2. Аномалии родовой деятельности.

Подготовка шейки матки к родам (preinduction, cervical ripening) — мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Цель подготовки шейки матки:

предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинических ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.

Уточнение сроков беременности

• 280 дней с даты первого дня последней менструации у женщин с регулярным, нормальным циклом;

• 266 дней от даты овуляции при регулярном цикле;

• УЗ исследование в I триместре (11-14 недель) – более точный метод установления срока родов

При различии между сроком по менструациям и результатами УЗИ в первом триместре более 5 дней предполагаемую дату родов рассчитывать по результатам УЗИ

Оценка зрелости шейки матки

по шкале Бишоп

0 - 2 балла – шейка «незрелая»

3 - 4 балла – шейка недостаточно зрелая

5 - 8 баллов – шейка «зрелая»

Показания к преиндукции

• Со стороны матери:

  • преэклампсия умеренной степени (длительнотекущая, не поддающаяся терапии);

  • соматические и онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения;

  • неготовность родовых путей (незрелость шейки матки) в сроке беременности 40 недель 4-5 дней (для преиндукции);

• Со стороны плода:

  • явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных

  • мертвый плод

Методы подготовки

• Механические:

  • - введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий и гигроскопических дилататоров

  • - пальцевое отслоение плодных оболочек

• Медикаментозные:

  • - Антигестаген – мифепристон

  • - простагландин Е2 – динопростон

Алгоритм преиндрукции незрелой/недостаточно зрелой ШМ

1. мифепристон (200 мг 2 раза с интервалом 24 ч)

2. через 72 ч,

   1. зрелая шейка матки – амниотомия

   2. при недостаточном эффекте – динопростон (1 мг 3 дозы с интервалом 6 ч интравагинально)

   3. при отсутствии эффекта мифепристона/динопростона – КС

Противопоказания к применению мифепристона

• Переношенная беременность

• Артериальная гипертензия, нарушение сердечного ритма

• Бронхиальная астма, ХОБЛ

• Нарушения гемостаза, в т.ч. лечение антикоагулянтами

• Анемия

• Надпочечниковая недостаточность

• Длительная терапия глюкокортикоидами

• Тяжелая преэклампсия

Противопоказания к применению динопростона

• Бронхиальная астма, ХОБЛ

• Глаукома

• Вскрытый плодный пузырь

• 6 и более доношенных беременностей в анамнезе

• Инфекционные заболевания нижних отделов полового тракта

Аномалии родовых сил – это состояния, при которых частота, длительность, ритм и сила схваток и потуг не обеспечивают динамического раскрытия шейки матки и продвижения плода

способствуют:

• затяжному течению родов

• разрывам родовых путей, особенно шейки матки

• патологической кровопотере в последовом и раннем послеродовом периодах

• частому возникновению нарушений биомеханизма родов

• разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки, патология членорасположения плода

• АСДМ сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В свою очередь это вызывает снижение тонуса, изменение двигательной активности, гипоксию и (или) асфиксию плода (новорожденного) и гипоксически-травматическим повреждениям плода и новорожденного

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Патологический прелиминарный период.

• Первичная слабость родовой деятельности.

• Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как её вариант).

• Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов.

• Дискоординированная родовая деятельность.

Этиология

1. Факторы, связанные с патологией репродуктивной системы

•  Поздние и ранние менархе

•  Инфантилизм

•  Аномалии развития половых органов

•  Нарушения менструального цикла

•  Нейроэндокринные нарушения

•  Аборты в анамнезе

•  Операции на матке

•  Миома

•  Воспалительные заболевания женской половой сферы

2. Общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология

3. Акушерские

•  Преждевременное излитие околоплодных вод

•  Диспропорция между размерами головки плода и родового канала

•  Ригидность шейки матки

•  Перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием и крупным плодом

•  Аномалии расположения плаценты

•  Тазовые предлежания плода

•  Преэклампсия

•  Анемия беременных

4. Плодовые факторы

•  Плацентарная недостаточность, ЗРП

•  Внутриутробные инфекции плода

•  Анэнцефалия и другие пороки развития

•  Перезрелый плод

•  Иммунологический конфликт во время беременности

5. Ятрогенные факторы

•  Необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств

•  Неадекватное обезболивание родов

•  Несвоевременное вскрытие плодного пузыря

•  Грубые исследования и манипуляции

Патогенез

• эстрогенная недостаточность, в результате чего к сроку родов не происходит достаточного «созревания» шейки и развертывания нижнего сегмента матки;

• уменьшение образования и низкая плотность специфических α и β- адренорецепторов, которые определяют синхронность процессов сокращения и расслабления матки, релаксацию нижнего сегмента и шейки матки, а также составляющие процесса координации схваток;

• снижение синтеза и нарушением соотношения простагландинов Е2 и F2α, изменением ритмического выброса окситоцина

• искажение действия главной регулирующей системы — вегетативной, которая обеспечивает комплекс механизмов по координации родовой деятельности

• Снижение скорости и взаимодействия биохимических процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки. Под энергетическим обеспечением матки подразумевается интенсивность окислительновосстановительных и метаболических реакций, переводящих энергию биохимических реакций в механическую работу матки.

