновая мазь.

БАРТОЛИНИТ (+ абсцесс) – воспаление большой железы преддверия влагалища, обусловленное острым инфекционным процессом с формированием абсцесса и вовлечение окружающей клетчатки.

Может быть острым и хроническим. Абсцесс м/б ложным и истинным.

Клиника: Чаще всего поражение одностороннее (двустороннее – гонорея?!). Появляется болезненность при ходьбе, пациентка принимает вынужденную позу. Повышение температуры тела до 38-39ºС, озноб, слабость, недомогание. После вскрытия гнойника состояние улучшается. Хронический бартолинит протекает вяло, с незначительным гнойным отделяемым, боли не выражены, t тела нормальная. В дальнейшем образуется киста бартолиновой железы.

Осмотр: вокруг наружного отверстия выводного протока железы валик красного цвета, при надавливании выделяется гной (бак.посев), железа увеличена в размерах. Наблюдаются отек и гиперемия кожи и слизистой оболочки. Болезненность в области паховых л/у.

Диагностика: на основании клинической картины и микробиологического исследования.

Лечение: проводят в стационаре. В острой стадии при каналикулитах назначить АБТ и локальную гипотермию (пузырь со льдом). Если стало лучше, на 3-4 день УВЧ. При абсцессе/псевдоабсцессе вскрыть гнойник (1,5-2см продольным разрез в нижнем полюсе образования), дренировать (латексный дренаж или марсупиализация – подшить стенки вскрытой полости к краям раны). Обработка местными антисептическими растворами на водной основе.

ВАГИНИТ (кольпит – син.) – воспалительное заболевание влагалища. УП м/о, энтеробактерии, гр+ кокки

*Бактериальный вагиноз - не воспалительное заболевание, а инфекционное.

По клиническому течению м/б острый, подострый, хронический.

По возбудителю – специфический и неспецифический.

Кроме того, существуют классификации, различающие некротический, дифтерийный, сенильный и др.формы вагинита.

Клиника: основные жалобы на патологические выделения (хар-р зависит от возбудителя, мб желтоватые), жжение, зуд, дискомфорт, диспареуния, болевые ощущения, жжение во влагалище. Жжение и усиление боли во время мочеиспускания. Нарушения сна. Признаком хронизации является уменьшение симптоматики при обильных выделенях.

Осмотр: при неспецифическом вагините обильные выделения/налеты, гиперемия слизистой оболочки влагалища, возможна отечность. При специфическом вагините признаки зависят от возбудителя (хламидии, гонококки, т.д.), возможно увеличение паховых л/у.

Диагностика: базируется на данных анамнеза, жалобах, клинике, данных гинекологического осмотра, определении рН влагалища и результатах бактериоскопического и культурального исследования, кольпоскопии (по показаниям), цитологического исследования и количественной ПЦР.

Лечение: должно быть комплексным:

- санация влагалища и вульвы

- применение АБТ местно (клиндамицин, моксифлоксацин) при выраженных признаках воспаления или резистентности к лечению

- лечение сопутствующих заболеваний

- половой покой до конца лечения

- обследование/лечение полового партнера

- соблюдение правил личной гигиены

Этиология вагинита разнообразна, поэтому необходимо в лечении учитывать вид возбудителя и его особенности.

Местно: гигиена наружных половых органов, санация антисептическими растворами (мирамистин, хлоргексидин).

Лечение вагинитов/цервицитов всегда проводится в 2 этапа:

1. Устранение этиологии;

2. Восстановление нормобиоценоза влагалища.

(везде, где рассказываете про местное лечение, упоминайте эти 2 положения: сначала всю заразу убить, потом помочь восстановиться нормальной флоре. Иначе частота рецидивов значительно выше)

ЭНДО-/ЭКЗОЦЕРВИЦИТ

– восп-е слизистой оболочки канала ШМ/восп-е влагалищной порции ШМ.

Также бывает острый и хронический, специфический и неспецифический.

Клиника: обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, диспареунияя, боль внизу живота. Часто малосимптомное течение.

