21. Предрак и рак эндометрия

• В структуре онкологической заболеваемости репродуктивной системы женщин РЭ - 2-е место после рака МЖ

• Развитие РЭ - ассоциировано с гиперплазией эндометрия (Гэ)

• ГЭ переходит в рак наиболее часто в перименопаузальный период. Частота малигнизации - от 1% при ГЭ без атипии до 59%- при АГЭ

Классификация патологии эндометрия (Бохман, 1989):

1. Фоновые процессы:

   1. железистая гиперплазия эндометрия - выраженная пролиферация желез и стромы эндометрия с наличием кист (при железисто-кистозной гиперплазии) или их отсутствием (при железистой гиперплазии);

   2. эндометриальные полипы.

2. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия - может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия, характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии.

3. Рак эндометрия.

• Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — это гетерогенная группа патологических процессов: от нормального поликлонального эндометрия, отвечающего на аномальные гормональные воздействия, до пролиферативных моноклональных повреждений, возникающих фокусно и сопровождающихся высоким риском развития аденокарциномы эндометрия.

Это морфологические изменения желез и стромы эндометрия, возникающие вследствие преобладания процессов пролиферации над апоптозом на фоне усиленного неоангиогенеза и нарушенного рецепторного статуса эндометрия.

• ГЭ без атипии - физиологическая реакция организма на гормональный дисбаланс, характеризуется повышенной пролиферативной активностью желёз, расположенных в образце неравномерно беспорядочно, с увеличением соотношения «железы эндометрия / строма эндометрия», но без клеточной атипии

• доброкачественная эндометриальная гиперплазия,

• простая ГЭ без атипии,

• сложная ГЭ без атипии

• атипичная ГЭ (истинный предрак) - независимый от гормонального воздействия локальный рост, присоединение к ГЭ клеточной атипии

• простая атипичная ГЭ,

• сложная атипичная ГЭ,

• эндометриальная интраэпителиальная неоплазия (ЭИН)

Дебют: Наиболее часто ГЭ без атипии встречается в возрасте менопаузального перехода 46-54 года, АГЭ - в возрасте 35 — 40 лет, преимущественно у женщин с нереализованной генеративной функцией, либо в постменопаузе.

Развитие: ГЭ без атипии - чаще всего транзиторный процесс. Она может самостоятельно подвергнуться обратному развитию, т.е. восстановиться в нормальную структуру. АГЭ отличается выраженной тенденцией к трансформации в аденокарциному эндометрия. 

Факторы риска

• Генетическая предрасположенность

• Гиперэстрогенизм (ановуляция, гиполютеинизм, метаболическ синдром, гиперпролактинемия)

Менструальные паттерны, гинекологическая патология:

• ранее менархе до 12, поздняя менопауза после 50

• ановуляция

• спкя

• бесплодие

• нереализованная генеративная функция

• эндометрит (повышение уровня эстрогеновых рецепторов, снижение уровня прогестероновых, увеличение пролиферации, ангиогенеза)

• гиперпластические заболевания матки и МЖ

Ятрогенные паттерны:

• монотерапия эстрогенами

• терапия тамоксифеном (при раке МЖ, агонист ЭР)

Коморбидные расстройства

• ожирение

• сахарный диабет 2 типа (инсулинорезистентность – гиперинсулизм – инсулиноподобный фактор роста – стимуляция пролиферации)

• гипертоническая болезнь

• синдром Линча

В основе этиопатогенеза фоновых и предраковых процессов эндометрия - нейроэндокринная патология женщин (абсолют или относит гиперэстрогенизм)

Клиническая картина – АМК

• В репродуктивном возрасте: кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период, а также до или после менструации

• В пременопаузе: нерегулярные, обильные менструации с последующей длительной кровянистой «мазней» или кровотечениями

• В постменопаузе: скудные кратковременные или длительные кровянистые выделения

Диагностика

• гистологическое исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации;

• цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации;

• ультразвуковое исследование + ЦДК

  • Увеличение толщины М-эха на 5-7 день цикла - более 7-8 мм, во 2-й фазе - более 16 мм, у женщин в постменопаузе - 4 мм.

  • МГТ приводит к утолщению эндометрия на 3-5 мм

  • Имитируют утолщение эндометрия: Структурные аномалии матки, Субмукозная миома матки, Полипы эндометрия, Синехии, Аденомиоз

• гистероскопия;

• биопсия эндометрия (АБЭ/МВА, пайпель-биопсия, выскабливание) + цитол и гистол иссл

• радиоизотопное исследование матки - оценка степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов.

При диагностировании АГЭ необходимы подписи двух патоморфологов! (очень похожа на высокодифференцированную аденокарциному эндометрия)

Тактика

УЗИ, затем:

• Утолщение M-ЭXA + Аномальное маточное кровотечение --- МВА (РДВ) под контролем ГС

• Утолщение М-ЭХА + гетерогенность эндометрия --- МВА (РДВ) под контролем ГС

• Утолщение М-ЭХА + отсутствие клиники --- Пайпель-биопсия эндометрия или аспирационная система Ipas MVA plus амбулаторно

• Утолщение М-ЭХА+ ожирение, ГБ, сахарный диабет --- Пайпель-биопсия эндометрия или аспирационная система Ipas MVA plus амбулаторно

• Утолщение М-ЭХА + постменопауза + нет симптомов --- не показание для биопсии (может быть утолщение от заместит гормон терапии)

• Любое М-ЭХО + постменопауза + кровянистые выделения --- биопсия

Лечение:

Терапия в различные возрастные периоды складывается из

• остановки кровотечения

• профилактики рецидива гиперпластического процесса (восстановление правильного менструального цикла или меностаз)

• коррекция метаболического синдрома (модиф обр жизни, диета, физ нагрузки, статины, лечение АГ, метформист, лечение ожирения), лечение сопутствующей патологии

Лечение ГЭ без атипии включает

• гормональную терапию;

  • прогестагены (для ГЭ с атипией)

  • КОК (для Ж репродуктивного возраса)

  • агонисты ГнРГ

• нормализацию стероидной рецепции эндометрия;

• таргетную терапию, влияющую на молекулярные мишени, опосредующие процессы пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза;

• коррекцию обменно-эндокринных нарушений.

Лечение ГЭ с атипией

• В репродуктивном возрасте возможно проведение гормональной терапии с использованием прогестагенов пролонгированного действия в виде ЛНГ- ВМС и/или агонистов ГнРГ в течение 6 мес. При отсутствии эффекта — хирургическое лечение

• У пациенток в возрасте более 45 лет при АГЭ показано оперативное лечение: гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариоэктомией.

Гормональная терапия

подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекци эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках)