1) Первая линия:

• Прогестагены в циклическом или непрерывном режиме

  • Диеногест 2мг/сут

  • Дидрогестерон (40-бОмг/сут)

  • Медроксипрогестерона ацетат 30-100 мг/сут

• НПВС - кратковременно до З месяцев самостоятельно или в сочетании с терапией первой линии

• иммунотерапия

2) Вторая линия:

• аГнРГ + add-back терапия (малые дозы эстрогенов) в течение 3-6 месяцев

  • при распространенных формах эндометриоза и установленном диагнозе или после хирургического лечения

  • бусерелин

• Левоноргестрел-содержащая ВМС («Мирена»)

  • для пациенток, не планирующих беременность, с аномальными маточными кровотечениями

  • оказывает антиэстрогенное, антипролиферативное действие

Физиотерапия

• Импульсные токи низкой частоты — оказывают выраженное обезболивающее и седативное действие

• Элекрофорез лекарственных веществ (йода), с использованием импульсных токов - ионы йода угнетают альтерацию и экссудацию, стимулируют процессы репаративной регенерации

• Магнитные и электромагнитные поля низкой частоты - локальное противовоспалительное действие, улучшает микроциркуляцию

• Бальнеотерапия — общие радоновые и йодобромные ванны, в сочетании с микроклизмами и влагалищными орошениями радоновой водой (при ретроцервикальном эндометриозе), Температура 33-36°С

• Озонотерапия — противовоспалительное, антиоксидантное действие

Показания:

• эндометриоз 1-2 стадии

• адъювантная терапия при синдроме хронической тазовой боли

• профилактика спаечного процесса и возможных воспалительных осложнений в послеоперационном периоде

Противопоказания:

• кистозные формы эндометриоза - эндометриоидные кисты яичника

• все формы эндометриоза, при которых необходимо хирургическое лечение

• 3-4 стадии эндометриоза

24. Нейроэндокринные синдромы

Нейроэндокринные синдромы в гинекологии — заболевания, обусловленные нарушением или врожденным дефектом любого из уровней регуляции функции репродуктивной системы

При нейроэндокринных синдромах обязательно поражается центральный уровень регуляции репродуктивной системы: надгипоталамические структуры, гипоталамус иили гипофиз

Синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром, ПМС)-патологический симптомокомплекс, возникающий за несколько дней до менструации и проявляющийся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными

нарушениями

Симптомы ПМС возникают за 2-14 суток до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни

Факторы риска

• репродуктивный возраст женщин, регулярный овуляторный цикл

• больше у женщин умственного труда, эмоциональные нагрузки

• употребление алкоголя

• проживание в городе (особенно мегаполисе)

• генетический фактор

• вирусные инфекции

• частые смены климата

• дефицит кальция, магния, витамина В6

• злоупотребление соленой, жирной, острой пищей, кофе

• преморбидный фон, отягощенный гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями

Патогенез

• гормональные колебания в течение менструального цикла

• повышенная чувствительность к прогестерону

• дисфункция центральных звеньев регуляции репродуктивной системы (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз)

• нарушение синтеза опиоидных пептидов, у-аминомасляной кислоты, серотонина

• повышение простагландинов - нервозность, депрессии, раздражительность, масталгии, метеоризм, повышение температуры тела и др.

• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: прогестерон может задерживать №а в организме; эстрогены могут повышать секрецию альдостерона

• гиперпролактинемия: усиливает эффект альдостерона и вазопрессина

• нарушение обмена минералкортикоидов: задержка №a и воды

• снижение количества магния, повышение в лютеиновую фазу коэффициента Са2+/Мg2+

• расстройство хронобиологических ритмов

• недостаточносты/дефицит витамина D

Клиника

Клинические формы

• психовегетативная

  • эмоциональная лабильность, нарушения сна, памяти, аппетита, слабость, обонятельные и вкусовые галлюцинации, головные боли и головокружения, болезненность молочных желез, вздутие живота

  • Предменструальное дисфорическое расстройство

• отечная

  • отечность лица, голеней, пальцев рук, передней брюшной стенки

  • зуд кожи, потливость, жажда

  • увеличение массы тела на 4-8 кг

  • прибавка массы тела

  • нарушение функции ЖКТ (запоры, метеоризм, поносы)

  • отрицательный диурез во второй фазе цикла, задержка до 500-700 мл жидкости

  • боли в суставах, головные боли, раздражительность

• цефалгическая

  • головные боли по типу мигреней (дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века),