Диагностика: в зеркалах гиперемия, отечность, выделения из канала ШМ, кровоизлияния, налеты, участки изъязвления и слущивания эпителия (в зависимости от возбудителя). В случае длительного течения – наботовы кисты (закупоренные протоки желез). Необходимы:

- бактериологическое/-скопическое исследование отделяемого цервикального канала, заднего свода влагалища с определением антибиотикочувствительности;

- ПЦР на инфекции;

- цитологическое исследование (Пап-тест);

- определение рН влагалища;

- биопсия ШМ с гистологическим исследованием (при резистентности и т.д.);

- расширенная кольпоскопия.

Лечение: д/б комплексным (элиминация + ликвидация предрасполагающих факторов, лечение сопутств. заболеваний, нормальзация биоценоза, иммунотерапия).

При лечении цервицитов используется как местное, так и системное лечение.

Например, в лечении неспецифического цервицита применяется АБТ (амоксиклав 875/125*2р/д + джозамицин 500*3р/д в течение 7-10 дней; препараты имидазольной группы метронидазол, имидазол)

и местное лечение свечи с хлоргексидином, ванночки с мирамистином и т.д.

Лечение вагинитов/цервицитов всегда проводится в 2 этапа:

1. Устранение этиологии;

2. Восстановление нормобиоценоза влагалища.

При подозрении на ВЗОМТ:

• Всем пациенткам должен быть предложен скрининг на ИППП, в том числе на ВИЧ. Положительный результат на гонорею и хламидиоз подтверждает диагноз ВЗОМТ. Тем не менее, отсутствие этих микроорганизмов в цервикальном канале или уретре не позволяет исключить ВЗОМТ.

• Бактериоскопическое исследование. Отсутствие гнойных выделений из цервикального канала или влагалища имеет хорошую отрицательную прогностическую ценность (95%) для диагностики ВЗОМТ, но их присутствие является неспецифическим (низкая положительная прогностическая ценность – 17%).

• Определение СОЭ, СРБ. Повышение СОЭ или СРБ подтверждает диагноз ВЗОМТ, но неспецифично и часто не изменено при легкой и среднетяжелой формах ВЗОМТ.

• Наличие лейкоцитоза подтверждает диагноз ВЗОМТ, но может отсутствовать в легких случаях.

• При тяжелых формах заболевания проводится динамическое определение СОЭ, лейкоцитов.

• Лапароскопия однозначно подтверждает диагноз ВЗОМТ, но часто является неоправданной вследствие высокой стоимости и потенциальных затруднений в выявлении легких форм сальпингоофорита или эндометрита.

• Биопсия эндометрия и УЗИ органов малого таза могут быть полезны для дифференциальной диагностики, однако нет доказательств для рекомендации применения этих методов в рутинной практике.

• УЗИ, КТГ, МРТ органов малого таза могут быть показаны для исключения тубоовариального образования при тяжелых формах заболевания.

• Тест на беременность для исключения внематочной беременности.

ЭНДОМЕТРИТ

– воспаление слизистой оболочки матки.

ЭНДОМИОМЕТРИТ – присоединяется мышечная оболочка матки (инфекция «идет» изнутри).

Есть острый и хронический. Высоки риски острого эндометрита после КС (до 10% родильниц).

Также делится на неспецифический и специфический.

Клиника:

Острый эндометрит после родов, РДВ, вмешательств в полость матки обычно начинается на 3-4 день. Отмечаются повышение температуры тела, ознобы, тахикардия, тянущие боли внизу живота с иррадиацией в крестец, пах. Размеры матки плохо уменьшаются. Выделения из половых путей слизисто-гнойные с неприятных ихорозным, (гнилостный, характеризующийся разложением тканей с образованием дурно пахнущих газов) запахом или сукровичные. Острая стадия длится 8-10 дней.

Диагностика: внешний вид пациентки зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. При гинекологическом осмотре выделения слизисто-гнойные/сукровичные, с неприятным запахом, матка увеличена, пастозна, малоподвижна, болезненна, тракции за ШМ болезненные. ЦК может оставаться приоткрытым или пропускать палец, если эндометрит связан с выкидышем.

Лабораторно лейкоцитоз, сдвиг влево, ↑СОЭ и СРБ; анемия (при послеродовом эндометрите со значительной кровопотерей).