• Изменением локализации так называемого «водителя» ритма, который из трубного угла может перемещаться к центру, в область тела и даже нижнего сегмента матки. Возбуждение и следующая за ним волна сокращения распространяется не сверху вниз, а одновременно вверх и вниз, что ослабляет силу и эффективность схваток.

• Нарушение кровообращения в матке

• Нарушение кровотока в миометрии, которое сочетается с гипотонической и (или) гипертонической дисфункцией сокращения матки, может привести к столь глубоким метаболическим расстройствам, что может произойти распад первоначально образовавшихся α- и β-адренорецепторов, снижение плотности их расположения.

• Может развиться столь упорная инертность матки, что многократная и длительная корригирующая терапия (родостимуляция) становится абсолютно безуспешной

Патологический прелиминарный период

Клиника

• Преждевременное появление сократительной активности матки при доношенном плоде и отсутствии биологической готовности к родам.

• Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 ч.

• Нарушается психоэмоциональный статус беременной, расстраивается суточный ритм сна и бодрствования, развивается утомление.

Диагностика: жалобы, анамнез, обследование роженицы, КГТ, гистерография

Лечение

1. Коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам b-АМ, антагонистами кальция, М-ХЛ:

   1. инфузии гексопреналина (гинипрала) 10 мкг, тербуталина (бриканила) 0,5 мг. в 0,9% растворе натрия хлорида;

   2. инфузии верапамила 5 мг. в 0,9% растворе натрия хлорида

   3. бускопан 10 мг. в свечах.

2. Регуляция суточного ритма сна и отдыха (медикаментозный сон в ночное время суток или при утомлении беременной):

   1. препараты бензадиазепинового ряда (диазепам 10 мг. 0,5% раствора в/м);

   2. наркотические анальгетики (тримеперидин (промедол) 20–40 мг. 2%раствора в/м);

   3. ненаркотические анальгетики (буторфанол (морадол) 2 мг. 0,2% или трамадол 50–100 мг. в/м);

   4. cпазмолитики (дротаверин 40 мг или бенциклан (галидор)50 мг. в/м).

3. При достижении «зрелости» шейки матки – амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути.

4. При сохраняющемся ППП и «незрелой» шейки матки, ОАГА, крупном плоде, тазовом предлежании плода, экстрагенитальной патологии у первородящих старше 35 лет – кесарево сечение.

Первичная слабость родовой деятельности 

– это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов.

Развивается в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы.

В основе первичной слабости лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях.

Клиника

• Слабые, редкие, непродолжительные, но регулярные схватки с самого начала 1 периода.

• По мере прогрессирования родового акта, сила, продолжительность и частота схваток не нарастают, либо увеличение этих параметров выражено незначительно.

• При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки.

• Отсутствует прогрессирующее раскрытие шейки матки (менее 1 см/час).

• Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо,

• Подлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу в малый таз.

Лечение 

1. амниотомия (при раскрытии 3 см)

2. препараты, усиливающие интенсивность схваток (окситоцин)

3. КС (если нет эффекта 4 часа)

Включает в себя два этапа.

1) Первый этап - устранение явной причины слабости родовой деятельности и создание условий для использования утеротоников. Производят амниотомию.

• При раскрытии маточногозева на 3 см.

• Амниотомия может способствовать выработке ПГ и усилению родовой деятельности, уменьшает время родов на 1-2 ч.

• После амниотомии полость матки уменьшается, и родовая деятельность может нормализоваться в течение ближайших 2 ч. Если этого не происходит, приступают к усилению родовой деятельности другими методами.

2) Второй этап - применение утеротоников. Родоусиление.

Окситоцин –

• только при вскрытом плодном пузыре,

• открытии маточного зева более 3 см.

• 5 ЕД препарата (1 мл) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, вводят 10 кап/мин, через каждые 5 мин скорость увеличивают на 5 капель до 40 капель в минуту.

