3. Акушерская тактика при тяжёлой пэ:

1. Предоперационная подготовка (2-24 часа), родоразрешение – КС

2. <34 нед – (24 ч) решить вопрос о курсе проф-ки РДС (ГКС). ТПЭ – не противопоказание к проф-ке РДС!

3. Пролонгирование берем. (?????):

Рекомендуется родоразрешение при ТПЭ до 34 нед при неэффективности проводимой антигипертенз и противосудородной терапии (нестабильное состояние женщины или ухудшение состояния плода)?

Терапия

• Противосудорожная терапия

  • Магнезиальная терапия – «золотой стандарт» лечения ПЭ во всём мире. Магния сульфат подавляет выделение АцХ и катехоламинов, уменьшает возбудимость и сократимость гладких миоцитов  лёгкое наркотическое, гипотензивное, мочегонное, противосудорожное действие, снижает ВЧД, нейропротектор для плода в сроке до 31 нед 6 дней.

    • вводим только в/в, желательно с использованием помпы

    • нагрузочная (стартовая) доза – 4 гр. сухого в-ва (16 мл 25% р-ра) – в/в медленно через шприц в течение 10-15 мин.

    • поддерживающая доза – 1 гр/час в/в счерез инфузомат.

    • НО! Магний токсичен - следим за его уровнем в плазме. При передозировке - 10% Кальция глюконат 10 мл в/в в течение 10 мин + остальная неотложная помощь + инфузию магнезии прекращаем.

  • При неэффективности магнезии – бензодиазепины и фенитоин.

• Антигипертензивная терапия:

• Нифедипин – 10 мг в табл. внутрь (не рекомендуется сублингвально, осторожно в комбинации с магнезией!)

• Клонидин – 0,075-0,15 внутрь или в/в (возможно использование клофелина).

• При проведении АГ-терапии – избегать быстрого снижения АД – нарушится перфузия ГМ матери, плаценты, плода

• Инфузионная терапия - при ТПЭ – изотонические солевые р-ры (физ. р-р, Стерофундин, р-р Рингера) не более 80 мл/час при сохраненном диурезе (не <50 мл/ч) с учетом жидкости, принятой внутрь

• При сроке беременности <34 нед назначаются ГКС. В сроки беременности 35-36 недель решение о возможном антенатальном назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров-гинекологов. Рекомендованная терапия включает назначение двух доз бетаметазона по 12 мг в/м с интервалом в 24 часа. Может быть применен дексаметазон в том же режиме, что и бетаметазон.

Родоразрешение

КС, в течение 6-24 ч

<34 нед – (24 ч) решить вопрос о курсе проф-ки РДС (ГКС).

4. Акушерская тактика при эклампсии

• Лечение в случае судорожного припадка начинается на месте (разворачивается палата ИТ в родильном блоке, приемном отделении или срочно госпитализируют в ОРиИТ).

• Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку (искл. аспирацию), быстро освобождают дыхательные пути (открыть рот, выдвинуть челюсть, очистить ротовую полость).

• Защитить пациентку от повреждений, но не удерживать её активно.

• Оксигенотерапия. При сохранённом спонтанном дыхании – ротоглоточный воздухвод, ингаляции увлажн. О₂ через носо-лицевую маску. При апноэ – подача 100% О₂ через маску в режиме положительного давления в конце вдоха.

• Если повтор судорог или пациентка остаётся в коме после приступа – миорелаксанты и ИВЛ в режиме нормовентиляци.

• Одновременно с этим – катетер перефер. венуы и противосудорожная терапия: магнезия 4 гр. болюсно – 5 мин. в/в, затем поддерживающая доза 1-2 гр/час при контроле ЧСС, АД. Если судороги продолжаются – в/в еще магнезию 2 гр (8 мл 25% р-ра) – 3-5 мин.

• При отсутствии эффекта от магнезии – диазепам в/в медленно или тиопентал натрия.

• Антигипертензивная терапия (метилдопа, нифедепин).

• Катетеризация мочевого пузыря.

• Непрерывный КТГ - мониторинг плода.

• После стабилизации – родоразрешение КС экстренно! Родоразрешение путём КС + анестезиологическое пособие (при Э – общая, при ПЭ - любой вид)

• Профилактика ТЭ – НМГ (индивидуально, от 7 дней и более).

Ведение послеродового периода при преэклампсии и эклампсии

• Наблюдение в палате интенсивной терапии не менее 24-48 часов

• Мониторинг витальных показателей

• Контроль клинико-лабораторных показателей в течение 24-48 часов

• Обезболивание.