Необходимо микроскопическое/-биологическое исследование отделяемого.

Из инструментальных методов – УЗИ. Метод неспецифичен, но при задержке плодного яйца, частей плаценты поможет поставить DS.

Лечение:

проводим РДВ(диагн выскабл), направляем материал на гистологическое исследование. После РДВ холод на живот.

Начинаем инфузионную терапию, АБТ, по показаниям – переливание эритроцитсодержащих субстанций (важно сделать фенотипирование, если женщина детородного возраста).

Добавляем НПВП для устранения воспаления и снятия температуры (внутрь, в/м).

При необходимости (после прерывания беременности, внутриматочных вмешательств) – окситоцин, седативные препараты.

САЛЬПИНГООФОРИТ

– острое воспалительное заболевание одного/обоих придатков (труба и яичник) матки.

Двусторонний встречается чаще. Пиовар и тубоовариальное образование (абсцесс) – осложнения.

Клиника: боли внизу живота, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, дизурические и диспепсические явления.

Диагностика: живот напряжен, возможен феномен мышечной защиты. Придатки увеличены, пастозны, подвижность ограничена, контуры нечеткие.

Гнойный тубоовар характеризуется нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, неподвижностью и выраженной болезненностью. Пальпация матки крайне затруднена, т.к. все находится в едином конгломерате.

Тракции за МШ болезненны, болезненность в заднем своде влагалища. При разрыве абсцесса задний свод нависает.

Целесообразно провести УЗИ для диф.диагностики сальпингоофорита, который можно интенсивно полечить консеравтивно, от тубоовара, требующего немедленного хирургического вмешательства.

Б/п из цервикального канала только в 10-25% случаев дает информацию о возбудителе, спровоцировавшем сальпингоофорит.

Лечение: стационарно.

При проведенном УЗИ и отсутствии необходимости срочного хирургического вмешательства можно провести интенсивную инфузионную комбинированную АБТ. При отсутствии эффекта от таковой в течение 48 часов – оперируем (лапароскопия).

Показания к госпитализации

• Ситуация, когда не исключено экстренное хирургическое лечение.

• Клинически тяжелая форма заболевания.

• Тубоовариальный абсцесс.

• ВЗОМТ при беременности.

• Недостаточный ответ на оральную терапию.

• Непереносимость оральной терапии.

Внутривенная терапия должна быть продолжена до 24 часов после клинического улучшения, а затем осуществляется переход к пероральной терапии.

Осложнения ВЗОМТ:

- параметрит

- гидросальпинкс/пиосальпинкс

- пиовар

- тубоовариальное образование (абсцесс)

- пельвиоперитонит

- перитонит

ПАРАМЕТРИТ

– восп-е околоматочной клетчатки.

Восп-е всей клетчатки малого таза – пельвиоцеллюлит.

Клиника: стойкое повышение t тела, признаки интоксикации (головная боль, слабость, вялость, адинамия), тупая боль внизу живота, чувство давления на прямую кишку. Возможны тошнота, рвота, парез кишечника (межкишечные абсцессы).

Передний параметрит: боли при мочеиспускании, пиурия, появление инфильтрата и гиперемии кожи над пупартовой связкой.

Задний //-//: констипация, затруднение при дефекации.

Боковой //-//: мочевой синдром, отеки, снижение диуреза.

Верхний боковой //-//: перифлебит наружной подвздошной вены (отек и цианоз кожи бедра, боль); параневрит (псоит – вынужденное положение с приведенной ногой).

Диагностика: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, стойкое повышение СОЭ.

При бимануальном влагалищном исследовании – сглаживание и нависание заднего и боковых сводов влагалища, болезненные тракции за ШМ. Матка полностью не контурируется. Пальпируется инфильтрат только сбоку (задний - в своде).

Лечение: стационарно.

АБТ терапия, инфузионная терапия, холод на низ живота, НПВП.