  • тошнота, рвота

  • головные боли, головокружение

  • сердцебиение, боли в сердце

  • бессонница, раздражительность

  • повышенная чувствительность к запахам

• кризовая

  • симпатоадреналовые кризы (панические атаки)

  • артериальная гипертония, тахикардия

  • ощущение сдавления за грудиной, боли в сердце без изменения на ЭКГ

  • парестезии в конечностях

  • озноб

  • учащение мочеиспускания после окончания приступа

• атипичная

  • Гипертермическая - циклическое повышение температуры тела до 37,2- 38С в лютеиновую фазу цикла и снижение ее с началом менструации; изменения в показателях крови, характерные для воспаления отсутствуют

  • Офтальмоплегическая форма мигрени – циклический «гемипарез» в лютеиновую фазу цикла, одностороннее закрытие глаза

  • Гиперсомническая форма - циклическая сонливость в лютеиновую фазу цикла

  • Циклические аллергические реакции (возможен отек Квинке)

  • Язвенный гингивит и стоматит

  • Циклическая бронхиальная астма

  • Циклическая неукротимая рвота

  • Циклический иридоциклит

Степени тяжести:

• легкой степени - за 2-10 дней до начала менструации появляется не более 5 симптомов; значительно выражены 1 или 2 из них

• тяжелой степени - за 3-14 до менструации начинают беспокоить одновременно от 5 до 12 симптомов, более 2-х из них резко выражены

Стадии

• Компенсированная стадия

Симптомы заболевания с годами не прогрессируют и с наступлением менструации прекращаются

• Субкомпенсированная стадия

Тяжесть ПМС с годами нарастает, симптомы исчезают только с прекращением менструации

• Декомпенсированная стадия

Симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации; промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются

Диагностика

Симптомы временно зависят от менструального цикла, появляются во время последней недели лютеиновой фазы и прекращаются или становятся менее выраженными после начала менструации

Ведение дневника с ежедневным отражением симптомов заболевания в течение 2-3 циклов

Психовегетативная форма консультация невропатолога, психиатра, эндокринолога исследование функции щитовидной железы рентгенография черепа (КТ), МРТ ЭхоэГ, ЭэГ	Отечная форма измерение диуреза и количества выпитой жидкости в течение З-4 дней в обе фазы цикла маммография (УЗИ) в 1-ю фазу менструального цикла при болезненности и нагрубании молочных желез оценка выделительной функции почек: уровень азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови снижение прогестерона в лютеиновой фазе цикла
Цефалгическая форма электроэнцефалография: диффузные изменения электрической активности мозга состояние глазного дна и периферических полей зрения рентгенография черепа, турецкого седла, шейного отдела позвоночника МРТ головного мозга (по показаниям) консультация невропатолога, окулиста определение уровня пролактина, эстрогенов, прогестерона в сыворотке крови в обе фазы цикла	Кризовая форма измерение диуреза и количества выпитой жидкости измерение уровня АД определение уровня пролактина в обе фазы цикла ЭхоЭГ, реоэнцефалография глазное дно, поля зрения МРТ головного мозга консультация терапевта, невропатолога дифференциальная диагностика с феохромоцитомой - определение содержания катехоламинов в крови или моче, УЗИ или МРТ надпочечников

Лечение

Немедикаментозное лечение

• диета: сокращение употребления углеводов с высоким гликемическим индексом, соли, кофеина, алкоголя. Употребление фолатов, овощей, фруктов

• снижение психоэмоциональных нагрузок

• увеличение времени сна, отдыха,

• занятия спортом,

• физиотерапия - гальванизация воротниковой зоны, бальнеотерапия и др

• массаж воротниковой зоны

• психотерапия

Медикаментозное

• Антидепрессанты (СИОЗС): сертралин 50 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг утром, циталопрам 10-20 мг утром

• Анксиолитики при выраженных эмоциональных нарушениях: диазепам 5-15 мгсут, 6-12 месяцев, мебикар 0,3-0,6 мгісут, 6-12 месяцев

• Агонисты дофаминовых рецепторов (при гиперпролактинемии): каберголин 0,125 мг 2 р/неделю; доза может быть увеличена до 2,0

• Микродозированные монофазные КОК (гестаген — дроспиренон - производное спиронолактона (дополнительный антиминералокортикоидный эффект)

• Гестагены: дидрогестерон 20 мг/сут с 14-26 день цикла, 6 месяцев, микронизированный прогестерон 200-300 мг/сут с 14-26 день цикла, 6-12 месяцев, левоноргестрел («Мирена»)