• Утеротоники (окситоцин 10 Ед/сутки)

• Антибиотикопрофилактика (одноразовое введение)

• Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сут

• Магния сульфат 1 г/ч в/в не менее 24-48 часов (при тяжелой преэклампсии и эклампсии).

• Антигипертензивная терапия 5-7 суток (до снижения АД < 140/90 мм рт. ст.): прием антигипертензивных препаратов (метилдопа; нифедипин; урапидил)

• Ограниченный режим инфузионной терапии

• Профилактика ВТЭО (фармакологическая и механическая) - курс НМГ не менее 7 дней, компрессионные чулки, ранняя активизация

• Недопустима продленная ИВЛ в условиях глубокой седации в течение нескольких суток

Контрольный осмотр через 2 нед. (при отсутствии экстренных показаний);

Осложнения ПЭ и Э

• HELLP-синдром

• ПОНРП

• Отёк лёгких (РДС)

• ОПН

• Отёк сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки

• ИМ

• Отёк мозга, ОНМК

• Антенатальная гибель плода

• Гибель матери

Профилактика эклампсии = профилактика ПЭ или её быстрая ликвидация!

Для беременных из группы высокого риска:

• Ацетилсалициловая к-та с 12 до 36 нед по 150 мг/сут

• Препараты кальция – 1г/сут всю беременность (для беременных с низким потреблением кальция – менее 600 мг/сут).

При назначении ацетилсалициловой к-ты необходимо информированное согласия женщины, т.к. в соответствии с аннотацией приём этого препарата противопоказан в первые 3 месяца и после 36 нед. беременности!

Тактика лечения АГ после родов:

1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 150/95 мм рт. ст. Лактация при этом возможна.

2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95 - 179/109 мм рт. ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с поражением органов мишеней и/или с ассоциированными клиническими состояниями, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

HELLP-синдром

- акушерская патология, которая характеризуется наличием гемолиза, повышения уровня ферментов печени, тромбоцитопении.

• Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче.

• Elevated Liver enzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина.

• Low Platelets – Тромбоцитопения

Парциальные его формы:

1. ELLP – синдром – при отсутствии гемолитической анемии

2. HEL – синдром – при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении. Тромбоцитопения – обязательное условие для диагноза HELLP – синдрома.

HELLP-синдром может быть вариантом тяжелой преэклампсии или самостоятельным осложнением течения беременности (без связи с преэклампсии).

Патогенез:

Основные звенья:

• анемия связана с гемолизом

• тромбоцитопения потребления обусловлена хроническим ДВС-синдром

• повышение уровня печеночных ферментов связано с обструкцией кровотока и дистрофическими изменениями в гепатоцитах.

Клиника НЕLLP-синдрома

• возникает чаще на сроке 35 нед

• первоначальные проявления неспецифичны - головная боль, утомление, недомогание, тошнота и рвота, боли в правом подреберье, АГ, протеинурия более 2+, отеки

• затем характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, печёночная недостаточность, судороги и кома.

• в послеродовом периоде часто массивное маточное кровотечение.

Клинико-лабораторные критерии:

Диагноз HELLP синдром правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев:

• Гемолиз

  • Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%)

  • Уровень ЛДГ > 600 МЕ/л

  • Уровень непрямого билирубина > 12 г/л

  • Наличие свободного Hb

  • Ранний и специфический лабораторный признак внутрисосудистого гемолиза является низкое содержание гаптоглобина (менее 1,0 г/л).

• Повышение уровня ферментов печени - АсАТ> 70 ME/л (уровень АсАТ или АлАТ свыше 70 МЕ/л рассматривается, как значительный, а уровень свыше 150 МЕ/л связан с повышенной заболеваемостью для матери)

• Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100х /л)

Осложнения при HELLP-синдроме

• ПОНРП

• ДВС

• ОПН

• Отек головного мозга

• Отек легких

• Подкапсульная гематома печени, разрыв печени

• Внутримозговое кровоизлияние

• Ишемический инсульт.

Тактика при HELLP-синдроме

1. Немедленная госпитализация с акушерский стационар 3 группы.

2. Консультация хирурга для исключения хирургической патологии.

3. Базовая терапия преэклампсии.

4. При развитии олиго-анурии необходима консультация нефролога для решения вопроса о проведении почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

5. Подготовка к родоразрешению включает только обеспечение компонентами крови для безопасности родоразрешения.

6. ГКС? (не предотвращает развитие и прогрессирование HELLP – синдрома, но может повлиять на степень тромбоцитопении и подготовку легких плода)

7. Оперативное родоразрешение в условиях общей анестезии.

8. Профилактика массивной кровопотери путем коррекции гемостаза – переливание свежезамороженной плазмы;

9. Антибактериальная терапия;