18. Внематочная беременность. Дифференциальная диагностика

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) - это имплантация и развитие плодного яйца вне полости матки.

Классификация:

Анатомическая классификация:

• Трубная - 98%

  • интерстициальная

  • истмическая

  • ампулярная 80%,

  • фимбриальная

• Яичниковая

  • эпифориальная - на поверхности яичника,

  • интрафолликулярная - в середине фолликула

• Брюшная

  • первичная – имплантация изначально на париетальной брюшине/сальнике/органе

  • вторичная - имплантируется в брюшной полости после изгнания его из маточной трубы

• Шеечная

• В рудиментарном роге матки

• В рубце после кесарева сечения

• Гетеротопическая (сочетание маточной локализации одного плодного яйца и внематочной локализации другого)

По течению:

• Прогрессирующая

• Регрессирующая

• Нарушенная (наружный разрыв плодовместилища (яичник, рог матки), трубный аборт)

По наличию осложнений

• Осложненная

• Неосложненная

Факторы риска ВБ:

• Ранее перенесенные эктопические беременности

• Перенесенные ВЗОМТ, ИПП, хламидиоз

• Предшествующие операции на тазовых органах, на трубах

• Аборт

• Стерилизация

• Внутриматочная контрацепция

• Вспомогательные репродуктивные технологии

• Бесплодие 2 года и более

• Курение (более 20 сигарет в день)

• Возраст матери более 35 лет

• Аномалии оплодотворения – биологическая гиперактивность яйцеклетки

Патогенез

• При нормальной беременности оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом наступает в маточной трубе, откуда зигота поступает в полость матки, где достаточно места для развития плодного яйца.

• При внематочной беременности зигота не достигает полости матки и прививается в трубе, или выталкивается из трубы в обратном направлении и прикрепляется в яичнике или на окружающей брюшине. Поскольку вне матки нет нормальных условий для развития эмбриона, ворсины хориона внедряются в ткань органа и повреждают её, вызывая кровотечение в брюшную полость.

Клиника

Прогрессирующая беременность

• Наличие задержки менструации

• Нагрубание молочных желез, выделение молозива

• Наличие признаков функционирующего желтого тела

• Цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища

• Увеличение матки, однако рост матки отстает от предполагаемого срока беременности

• Наличие тестоватой консистенции образования в области придатков матки

• Боли в животе

• Кровянистые выделения не характерны

Нарушенная беременность

Классическая триада симптомов (чаще всего отсутствует):

1. боль в животе,

2. задержка менструации,

3. кровянистые выделения из влагалища

По типу наружного разрыва плодовместилища – разрыв трубы, яичника, рудиментарного рога (Б)	По типу внутреннего разрыва плодовместилища – трубный аборт (А)	ВБ шеечной локализации
Внезапные боли в животе выраженные Геморрагический шок Внутреннее кровотечение: Симптомы раздражения брюшины Симптом Ландау – при введении влагалищного зеркала – резкая болезненность Симптом Голдена - шейка матки бледная Кровянистые выделения из цервикального канала отсутствуют, они появляются несколько позже, связаны с отслойкой децидуальной оболочки, которая происходит вследствие спада прогестерона При бимануальном исследовании четко пропальпировать матку и придатки не удается из-за резкой болезненности Симптом Промтова - резкая болезненность при смещении шейки матки, при смещении матки кпереди Симптом «крик Дугласа» - болезненность при пальпации заднего свода, задний свод выпячивается Симптом «плавающей матки» - матка «плавает» в крови,четко не контурируется	Внезапные схваткообразные боли внизу живота, через несколько часов боли могут полностью прекратиться (до след приступа) Симптомы раздражения брюшины слабо выражены, Крик Дугласа менее выражен При исследовании матка увеличена, но меньше срока задержки, увеличены и болезненны придатки Мажущие темные кровянистые выделения из влагалища через несколько часов после приступа болей, не поддающихся медикаментозным воздействиям, возникающие на спад прогестерона	Отсутствие или скудные кровянистые выделения Далее обильные кровянистые выделения (профузное кровотеч-е) Далее геморрагический шок Отсутствует болевой синдром во всех случаях

Диагностика ВБ

• Основные жалобы: задержка менструации, боли в животе, кровянистые выделения из половых путей, головокружение, тошнота, рвота, диарея

• Срочное определение группы крови, резус-фактор, общий анализ крови, общий анализ мочи, микроскопическое исследование мазков из влагалища, ЭКГ

• Осмотр и динамическое наблюдение за общим состоянием и показателями гемодинамики

• Осмотр в зеркалах

• Бимануальное исследование

• Определение в сыворотке крови и в моче ХГЧ или его бета субъединицы

• УЗИ:

  • увеличение матки при отсутствии органических изменений миометрия

  • отсутствие маточной беременности

  • выявление в проекции придатков образования с плотным включением (эмбрионом у которого в 8-20% случаев визуализируются сердцебиение или двигательная активность