• При цефалгической форме - НПВП за 2-3 дня очередной менструации: диклофенак, ибупрофен, индометацин и др

• При отечной форме - мочегонные - спиронолактон 25-100 мг/сут, З-6 месяцев

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

СПКЯ - полигенное заболевание, обусловленное наследственными факторами и, в значительной степени, факторами внешней среды

Этиология

Наследование СПКЯ носит полигенный характер

• теория генетических полиморфизмов

• эпигенетическая теория (эпигенетические изменения генов Х-хромосомы)

• общая нестабильность генома

Патогенез

• Стресс

• Нарушение синтеза дофамина, эндогенных опиоидных пептидов

• Нарушение цирхорального ритма секреции ГнРГ

• Нарушение выделения гонадотропинов гипофизом (особенноЛГ) Инсулинорезистентность

• Нарушение фолликулогенеза, ановуляторная дисфункция яичников

• Увеличение синтеза андрогенов

Клиника

гиперандрогения

• гирсутизм— избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу

• акне

• андрогенная алопеция

• модифицированная шкала Ферримана-Голлвея

• повышение общего тестостерона, свободного тестостерона, ДЭАС-сульфат, андростендион

овариальная дисфункция

• нарушение овуляции 55-91%

• дефицит прогестерона — бесплодие, гиперплазия

• эндометрия

• гиперпролактинемия

Диагностика

УЗ диагностика: трансвагинальное УЗИ на 5-8 день цикла, много фолликулов 2-10 мм, объем яичника более 10 см3

Метаболические нарушения (8-47%)- комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, фактор риска развития ССЗ. В основе - инсулинорезистентность

• абдоминальный тип ожирения (окружность талии более 88 сM)

• Избыточная масса тела- ИМТ 25,0 до 29,9 кг/м2

• уровень триглицеридов > 1,7 ммолы/л

• уровень холестерина липопротеидов высокой плотности <1,3 ммолы/л

• уровень АД > 130/85 мм рт ст

• уровень глюкозы плазмы натощак > 5,6 ммолыл

Дифференциальный диагноз:

• ВГКН (врожденная гиперплазия коры надпочечников)

• вирилизирующая опухоль

• синдром/болезнь Иценко-Кушинга

• первичная гиперпролактинемия

Лечение

ТМОЖ- терапевтическая модификация образа жизни для профилактики и лечения метаболических нарушений при СПКЯ: физ нагрузки 30 мин/сут, снижение массы тела 10-20%

Метформин

• препарат первой линии женщинам с СД 2, при нарушении толерантности к углеводам, если модификация образа жизни не дает эффекта

• препарат второй линии женщинам с СПКЯ и нарушением цикла, если невозможно применение или есть непереносимость гормональных контрацептивов

Антиандрогенная терапия

• ципротерона ацетат 10 мг— Андрокур 10

• спиронолактон

• кок

Восстановление фертильности

l этап

• снижение массы тела у пациенток с СПКЯ, страдающих избыточной массой тела

• стимуляция овуляции: кломифен цитрат (КЦ), ингибиторы ароматаз (летрозол) - КЦ 50-100-150 мг на 2-5 день менструального цикла в течение 6 циклов

• сочетание стимуляции овуляции с внутриматочной инсеминацией

ll этап

• стимуляция яичников гонадотропинами

• лапароскопическая хирургия: лапароскопический «дриллинг» яичников

lll этап

• BPT

Синдром после тотальной овариоэктомии (посткастрационный синдром).

Синдром хирургической менопаузы (постгистерэктомический синдром).

Патогенез

1. Удаление яичников: ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена – эстрадиола, снижение тестостерона, повышение ФСГ

2. Гистерэктомия - из-за перевязки обеих маточных артерий приток артериальной крови к яичникам уменьшается, развивается ишемия, дегенеративно-дистрофические процессы в яичниках с нарушением их гормональной активности

• остро возникающий дефицит половых гормонов

• увеличение секреции ФСГ ЛГ гипофизом

• нарушение работы органов-мишеней половых гормонов

• развитие атрофических изменений в эстрогензависимых тканях

Долгосрочные последствия:

• повышение риска общей смертности

• ишемическая болезнь сердца, инсульт

• когнитивные нарушения, паркинсонизм, психиатрические проявления

• остеопороз

• сексуальные дисфункции

Клиника

Вегетативно-сосудистые симптомы: приливы жара к голове и верхней части туловища усиление потоотделения приступы сердцебиения в покое головокружение головные боли, онемение конечностей Для оценки степени тяжести симптомов используется менопаузальный индекс Купермана и шкала Грина

