23. Эндометриоз

Определение

Эндометриоз — патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки

Это хроническое заболевание с тенденцией к прогрессированию и рецидивированию

Эндометриозом во всем мире страдает примерно 10% женщин в основном репродуктивного возраста

Этиология и патогенез

Этиопатогенетические теории развития эндометриоза (все учить не надо, нескольких хватит)

1. Транслокационная (имплантационная) теория — перенос клеток эндометрия из полости матки через маточные трубы в брюшную полость и распространение на различные органы и брюшину. Условия: повышенная способность эндометриоидных клеток к адгезии и имплантации + недостаточность защитных факторов брюшины, которые должны способствовать лизису клеток. Эти условия реализуются при наличии воспалительных процессов, нарушения иммунологического статуса и гормональной регуляции, а также генетической предрасположенности

2. Дизонтогенетическая: развитие эндометриоза из смещенных участков Мюллеровых протоков, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы и, в частности, эндометрий. Теория подтверждает развитие эндометриоза в молодом возрасте и частое его сочетание с аномалиями половых органов и органов мочевой системы

3. Метапластическая: метаплазия эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Возможно превращение в эндометриоподобную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия плевры, эпителия канальцев почек и других тканей под влиянием гормональных нарушений, хронического воспалительного процесса, механической травмы и др. факторов

4. Метастатическая: диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам

5. Транслокационная: транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину и др.) при хирургических операциях — случайный перенос части тканей эндометрия из обычной области на миометрий, брюшину, другие органы во время операции кесарева сечения, миомэктомии

6. Теория эндометриального происхождения - рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки: внутриматочные медицинские манипуляции (аборты диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, ручное обследование ее полости после родов кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют прорастанию эндометрия в стенку матки приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки; при гинекологических операциях элементы эндометрия могут с током крови и лимфы распространиться в другие органы и ткани

7. Дисгормональная:

   1. нарушение функционирования гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системы: не систематические пики ФСГ и ЛГ,

   2. локальная гиперэстрогения; повышение уровня эстрона, который под действием фермента гидроксистероиддегидрогеназы превращается в активный эстроген 17-8-эстрадиол, стимулирующий рост эндометрия; повышение содержания ароматаз в очагах эндометриоза, трансформирующих андрогены в эстрогены

   3. резистентность к прогестерону

8. Иммунологическая: повышение числа макрофагов и нейтрофилов в перитонеальной жидкости, их функциональная несостоятельность, чрезмерная продукция провоспалительных цитокинов (Т№Fа, интерлейкинов-1, 6, 8 и 15), простагландинов, мембранных металлопротеиназ ростовых факторов с развитием воспаления, снижение цитотоксичности нормальных киллеров (NK- клеток) в эндометрии, в крови и перитонеальной жидкости

9. Теория неоангиогенеза: эндометриоидная ткань, как и перитонеальные макрофаги при эндометриозе продуцирует VЕСF (фактор роста эндотелия сосудов), обладающий ангиогенными свойствами за счет стимуляции пролиферации эндотелиальных клеток

10. Генетические факторы, полиморфизм ЭР и ПР генов детоксикации. Риск повышен у родственниц І степени родства. Эпигенетическая теория: развитие эндометриоза связано с процессами метилирования и регуляции активности генов с помощью микро-РНК. Эндометриоз - результат эпигенетических функциональных изменений генов одной клетки родоначальницы эндометриоидных гетеротопий которые наследуются при пролиферации «дочерними клетками». В родоначальной клетке-предшественнице эндометриоза происходит разбалансировка всех звеньев эпигенетической регуляции

11. Нарушение процессов пролиферации и апоптоза: подавление апоптоза

12. Теория стволовых клеток: больше эндометриальных стволовых клеток распространяется в брюшную полость с помощью ретроградной менструации у женщин с эндометриозом

Патогенез:

1. Иммунологические и генетические нарушения

2. Эндометриоидный имплант: андрогены под действием фермента ароматазы метаболизируются в эстрогены (дисгормональные нарушения);

3. Локальное повышение эстрогенов снижает чувствительность прогестероновых рецепторов к прогестерону в очагах эндометриоза и нормальном эндометрии (изменение экспрессии генов в эндометрии, недостаточность лютеиновой фазы)

4. Локальное воспаление, синтез факторов роста, пролиферация клеток, неоангиогенез, развитие воспалительной реакции, спайки

Факторы риска

• острые и хронические воспалительные заболевания половых органов

• аборты в анамнезе

• дисменорея

• короткие менструальные циклы, обильные или длительные менструации

• раннее наступление менархе и позднее наступление менопаузы

• острые или хронические стрессовые, особенно психотравмирующие, ситуации

• неблагоприятные экологические условия

• генетическая предрасположенность

• низкая физическая активность

Классификация

МКБ 10

• Эндометриоз матки, аденомиоз

• Эндометриоз яичников

• Эндометриоз маточных труб

• Эндометриоз тазовой брюшины

• Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища,

• Эндометриоз кишечника

• Эндометриоз кожного рубца,

• Другой эндометриоз

• Эндометриоз неуточненный

По органу

• Генитальный (92-94%)

  • Внутренний - Аденомиоз (тело матки, перешеек интерстициальные отделы труб)

  • Наружный эндометриоз

    • перитонеальный эндометриоз (яичники, маточные трубы, брюшина углублений малого таза

    • экстраперитонеальный эндометриоз (наружные половые органы, влагалище,влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область)

• Экстрагенитальный (6-8%)

Классификация Американского общества фертильности (R-AFS) Основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах: стадии 1-4.

Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоз)	Классификация эндометриоидных кист яичников	Классификация ретроцервикального эндометриоза
стадия І – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки; стадия Іl- патологический процесс переходит на мышечные слои; стадия ІІІ — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до серозного покрова; стадия ІV- вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов	Стадия І - мелкие точечные эндометриомы на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кист Стадия Іl— эндометриоидная киста одного яичника не более 5-6 см с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза. Небольшие спайки в области придатков без вовлечения кишечника Стадия ІІІ - кисты обоих яичников (>5-6 см одного яичника и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии малых размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника Стадия ІV — 2-х сторонние кисты больших размеров (> 6 см) с переходом процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс	Стадия І - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки Стадия ІІ - проростание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист Стадия ІІІ - распространение процесса на крестцово-маточные связки и серозу прямой кишки Стадия ІV - вовлечение в процесс слизистой прямой кишки, переход процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаек в области придатков матки

Формы эндометриоза:

• «малые формы» - эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см в диаметре и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, за исключением бесплодия

• узловая

• кистозная

• инфильтративная

Характеристика очага эндометриоза

• отсутствие соединительнотканной капсулы

• способность к инфильтративному росту в окружающие органы и ткани

• распространение гематогенным и лимфогенным путем

Клиническая картина

• 10% - женщин не предъявляют жалоб

• 90% - различные проявления боли (проявления разнообразны, но значимо выражены – в среднем 6,5 баллов по ВАШ)

• дисменорея,

• диспареуния,

• хроническая тазовая боль

• дисхезия

• дизурия

• боль в пояснице или внизу живота

• циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов)

а так же:

• Бесплодие!

• гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией — боль в кишечнике, запоры или поносы, тенезмы

• циклическое ректальное кровотечение

• гематурия; интерстициальный цистит

• циклическая одышка вследствие катамениального пневмоторакса

• депрессия, тревога, синдром хронической усталости

• наличие мигрени в перименструальный период

Аденомиоз	Эндометриоз яичников
кровянистые выделения до и после менструации большая обильность и продолжительность менструации (обильные циклические маточные кровотечения, ациклические крововтечения) анемия болевой синдром бесплодие	бессимптомный вариант классический: бесплодие, дисменорея, тазовые боли

Причины бесплодия при эндометриозе:

• гиперэстрогения

• локальное воспаление

• токсичность перитонеальной жидкости для сперматозоидов, нарушение их транспорта

• нарушение качества ооцита/эмбриона

• дефект имплантации

• анатомические изменения: рубцы, спайки

Диагностика

1. Жалобы, анамнез

2. Гинекологическое исследование:

• смещение шейки матки

• фиксированная и резко смещенная матка

• объемные образования придатков;

• наличие узлов в маточно-крестцовой области, утолщение напряжение и/или образования в крестцово-маточной связке

• укорочение и напряжение сводов влагалища

• выраженный стеноз шейки матки

• наличие мелкобугристого образования в ректовагинальной области

• болезненность и ректовагинальном исследовании

3. УЗИ органов малого таза (трансвагинальное, можно также трансректальное, трансабдоминальное)

1. аденомиоз (диффузное увеличение размеров матки, ее «шаровидная форма», поперечная исчерченность субэндометриального слоя миометрия, наличие кистозных полостей в миометрии)

2. эндометриоидные кисты яичников (относительно небольшие размеры, расположение сбоку и кзади от матки, средняя и повышенная эхогенность несмещаемой мелкодисперснои взвеси, двойной контур образования)

3. инфильтраты

4. МРТ - при подозрении на инфильтративный эндометриоз

5. лапароскопия - при наличии бесплодия, болевого синдрома и отсутствии эффекта от гормонального лечения. Лапароскопия проводится для верификации диагноза эндометриоза, определения степени распространения, клинических форм, выявления инфильтративного эндометриоза, эндометриом, сочетанных заболеваний

6. гистероскопия - для исключения внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях и при эндометриоз-ассоциированном бесплодии

Лечение

с учетом возраста и репродуктивных планов женщины

Задачи:

• уменьшить болевой синдром

• лечение бесплодия

• максимальная отсрочка рецидива заболевания

• удаление очага эндометриоза

Хирургическое лечение

Показания:

• наличие тазовой боли при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии

• противопоказания для медикаментозной терапии

• тяжелая, инвазивная форма эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря, мочеточника или тазовых нервов

• наличие или подозрение на эндометриому яичника

• бесплодие, боли и образование в малом тазу

Преимущественно с использованием лапароскопического доступа

При поражении смежных органов в хирургическую бригаду включают профильных специалистов (уролог, хирург и др.)

Органосохраняющее хирургическое лечение	Радикальное хирургическое лечение
Виды операций: аблация (иссечение, деструкция) лизис прерывание нервных путей энуклеация кист яичников удаление эндометриоидных поражений соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, аппендикса или уретры)- «shaving» (сбривание), уретролизис	Виды операций: двусторонняя овариэктомия гистерэктомия тубэктомия удаление всех видимых очагов эндометриоза Показания: тяжелые боли, несмотря на проводимую консервативную терапию, при условии, что не нужна беременность в последующем или есть сопутствующие заболевания, при которых показана гистерэктомия (миома матки, сопровождающаяся меноррагией)

Медикаментозное лечение

Без медикаментозной поддержки частота рецидивов до 50% в течение 5 лет