  • увеличение маточной трубы

  • свободная жидкость в углублениях малого таза при прервавшейся беременности

• Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

  • Показания: нависание заднего свода, «крик Дугласа», резкая болезненность при смещении шейки матки, иррадиация боли в прямую кишку, продолжающиеся мажущие выделения в сочетании с болевым синдромом и характерным анамнезом, своб жидк в брюшн полости

• Аспирационная биопсия эндометрия

• Диагностическая лапароскопия

  • Противопоказания: сердечная и легочная недостаточность, шок, перитонит, кишечная непроходимость, инфекционные заболевания, нарушения свертываемости крови

  • Осложнения лапароскопии: повреждения кишечника, сальника, сосудов, эмфизема брюшной стенки, сальника, средостения

  • Лапароскопическая картина нарушенной ВБ: утолщение маточной трубы, сине-багровый её цвет на фоне — блестящей брюшины и белесоватого яичника. На брюшине мазки темной крови и мелкие сгустки, в углублениях брюшной полости темная кровь

Критерии, на основании которых следует заподозрить внематочную беременность:

• содержание р-ХГЧ в сыворотке крови 1000-2000 МЕ/л;

• при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в матке не визуализируется;

• абдоминальный болевой синдром в сочетании с положительным результатом теста на беременность в моче

Беременность неизвестной локализации – состояние, при котором уровень ХГЧ составляет не менее 1000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке при трансвагинальном УЗИ не визуализируется, пациенткам показаны трансвагинальное УЗИ и контроль сывороточного ХГЧ через 48-72 часа

NВ! При беременности неизвестной локализации должна быть высокая настороженность в отношении внематочной беременности

Лечение

Хирургическое (органосохраняющее, радикальное)

Прогрессирующая трубная беременнность - Лапароскопия - Органосохраняющая операция	Прервавшаяся трубная беременность - Лапароскопия (см показания в предыд столбце) или лапаротомия - Радикальная операция	Внетубарная эктопическая беременность
Сальпинготомия Показания: Стабильная гемодинамика Необходимость сохранения фертильности Отсутствие разрыва стенки плодовместилища Отсутствие спаечного процесса Размер плодного яйца менее 3-4 см Расположение – не интерстициальное	Тубэктомия (сальпингэктомия) Показания: нарушенная трубная беременность В-ХГЧ > 3000-5000 МЕ/л повторная беременность в оперир-й трубе размер плодного яйца более 5 см рубцовые изменения в трубе спайки в брюш полости кровь в брюш полости интерстициальная ВБ	При овариальной б.-аднексэктомия, оварэктомия, резекция яичника При беременности в рудиментарном роге или интерстициальном отделе - клиновидная резекция угла матки с последующей реконструкцией матки; удаление рудиментарного рога; при обширном повреждении матки- экстирпация матки При беременности в рубце на матке - удаление плодовместилища с иссечением рубца и пластикой стенки матки или гистерэктомия При абдоминальной беременности- резекция органа

Дифференциальная диагностика:

Разрыв трубы	Трубный аборт
-апоплексией яичника, -перфорацией полого органа брюшной полости, - разрыва печени и селезенки, -перекрута ножки кисты или опухоли яичника, -острого аппендицита, -острого пельвиоперитонита.	-абортом, -обострением хронического сальпингоофорита, -перекрута ножки опухоли яичника, -апоплексии яичника, -острого аппендицита.

• Апоплексия яичника – связь с физическим напряжением, половым актом, травмой, резкими движениями. Острая боль с одной стороны. Отсутствуют признаки беременности, чаще развивается в середине менструального цикла или второй фазе, нет задержки менструаций, тест на беременность отрицательный. Болезненность в области придатков, выделения светлые.

• Воспалительные заболевания придатков матки – развиваются постепенно, связь с переохлаждением, без обмороков, иррадиация в поясницу и крестец, повышается температура (38-40,5), признаки беременности отсутствуют, выделения гнойные или сукровично-гнойные, отсутствуют признаки кровотечения, матка болезненна, отечные и болезненные придатки с двух сторон, ХГ в крови нет, при пункции через задний свод вместо крови - серозный воспалительный экссудат или гной.

• Острый аппендицит – начинается с болей в эпигастрии, которые смещаются в правую подвздошную область, тошнота, рвота, повышение температуры; признаки беременности, внутрибрюшного кровотечения отсутствуют; симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Образцова и др. Гинекологическое исследование безболезненно, крови нет, матки и придатки не изменены, тест на Б отрицательный.

• Перекрут опухоли яичников – признаков беременности, кровотечения, нарушения цикла нет, тест отрицательный. Опухоль пальпируется как резко болезненное образование плотно-эластической консистенции. На УЗИ имеет четкие контуры.

• Самопроизвольный аборт при маточной беременности – после прерывания нет признаков внутрибрюшного кровотечения, кровь появляется перед болезненностью, более яркая, из скудной переходит в обильную со сгустками и отхождением хориальной ткани, симптомов раздражения брюшины нет. В анамнезе задержка менструации.