Эмоционально-психические нарушения: эмоциональная лабильность раздражительность утомляемость плаксивость депрессия нарушение сна снижение или утрата либидо ослабление памяти

Обменно-эндокринные нарушения Атрофические изменения в мочеполовой системе: сухость во влагалище, зуд, жжение, диспареуния, атрофический вагинит, рецидивирующие цистоуретриты, недержание мочи, учащенное мочеиспускание, никтурия в условиях дефицита эстрогенов возрастает резистентность стенок артериальных сосудов кровотоку, появляется склонность к развитию микроциркуляторных изменений изменение толерантности к глюкозе и развитие инсулинорезистентности повышение уровня фибриногена и снижение фибринолитической активности крови потеря костной массы, риск переломов

Диагностика

• жалобы, анамнез

• гинекологическое исследование

• имт

• АД, анализ крови

• мазок на онкоцитологию

• Узи органов малого таза

• Узи молочных желез или маммография после 40 лет ежегодно

• липидограмма

• глюкоза, ТТГ в крови

• Узи печени и печеночные ферменты

• кровь на тромбофилические мутации

• денситометрия

• колоноскопия

• ФСГ, ЛГ, пролактин

Лечение

• заместительная гормональная терапия (ЗГТ) сразу после операции

• решение о пользе и риске ЗГТ принимается индивидуально с учетом симптомов, противопоказаний

• срок ЗГТ 5-7 лет и более

• препараты натуральных эстрогенов (овариоэктомия+гистерэктомия)

• сочетание эстрогенов с прогестагенами

• при урогенитальных нарушениях — вагинальный эстриол

Климактерический синдром — симптомокомплекс развивающийся у части женщин в период угасания репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма

Развивается у 30-60% женщин после 45-50 лет

Причина

дезадаптация центральных звеньев регуляции репродуктивной системы к резко снижающейся концентрации эстрогенов.

Патогенез

• снижение секреции эстрогенов

• изменение спектра эстрогенов с преобладанием эстриола

• увеличение уровня гонадотропинов

• уровень ЛГ повышается меньше, чем ФСГ

• нерегулярные менструации

• ановуляторные циклы

• преобладает атрезия фолликулов

• изменения в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и дофамина), участвующих в процессе терморегуляции

• повышение тонуса норадренергических и дофаминергических структур центральной нервной системы обусловливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара

Клиника

• ранние симптомы

• отсроченные (через 1-2 года после менопаузы)

• поздние (более 2-5 лет менопаузы)

Ранние симптомы климактерического синдрома

• Вазомоторные:

  • приливы (внезапное ощущение жара в области головы, шеи и верхней части туловища)

  • гипергидроз (повышенная потливость),

  • тахикардия, артериальная гипотензия или гипертензия

  • головокружение, головная боль,

  • симапатико-адреналовые и ваго-инсулярные кризы,

• Эмоционально-вегетативные: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо

Отсроченные симптомы климактерического синдрома

• Урогенитальные расстройства

• Поражение кожи и ее придатков

  • сухость, ломкость ногтей

  • морщины

  • сухость и выпадение волос

Генито-уринарный менопаузальный синдром.

Патогенез:

• нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала

• уменьшение синтеза гликогена клетками эпителия влагалища

• изменение характера влагалищного содержимого

• нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища

• нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении

• развитие симптомов атрофического вагинита, цистоуретральной атрофии, недержания мочи при напряжении и гиперактивного мочевого пузыря

• состояние психосоциального дискомфорта

Клиника

Симптомы атрофического вагинита	Расстройства мочеиспускания
сухость, зуд, жжение во влагалище диспареуния (болезненность при половом контакте) рецидивирующие выделения из влагалища контактные кровянистые выделения опущение передней и задней стенок влагалища	поллакиурия (мочеиспускание более 6-8 раз в сутки) никтурия (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь) цисталгия (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря) НМ при напряжении императивные позывы к мочеиспусканию императивное НМ

Поздние проявления климактерия - обменные нарушения

• метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность)

• неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха

• костно-мышечные: остеопороз, остеоартрит

Формы климактерического синдрома:

• Типичная - характерны субъективные вегетативно-сосудистые симптомы — приливы и гипергидроз