• или с помощью инфузомата: 5 МЕ в 50 мл натрия хлорида с 1.8 мл/ч, каждые 30 мин увеличивая скорость на 1.8 мл/ч

• увеличивают скорость до достижения достаточной частоты маточных сокращений – 5 в 10 мин, далее дозу не меняют

Простагландин F2a (динапрост)

• стимулирует сократительную активность матки, воздействуя на b-адренорецепторы мышечных клеток.

• применять в латентной фазе родов в момент сглаживания шейки матки и раскрытии ее до 2-3 см.

• Содержимое 1 ампулы простина или энзапроста (5 мг ПГ F2a) разводят в изотоническом растворе натрия хлорида вводят внутривенно со скоростью 10 капель в минуту, увеличивая дозу каждые 15 мин на 8 капель, но не более 40 капель в минуту.

• Если через 3-4 ч введения ПГ F2a происходит сглаживание шейки матки или ее раскрытие до 2-3 см, в дальнейшем приступают к использованию для родоактивации окситоцина.

Осложнения от применения окситоцина

•  Разрыв матки

•  Тетанус матки

•  Упорная слабость родовой деятельности

•  Острая гипоксия плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения

•  Интранатальная гибель плода

•  Отслойка нормально расположенной плаценты

•  Эмболия околоплодными водами (при стимуляции на целом плодном пузыре)

Противопоказания для медикаментозной родостимуляции:

• Клинический и анатомически узкий таз

• Наличие рубца на матке

• Угрожающий разрыв матки

• Тяжелая преэклампсия

• Отслойка нормально расположенной плаценты

• Утомление роженицы

• Недоношенная и переношенная беременность

• ЗРП II или III степени

• Острая или хроническая гипоксия плода

• Неправильное положение плода

• Тазовое предлежание крупного плода

3) Если за 4 часа родостимуляции не достигнут эффект, роды заканчивают операцией КС

Вторичная слабость родовой деятельности 

- ослабление родовой деятельности при исходно ее нормальных показателях. Чаще всего развивается в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Причины вторичной слабости родовой деятельности такие же, как и первичной.

Клиника:

• схватки становятся редкими (3 и менее за 10 мин), короткими, слабыми

• снижение тонуса, активности матки

• замедление раскрытия шейки матки;

• замедление продвижения плода по родовым путям.

Диагностика осуществляется на протяжении 2 ч, когда на партограмме и при влагалищном исследовании отсутствует динамика в развитии родовой деятельности и раскрытии шейки матки.

Возникает в активную фазу родов или в конце 1 периода, что требует диф диагноза с кл узким тазом.

Признаки клинически узкого таза:

• Особенности вставления головки;

• Степень выраженности ее конфигурации

• Отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном раскрытии шейки матки и активной родовой деятельности;

• Наличие признака Вастена;

Неполное раскрытие шейки матки:

• Недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки, ее отек:

• Замедленное продвижение головки;

• Вставные потуги (при раскрытии шейки матки-5 см)

Лечение. 

1. Окситоцин 5 ЕД (1 мл), добавляют по 5 ЕД

2. ПГ-2Fa – динопрост 5 мг

3. Если за 2 ч нет должного эффекта, то комбинируют окситоцин+динопрост

4. При отсутствии эффекта от медикаментозной стимуляции, а также гипоксии плода в течение 1-2 ч, выполняют родоразрешение (КС, при головке в узкой части малого таза - акушерские щипцы, вакуумн-экстрактор КИВИ)

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Для неё характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки.

Клиника

• Чрезвычайно сильные схватки

• Быстрое чередование схваток (более 5 за 10 мин);

• Повышение базального тонуса

• Возбуждённое состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъёмом АД.

• Вегетативные нарушения: тошнота, рвота, потливость, гипертермия.

Осложнения: гипоксия плода, ПОНРП, травмы плода

Диагностика: Оценка характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу

Лечение

1. Внутривенное капельное введение b-адреномиметиков (гексопреналин 10 мкг, тербуталин 0,5 мг или орципреналин 0,5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида), которое имеет ряд преимуществ (быстрое наступление эффекта (через 5–10 мин); возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата; улучшение маточно-плацентарного кровотока.) По мере необходимости до рождения плода.

2. Роженицам, страдающим сердечнососудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, b-адреномиметики противопоказаны. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция (верапамил).

3. Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки.

Дисскоординированная родовая деятельность

- отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, всеми отделами матки.

К дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки) относят

• дискоординацию,

• гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент),

• судорожные схватки (тетания матки)

• циркуляторную дистоцию (контракционное кольцо).

При всех видах дискоординации родовой деятельности происходит нарушение координированных, синхронных сокращений матки по принципу тройного нисходящего градиента. При этом возможно или смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки, или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.