При абсцедировании – вскрытие через задний свод влагалиша либо со стороны передней брюшной стенки (внебрюшинно) под контролем УЗИ

Общая схема лечения ВЗОМТ

Этапы лечения

1 этап

Соответствует терапии острых, впервые возникших воспалительных заболеваний, как при выраженной клинике, так и при стертой, а также в случаях обострения, связанного с реинфекцией или активацией эндогенной инфекции

1. Местная гипотермия

2. Рациональная антибактериальная (в том числе против гонококков,хламидий, анаэробной микрофлоры) и противовирусная терапия

Показания к началу антибиотикотерапии при ВЗОМТ: Эмпирическое лечение ВЗОМТ у живущих половой жизнью женщин необходимо начинать при наличии у них тазовой боли или болей внизу живота в сочетании с одним и более «минимальным диагностическим критерием» если других причин, кроме ВЗОМТ, выявить не удается

АБ: амоксиклав, азитро/джозамицин, доксициклин, метронидазол, и тд

Амбулаторно	Стационарно
моксифлоксацин амоксиклав (+ азитромицин/ доксициклин) азитромицин/ доксициклин (+ метронидазол/ клиндамицин) офлоксацин/левофлоксацин (+ метронидазол) (+ цефиксим/цефртиаксон при подозр на гонококк)	цефокситин/ цефтриаксон (+ доксициклин), затем доксициклин (+ метронидазол) альтерн: клиндамицин (+ гентамицин), затем клиндамицин/ доксициклин (+метронидазол)

3. Дезинтоксикационная и детоксикационная терапия

4. Восстановление нормального биоценоза влагалища

5. Улучшение метаболических процессов микроциркуляции, десенсибилизация, витаминотерапия, нестероидные противовоспалительные средства

6. Хирургическое лечение

Показания для лечебно-диагностической лапароскопии:	Показания для лапаротомии:
Отсутствие эффекта от консервативной терапии гнойного сальпингита и острого пельвиоперитонита в течение 12-48 Наличие гнойного сальпингита у молодых особенно нерожавших женщин	Пиовар, пиосальпинкс, гнойные ТОВО Отсутствие эффекта от лапароскопического дренирования малого таза в течение 24-36 часов Распространенныи перитонит Угроза перфорации или перфорация гнойного ТОВО в брюшную попость прямую кишку мочевои пузырь Неэффективность комплексной противовоспалительной терапии в течение 24 часов при наличии гнойного ТОВО и острого пельвиоперитонита

Основные принципы хирургического лечения:

• Полное удаление очага деструкции

• Чем старше больная, тем радикальнее операция

• Показаниями для удаления матки являются гнойный эндометрит, абсцессы в малом тазу и брюшной полости, аденомиоз и миома матки

• В репродуктивном возрасте желательно сохранение неизмененного яичника

• Адекватное дренирование брюшной полости

Особенности тактики

• Пациентки, госпитализированные с тяжелой формой ВЗОМТ и/или тубоовариального абсцесса, должны после выписки продолжить антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия принимаемыми внутрь, до завершения 14 дневного курса лечения.

• Рекомендуемая схема лечения при выписке включает амоксициллин/клавуланат (в дозе 875 мг 2 раза в сутки или комбинацию офлоксацина в дозе 400 мг 2 раза в сутки и метронидазола в дозе 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 14 дней, так как эти сочетания активны против довольного широкого спектра микроорганизмов

2 этап

Лечение соответствует терапии подострого воспалительного процесса. Начинается в стационаре, заканчивается амбулаторно. Продолжительность - 14-45 дней.

1. Соблюдение диеты и питьевого режима

2. Антибактериальная терапия, если не проводилась на 1 этапе

3. Коррекция биоценоза кишечника и влагалиша

4. Физиолечение

5. Коррекция нарушений гормональной функции яичников

6. Психотерапия

3 этап

Соответствует терапии хронического воспалитепьного процесса в период ремиссии. Проводится в женской консупьтации и в условиях курорта, терапия направлена на достижение анальгезирующего, фибролитического эффектов, нормализацию гормональной активности яичников и восстановление детородной функции.

1. Физиолечение

2. Гинекологический массаж

3. Грязелечение

4. Бальнеотерапия.

5. Рациональное питание.