• Осложненная - климактерический синдром, протекающий на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и гепатобиллиарной системы и других экстрагенитальных заболеваний. Более частые и тяжелые приливы

• Атипичная - наряду с приливами наблюдаются симпатико-адреналовые кризы, аллергические заболевания, климактерическая миокардиодистрофия

• Гиперпролактиновая форма - симатико-адреналовые кризы, отсутствие эффекта от применения эстрогенов, улучшение состояния при назначении бромкриптина

Классификация КС по степени тяжести:

1. І ст. (легкий КС): менее 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность женщины не нарушены

2. lІ ст. (средней тяжести КС): 10-20 приливов в сутки в сочетании с головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебиением, снижением работоспособности

3. lІl ст. (тяжелый КС): частота приливов более 20 раз в сутки, значительно нарушаются самочувствие и работоспособность

так же используется Суммарный индекс Купермана:

1. при легкой степени тяжести составляет 12-34 баллов

2. при средней степени-35-58 баллов

3. при тяжелой - превышает 58 баллов

Диагностика

1. Анамнез: семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу,гинекологические и другие операции. соматические заболевания и эндокринопатии

2. Физикальное исследование: антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желез

3. Лабораторные методы исследования

   1. определение уровня ФСГ, ЛГ эстрогенов, пролактина, ТТГ и тестостерона в крови

   2. биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, о. билирубин, холестерин, триглицериды)

   3. липидный спектр крови, индекс атерогенности

   4. коагулограмма

   5. измерение уровня АД, пульса

   6. цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау)

   7. балльная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Купермана

4. Инструментальные методы:

   1. маммография

   2. трансвагинальное УЗИ(для исключения патологии в эндометрии)

   3. остеоденситометрия (остеопороз)

5. Консультация невропатолога, кардиолога, терапевта уролога, эндокринолога

Дифференциальный диагноз:

• заболевания щитовидной железы

• заболевания надпочечников

• опухоли яичников, поджелудочной и молочной желез

• гиперпролактинемия

• опухоль гипофиза

Лечение

Немедикаментозная терапия:

1. стабилизация режима сна-бодрствования;

2. ежедневные физические упражнения;

3. отказ от вредных привычек;

4. коррекция рациона

5. физиолечение; рефлексотерапия;

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

Цель МГТ — частично восполнить сниженную функцию яичников при дефиците половых гормонов используя минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые улучшили бы общее состояние больных, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались бы побочными эффектами

Принципы:

• использование только «натуральных» эстрогенов и их аналогов

• дозы эстрогенов низкие, соответствуют уровню в крови молодых женщин в ранней фазе пролиферации

• сочетание эстрогенов с прогестагенами для защиты эндометрия от гиперпластических процессов при наличии матки

• «Временная» гипотеза: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет

Показания для назначения МГТ:

• ранняя (40-45 лет) и преждевременная (моложе 40 лет) менопауза

• искусственная менопауза (хирургическая, вызванная лучевой терапией)

• наличие климактерических расстройств (приливов жара, потливости, бессонницы, сердцебиения, слабости, раздражительности, нервозности, подавленного настроения);

• атрофические изменения мочеполового тракта (сухость, диспареуния, нарушения мочеиспускания);

• профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска

Противопоказания для МГТ:

• кровотечение из половых путей неясного генеза

• рак молочной железы и эндометрия

• нелеченная гиперплазия эндометрия

• острый гепатит

• острый тромбоз глубоких вен

• острое тромбоэмболическое заболевание

• нелеченные опухоли половых органов и молочных желез

• аллергия к инградиентам МГТ

• кожая порфирия

• стенокардия, инфаркт миокарда, ГБ в анамнезе или

• в настоящее время

Режимы МГТ:

монотерапия эстрогенами	женщинам с удаленной маткой
монотерапия прогестагенами (или андрогенами)	в фазе менопаузального перехода или перименопаузе для регуляции цикла и лечении гиперпластических процессов эндометрия
комбинир. терапия эстрогенов с прогестагенами в циклическом режиме	в фазе менопаузального перехода или перименопаузе
монофазная комбинир. терапия эстрогенов с прогестагенами в непрерывном режиме	в постменопаузе
комбинация эстрогенов с андрогенами

Эстрогены

• Препараты

  • Прогинова (эстрадиола валерат 2,0/1,0 мг)

  • Эстрофем (178 эстрадиол 2,0)

  • Овестин (эстриол 1,0/2,0мг); эстрокад О,5мг

  • Эстримакс 2мг эстрадиола гемигидрата

  • Дивигель (0,5 и 1,0 мг эстрадиола валерата

  • Эстрожель (0,75 и 1,5 мг эстрадиола)