Формы:

1. Распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция тела матки)

2. Отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки)

3. Спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки)

Клиника:

• Резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже внизу живота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха)

• Отсутствие динамики раскрытия шейки матки, несмотря на клинически выраженную родовую деятельность;

• Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз.

• Повышен базальный тонус (с возможным развитием тетануса матки, когда матка полностью не расслабляется и остается в состоянии напряжения)

• несвоевременное излитие околоплодных вод.

Своевременно не диагностированная дискоординированная родовая деятельность может привести к упорной слабости родовой деятельности.

Кроме того, при дискоординированной родовой деятельности нарушается маточно-плацентарный кровоток и развиваются острая гипоксия плода и ишемически-травматическое поражение его ЦНС.

Диагностика

Оценка характера родовой деятельности на основании

• жалоб роженицы,

• общего состояния женщины, которое во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также от вегетативных нарушений,

• наружного и внутреннего акушерского обследования. При влагалищном исследовании можно обнаружить признаки отсутствия динамики родового акта, края маточного зева толстые, отечные.

• Диагноз подтверждают с помощью КТГ, наружной многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повыш базальн тонуса миометрия. Гипоксия плода по КТГ.

Лечение 

Для лечения используют:

1. адекватное обезболивание

   • эпидуральная анестезия (при раскрытии более 3 см)

   • спазмоаналгетики

2. спазмолитики

3. б-адреномиметики

   • Для быстрого снятия гипертонуса матки используют токолиз болюсной формы гексопреналина (25 мг в/в медленно в 20 мл р-ра натрия хлорида).

   • Эффект: полная блокада сократит дея и сниж маточ тонуса до 10-12 мм рт ст, затем 10 мкг гексопреналина в 400 мл р-ра натрия хлорида, 40-60 мин

4. антагонисты кальция

5. при неэффективности - КС

При раскрытии маточного зева более 3 см показана длительная эпидуральная аналгезия.

Противопоказания к эпидуральной анальгезии

1. Абсолютные

• Отказ пациентки

• Сепсис

• Бактериемия

• Инфекция кожи в месте пункции

• Лечение антикоагулянтами или коагулопатия

• Повышенное внутричерепное давление

2. Относительные

• Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров

• Отсутствие контакта с пациенткой

• Лечение аспирином или мини-дозами гепарина

Осложнения регионарной анестезии

•  Аллергические реакции;

•  «Нераспознанные» события во время регионарной блокады;

•  Коллапс сердечно-сосудистой системы (при болюсном введении анестетиков);

•  Затруднения при пункции;

•  Мозаичный неполноценный блок;

•  Постпункционный синдром.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

• Отягощенный акушерско-гинекологическиц анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов)

• Сопутствующая соматическая патология (ССС, эндокринные, бронхолегочные и др.)

• Акушерская патология (гипоксия плода, перенашивание беременности, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, преэклампсия, миома матки)

• Первородящие старше 35 лет

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии

Введение утеротоников при дискоординации родовой деятельности следует считать ошибкой.

Преждевременное излитие околоплодных вод

- нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности (в норме – в конце 1 периода родов) независимо от срока беременности.

ПИОВ и незрелая или недостаточно зрелая шейка матки (1-5 баллов по Bishop)

Критерии включения:

• Срок беременности 37-40 недель

• Отсутствие показаний для экстренного родоразрешения

• Информированное согласие женщины

1. мифепрестон 200 мг (ожидание 6 ч)

   1. регулярная родовая деятельность – спонтанные роды

   2. ухудшение состояния плода – КС

   3. нет эффекта – еще раз мифеперстон 200 мг (ожидание 6 ч)

      1. регулярная родовая деятельность – спонтанные роды

      2. нет эффекта – КС

      3. зрелая шейка матки, но нет РРД - родовозбуждение в/в инфузией окситоцина

2. При безводном промежутке 12 часов – антибактериальная терапия! амоксициллин+клавулановая кислота 1,2 г в/в трижды в сутки

3. Общая продолжительность безводного периода - 24 часа ???

ПИОВ, доношенная беременность и зрелая шейка Критерии включения;

• Светлые околоплодные воды,

• Низкая, средняя группа риска по перинатальной патологии;

• Удовлетворительное состояние плода

1. Выжидательная тактика 6 часов,

2. При отсутствии регулярной родовой деятельности - родовозбуждение в/в инфузией окситоцина

Окрашенные меконием ОВ

1. густо мекониальные околоплодные воды, признаки гипоксии по КТГ, других факторов, осложняющие ситуацию – КС

2. незначительно окрашенные околоплодные воды меконием, удовлетворительные данные КТГ, отсутствие факторов риска – роды через естественные родовые пути под постоянным КГТ