6. Коррекция гормональной функции яичников

Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция, передаваемая половым путём, возбудителем которой является Chlamydia trachomati.

Этиология:

Возбудитель урогенитальной хламидийной инфекции - Chlamydia trachomatis.

Серотипы Chlamydia trachomatis

• A, B, Ba, C – возбудители трахомы;

• D-K – урогенитального хламидиоза;

• L1, L2, L3 – венерической лимфогранулемы.

Хламидии существуют в двух формах, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам. Высокоинфекционной, спороподобной, внеклеточной формой является элементарное тельце (ЭТ), а вегетативной, репродуцирующейся, внутриклеточной – ретикулярное тельце (РТ).

Клиника:

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Жалобы на

• слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;

• межменструальные кровянистые выделения;

• болезненность во время половых контактов (диспареуния);

• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

• дискомфорт или боль в нижней части живота.

Объективно:

• гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;

• отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Вестибулит

• незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей,

• гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез,

• болезненность и отечность протоков при пальпации;

• болезненность и отечность в области вульвы

Сальпингоофорит:

• при остром течении воспалительного процесса боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей

Объективно:

1. увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники,

2. укорочение сводов влагалища,

3. слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;

• при хроническом течении заболевания - более вялое проявление симптомов, так что пациентка может пожаловаться на нарушения цикла либо не предъявлять жалоб вообще

1. незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;

Эндометрит:

Жалобы на

• боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера,

• слизисто-гнойные выделения из половых путей;

Объективно:

• при остром течении воспалительного процесса

1. болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции,

2. слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;

• при хроническом течении заболевания (менее выражены субъективные признаки)

  1. нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения;

  2. плотная консистенция и ограниченная подвижность матки

Пельвиоперитонит:

Жалобы на

• резкую боль в животе,

• тошнота,

• рвота,

• слабость,

• нарушение дефекации

Объективно:

• характерный внешний вид – facies hypocratica,

• гектическая температура тела,

• гипотензия,

• олигурия,

• резкая болезненность живота при поверхностной пальпации,

• в нижних отделах определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины.

Хламидийный фарингит

объективные симптомы: гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.

Хламидийный конъюнктивит

объективные симптомы: гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза; скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Хламидийная инфекция аноректальной области

• гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;

• слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки.

Диагностика:

• Физикальное обследование

• Лабороторная диагностика

Забор био материала из определенной области осуществляем с учетом сексуального анамнеза

цель -верификация возбудителя

обнаружение ДНК и/или РНК C. Trachomatis методом ПЦР, ПЦР в реальном времени, NASBA

• Инструментальная диагностика

УЗИ малого таза для выявления воспаления органов малого таза

Лечение:

для лечения хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов пероральное назначение

• -доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней

• -офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней

• - джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 14-21 дней

для лечения хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита пероральное назначение:

• -доксициклин 100 мг 2 раза в сутки течение 7 дней

• - офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней

• - левофлоксацин по 500 мг 1 раза в стуки течение 7 дней

• - джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня.

для лечения беременных назначать пероорально:

• -азитромицин 1,0 г однократно

• - джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней

Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод

Бактериальный вагиноз (БВ) – это невоспалительный дисбиоз влагалищной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобактерий (вплоть до их полного исчезновения) и в увеличении количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов

Этиология

БВ – полимикробное дисбиотическое заболевание, при котором резко уменьшается количество Lactobacillus spp. и увеличивается количество факультативных и облигатных анаэробов и микроаэрофилов (Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Clostridiales spp и т.д.)

Клиника

Субъективные симптомы:

1. гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации;

2. дискомфорт в области наружных половых органов;

3. болезненность во время половых контактов (диспареуния);

4. редко - зуд и/или жжение в области половых органов;

5. редко - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Объективные симптомы:

• гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища.

У пациенток симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют.