• Режим

  • при удаленной матке - непрерывный режим;

  • при наличии матки - в течение последних 12 дней каждого месяца – гестагены

• Показания для терапии эстрогенами - симптомы дефицита эстрогенов:

  • приливы жара и повышенная потливость

  • атрофический кольпит, уретрит, цистит

  • цисталгия, недержание мочи в постменопаузе

  • дисфория, депрессия

  • «сухой» конъюнктивит

  • профилактика оспеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, деменции

При урогенитальных расстройствах:

• вагинальная монотерапия эстриолом («Овестин»)

• при сочетании урогенитальных расстройств с системными обменными нарушениями (остеопороз, атеросклероз): сочетание местной и системной терапии (двух- или трехфазные препараты)

Прогестагены

• Утрожестан

• «Мирена» - внутриматочная система

Комбинированные препараты:

• «Климонорм» 2,0 мг эстрадиола валерата и 0,15 мг левоноргестрела

• «Анжелик» 1,0 мг эстрадиола гемигидрата и 2,0 мг дроспиренон (анжелик-микро)

• «Фемостон» 178 эстрадиол и дидрогестерон (до 45 лет - «Фемостон» 2/10, 46-50 лет- «фемостон» 1/10)

Фитоэстрогены

- нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобной активностью:

• Изофлавоноиды

• Лигнаны Куместаны

• Другие неидентифицированные фитогормоны и фитоэстрогены в экстракте клопогона кистевидного (Cimicifuga racemosa)

• Препараты:

  • «Феминал» (4О мг изофлавонов, полученных из красного клевера)

  • «Климадинон» (Cimicifuga racemosa)- 20 мг 2 раза/сутки

  • «Эстровэл» (экстракт цимицифуги, сои, дикого ямса.листьев крапивы, индол-З-карбинол, вит. Е, В6, В5, бор, 5-гидрокситриптофан, D,L-фенилаланин)

Гиперпролактинемия — стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови

Синдром гиперпролактинкмии — симптомокомплекс, возинкающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы

Классификация

Первичный синдром гиперпролактинемии

• синдром гиперпролактинемии как самостоятельное заболевание.

  • -идиопатические гипоталамические нарушения

  • -аденомы гипофиза

  • -синдром гиперпролактинкмии на фоне хронической внутричерепной гипертензии и синдрома пустого турецкого седла

• синдром гиперпролактиемии в сочетании с другими гипоталамо- гипофизарными заболеваниями:

  • -акромегалия

  • -болезнь Иценко-Кушинга

  • -гормонально-неактивные новообразования гипоталамо- гипофизарной области

Вторичный синдром гиперпролактинемии - при поражении периферических эндокринных желез

• первичный гипотиреоз

• опухоли, продуцирующие эстрогены

• спкя

• врожденная дисфункция коры надпочечников

• ятрогенные формы, обусловленные приемом лекарственных средств или введением внутриматочных контрацептивов

• нейрогенные нарушения

• печеночная и почечная недостаточность

• внегипофизарные опухоли, продуцирующие пролактин

Патогенез

• нарушение ингибирующего влияния дофамина на синтез и выделение пролактина в аденогипофизе

• в результате постоянной стимуляции секреции пролактина происходит гиперплазия лактотрофов гипофиза, а затем могут сформироваться микро- и макроаденомы гипофиза

Клиника

• нарушение функции репродуктивной системы (менструальной, генеративной, половой)

• патологические выделения из сосков молочных желез

• вазомоторные нарушения (транзиторная АГ, кардиалгия, головокружение)

• обменно-эндокринные нарушения (ожирение, сухость кожи, ломкость ногтей)

• эмоционально-психические нарушения

• сужение полей зрения

• головная боль, масталгия

• гирсутизм, акне

Диагностика

• определение уровня пролактина в сыворотке крови

• при высоких показателях уровня пролактина – МРТ области турецкого седла с контрастом, определение боковых полей зрения

• ТТГ, Т4 свободный

Лечение

• агонисты дофаминовых рецепторов (каберголин 0,25- 0,5 мг в неделю с увеличением дозы до нормализации уровня пролактина; бромкриптин 0,62-1,25 мг в сутки с увеличением дозы)

• хирургическое вмешательство и лучевая терапия — при нечувствительности или непереносимости лечения агонистами дофамина, прогрессии роста опухоли