Диагностика

1. Данные осмотра,жалобы

2. Лабораторная

осуществлять верификацию диагноза бактериального вагиноза на основании результатов лабораторных исследований микроскопическим методом, направленным на выявление «ключевых» клеток - клетки плоского эпителия, окружённые бактериями (как правило, гарднереллами): микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, с целью:

• определения видового и количественного состава микробиоты влагалища

• микробиологические исследования

• определения ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР (количественное исследование)

• аминный тест (усиление рыбного запаха)

• повышение рН

Лечение:

1. эрадикация м/о

2. восстановление микрофлоры (гинофлор, лактожиналь)

для лечения бактериального вагиноза назначать препараты группы 5-нитроимидазлов для интравагинального применения:

• -клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней

• - метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 дней

• - метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней + клиндамицин 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней

для лечения бактериального вагиноза назначать препараты группы 5-нитроимидазлов внутрь:

• тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней

• тинидазол 1,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней

• клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней

для лечения бактериального вагиноза у беременных:

• - метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности.

• -метронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности.

• - клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней

Антисептики: флуомизин, хлоргексидин

Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с бактериальным вагинозом могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов,  воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов.  Длительное течение бактериального вагиноза является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем, особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу.

Урогенитальный кандидоз – заболевание мочеполового тракта воспалительного характера, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.

Этиология

Candida spp. – условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном (в частности, к слизистой оболочке влагалища).

Клиника

По течению:

1. Острый урогенитальный кандидоз

2. Хронический рецидивирующий урогенитальный кандидоз

3. Носительство (отс симптомы)

Варианты проявлений:

1. вагинит

2. вульвовагинит

3. цервицит

Субъективные симптомы:

• белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные выделения из половых путей, как правило, усиливающиеся перед менструацией;

• зуд, жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области;

• дискомфорт в области наружных половых органов;

• болезненность во время половых контактов (диспареуния);

• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Объективно у женщин:

• гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища;

• белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения, адгезированные на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища;

• трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области;

• при рецидивирующем кандидозном вульвовагините выражены сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

Диагностика

1. Физикальное обследование

2. Лабораторная диагностика (верификация возбудителя)

Верификация диагноза урогенитального кандидоза на основании результатов лабораторных исследований:

• микроскопическим методом (исследование препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму ,нативных препаратов и препаратов с добавлением 10% раствора КОН)

• культуральным методом (с видовой идентификацией возбудителя),

• молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК возбудителя,

Верификация диагноза урогенитального кандидоза должна базироваться на сочетании клинической симптоматики и результатов лабораторного обследования, направленного на выделение возбудителя инфекционного процесса.

Лечение

У женщин для лечения урогенитального кандидоза применять интравагинально один из следующих препаратов:

• -Клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней

• - Клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней

• - Клотримазол крем 1% 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7-14 дней

• - Клотримазол крем 1% 1 раз в сутки перед сном в течение 6 дней

• - Натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней

• - Миконазол  вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней

• - Бутоконазол 2% крем 5 г 1 раз в сутки перед сном однократно!!!

у женщин для лечения урогенитального кандидоза перорально применять один из следующих препаратов:

• - Флуконазол 150 мг однократно

• - Итраконазол  200 мг 1 раз в день в течение 3 дней

Лечение хронического рецидивирующего УГК

рекомендуется проводить в два этапа.

Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания, вторым этапом является поддерживающая терапия.

Первый этап. 14 д

• -При хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе, вызванном чувствительными к азолам Candida, рекомендовано применение местно действующих азольных препаратов курсом до 14 дней или флуконазола: 150 мг перорально трижды с интервалами в 72 часа.

• При выявлении С. non-albicans рекомендовано лечение натамицином: 100 мг интравагинально 1 раз в сутки в течение 6-12 дней

Второй этап. 6 мес

поддерживающая терапия в течение 6 месяцев одним из препаратов:

• Натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в неделю

• Клотримазол вагинальная таблетка 500 мг один раз в неделю

• Флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю

+ Лечение полового партнера (флуконазол)

Для лечения беременных интравагинально назначать:

• натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 дней (разрешен к применению с 1-го триместра беременности)

• Клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности)

• Клотримазол 1% крем 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности)

Осложнения урогенитального кандидоза

воспалительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели или преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита.

У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии.